Discussion
Les principaux résultats de cet essai ne soutiennent pas l’hypothèse générale selon laquelle une technique de biopsie musculaire moins invasive provoque également moins de douleur intraprocédurale. Lorsque les valeurs NRS ont été regroupées en catégories légère, modérée et sévère, les deux techniques de biopsie ont produit une perception équivalente de la douleur (figure 2A). Lorsque les valeurs brutes du NRS ont été utilisées pour l’évaluation de la douleur, nous avons constaté que la NB était significativement plus douloureuse que la procédure OB (figure 1A). Néanmoins, l’analyse de Bland-Altman a montré que la majorité des patients ont décrit la différence de perception de la douleur comme étant égale ou inférieure à 2 points NRS (figure 1B), ce qui, d’un point de vue clinique, peut être interprété comme étant inférieur au seuil d’une différence claire.11
Nous avons toutefois constaté que les patients qui ont décrit l’ON comme étant plus douloureux étaient beaucoup plus susceptibles de quantifier la différence de douleur comme étant cliniquement pertinente avec plus de 2 points NRS. En revanche, la plupart des patients qui ont trouvé l’OB plus inconfortable ont décrit la différence de douleur comme étant égale ou inférieure à 2 points NRS (figure 2B). Ainsi, si les patients étaient capables d’identifier une technique de biopsie comme étant plus douloureuse, cette douleur supplémentaire était plus susceptible d’être cliniquement pertinente pendant la NB que pendant l’OB.
Lorsqu’ils planifient une biopsie musculaire, les professionnels de santé sont souvent confrontés à une certaine anxiété de la part du patient concernant la douleur potentielle pendant l’intervention. Le patient est intéressé de savoir quelle technique de biopsie pourrait permettre le moins d’inconfort possible pendant la procédure. De nombreux thérapeutes ont du mal à informer suffisamment le patient sur cette question et supposent généralement que la technique la moins invasive est aussi la moins douloureuse. Les données sur la perception de la douleur pendant les procédures de biopsie musculaire, qu’il s’agisse de l’OB ou de tout autre type de biopsie mini-invasive, sont rares ou anecdotiques. C’est ce qui nous a incités à planifier cet essai, qui est le premier à présenter des données comparatives sur la NB par rapport à l’OB.
Dietrichson et al ont comparé la douleur pendant la biopsie musculaire avec deux techniques mini-invasives différentes : l’aiguille de Liverpool, qui est similaire à la technique de Bergstroem, et la pince à conchotome.10 Ils ont rapporté que le conchotome était subjectivement moins douloureux pour les patients, mais aucune donnée objective sur la douleur n’a été donnée. Magistris et al ont évalué la douleur chez les patients qui ont subi une biopsie musculaire avec un dispositif automatique d’aiguille de microbiopsie à ressort.13 Ils ont signalé que « la douleur liée à la procédure de biopsie, lorsqu’elle est ressentie, est très brève ». Cependant, aucun autre détail n’a été présenté. Hayot et al ont comparé la douleur pendant la biopsie musculaire avec un tel dispositif de microbiopsie automatique par rapport au NB de Bergstroem au cours de la même séance chirurgicale chez 21 patients.11 La microbiopsie automatique a été effectuée en premier, suivie du NB. Ils ont déclaré que la douleur se situait entre 0 et 1 sur le NRS pendant la microbiopsie et entre 4 et 6 pendant l’ON. Aucun autre détail sur les valeurs absolues du NRS ou les valeurs moyennes n’a été présenté. Le seul essai donnant des informations plus détaillées a été publié par Derry et al.14 Cet essai n’a pas comparé l’ON à une autre technique mais a évalué le niveau d’inconfort chez 18 patients pendant l’ON de Bergstroem sur une échelle de 1 à 10 : la valeur moyenne était de 3,9 (±2,9).
La valeur moyenne du NRS de notre essai de 4,5 pour l’ON correspond aux niveaux de douleur pour l’ON de Hayot et al11 (plage de NRS 4-6) et de Derry et al14 (NRS moyen 3,9). Hayot et al ont présenté le seul essai comparant la NB de Bergstroem à une autre technique et ont trouvé une alternative moins douloureuse avec l’aiguille de microbiopsie à ressort. Ils ont décrit une différence entre le NRS pendant la microbiopsie et le NB d’au moins 3 points NRS chez chaque patient. Nous convenons que cela peut être qualifié de cliniquement pertinent, surtout par opposition à nos données, dans lesquelles l’analyse de Bland-Altman a révélé que la majorité de nos patients n’ont décrit soit aucune différence, soit une différence plutôt faible, égale ou inférieure à 2 points NRS, entre l’ON et l’OB (figure 1B). Lorsque l’on interprète nos résultats comme indiquant une équivalence clinique des niveaux de douleur pendant la NB et l’OB, on doit également conclure que notre essai ne soutient pas l’hypothèse générale selon laquelle une technique de biopsie percutanée comme la NB de Bergstroem est automatiquement moins douloureuse que les techniques d’OB.10,11
Nos données suggèrent que l’OB reste une option valide. Il pourrait donc être utile de considérer certains de ses avantages. En particulier, si on la compare à la microbiopsie ou à la NB de Bergstroem, l’OB permet un rendement plus important du tissu musculaire, qui peut même être plus facilement modifié en fonction des besoins diagnostiques individuels.15 Un autre avantage de l’OB est qu’elle nécessite des connaissances moins approfondies en anatomie puisque le tissu musculaire est visualisé. Elle est donc plus intuitive pour les jeunes médecins, qui sont généralement ceux qui effectuent les procédures de biopsie musculaire pendant leur première ou deuxième année d’internat. De plus, l’OB requiert moins de compétences en matière de coordination qu’une NB percutanée. Un autre inconvénient de la NB de Bergstroem est qu’elle nécessite l’aide d’un assistant qui crée une aspiration via la seringue de 50 ml afin que le tissu musculaire soit piégé dans la lumière de l’aiguille. La coordination de cette étape importante pendant le NB demande un certain entraînement. Une telle assistance par une deuxième personne n’est pas nécessaire pendant la biopsie musculaire ouverte.
Cependant, un avantage majeur de la technique de l’aiguille reste incontestable : elle laisse une cicatrice nettement plus petite. Ceci est particulièrement important lorsque les biopsies musculaires sont réalisées sur des parties du corps qui ne sont pas toujours couvertes par des vêtements, comme la partie inférieure du bras ou de la jambe. On peut supposer que de nombreux patients accepteraient de souffrir davantage pendant la procédure de biopsie si la cicatrice était plus petite. En outre, l’OB comporte un risque plus élevé d’hernie musculaire, de formation d’hématome ou de déhiscence de la plaie que la NB.16
Donc, si l’aiguille de Bergstroem et la technique ouverte sont toutes deux également disponibles dans un centre donné, nous pensons que le patient devrait avoir la possibilité de choisir. Lorsqu’il est informé du degré d’invasivité (par exemple, cicatrice plus grande ou plus petite) et des niveaux de douleur peropératoire des deux procédures, le patient sera très probablement capable de décider entre les deux options. Néanmoins, à notre avis, les résultats de notre essai soulignent qu’il est important de ne pas insinuer que le Bergstroem NB est une alternative moins douloureuse que l’OB.
Un point fort de notre étude est qu’elle est la première à comparer directement la douleur pendant l’approche ouverte et l’approche à l’aiguille Bergstroem chez les mêmes patients. Chaque patient a subi les deux procédures. Ceci est important, car si chaque procédure avait été effectuée dans des groupes séparés, on aurait pu argumenter que les différences individuelles dans la perception de la douleur auraient pu servir de biais. De plus, l’essai a montré des résultats identiques dans les deux centres participants, ce qui réduit l’influence possible du chirurgien sur la perception de la douleur.
Néanmoins, certaines limites de cet essai doivent également être discutées. Tout d’abord, notre cohorte de patients comprenait exclusivement des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique. On pourrait argumenter que la perception de la douleur dans ce groupe spécifique de patients présentant divers degrés de dégénérescence du système nerveux central pourrait être différente de celle des patients atteints d’autres maladies, par exemple les myopathies. De plus, comme l’âge moyen était de 63 ans, on peut penser que nos résultats ne sont pertinents que pour les patients de cette tranche d’âge. En outre, comme Hayot et al, nous n’avons pas randomisé la séquence des types de biopsies : tous les patients ont d’abord subi une NB suivie d’une OB.11 La raison en est que le protocole d’étude réel de l’essai sous-jacent à notre étude d’évaluation de la douleur exigeait cette séquence exacte de biopsies car il voulait exclure toute influence négative sur la lecture histologique causée par la réalisation initiale de l’OB plus traumatisante. De plus, comme nous avons inclus exclusivement des biopsies de muscles deltoïdes, nos résultats peuvent être limités à ce groupe musculaire et ne pas être généralisés à d’autres groupes musculaires. Une autre limite est que la distance de 3 cm entre les deux sites de biopsie peut être trop petite pour permettre une quantification séparée de la douleur entre les deux sites. Néanmoins, la distance de 3 cm faisait partie du protocole d’étude sous-jacent et ne pouvait pas être modifiée pour cette étude sur la douleur.