DISCUSSION
Le VEB fait partie de la famille des herpès virus et infecte jusqu’à 90% de la population . L’infection initiale est souvent subclinique chez les enfants, mais elle entraîne généralement une mononucléose infectieuse symptomatique chez les adultes qui n’ont pas été exposés pendant l’enfance. La transmission se fait par contact personnel étroit chez les jeunes enfants et par contact oral intime chez les adultes. La transmission par transfusion sanguine et à partir d’un organe transplanté chez un receveur précédemment séronégatif a été documentée. La présentation la plus courante de la mononucléose infectieuse est la fièvre, le mal de gorge et les adénopathies. Une hépatosplénomégalie peut être observée chez plus de 10 % des patients. Les manifestations plus rares de la mononucléose infectieuse comprennent l’anémie hémolytique, la thrombocytopénie, l’anémie aplastique, la myocardite et les complications neurologiques .
L’atteinte hépatique de la mononucléose infectieuse varie en gravité et sa fréquence varie avec l’âge, qui est estimée à 10% chez les jeunes adultes et à 30% chez les personnes âgées . Les infections à EBV sont souvent associées à une hépatite hépatocellulaire légère et peuvent passer inaperçues et se résoudre spontanément.
L’élévation des aminotransférases est généralement inférieure à cinq fois les niveaux normaux, et la bilirubine peut être élevée jusqu’à 5%, ce qui peut être dû à une cholestase intrahépatique ou à une anémie hémolytique . Dans nos cas, les deux patients adultes immunocompétents présentaient une hépatite légère avec une élévation modérée des aminotransférases. Dans le second cas, le patient présentait initialement un aspect ictérique, contrairement au premier patient, et on a découvert par la suite qu’il était infecté de façon concomitante par la mononucléose infectieuse et l’hépatite A. La période d’incubation de l’hépatite A est de 15 à 45 jours, et de 30 à 50 jours pour l’infection par l’EBV. Bien que leurs voies de transmission soient différentes, l’hépatite A se propage par la voie fécale-orale et la mononucléose infectieuse par les sécrétions nasopharyngées, leurs périodes d’incubation peuvent se chevaucher et ces virus peuvent être acquis presque en même temps.
Seuls quelques cas d’hépatite cholestatique par infection à EBV ont été rapportés . Le mécanisme de la composante obstructive n’est pas bien connu, mais on suppose qu’il est lié à un léger gonflement du canal biliaire plutôt qu’à une infection des cellules épithéliales du canal biliaire . Les infections à EBV sont rarement associées à une insuffisance hépatique aiguë fulminante. Elle est caractérisée par l’infiltration lymphocytaire des organes, l’hémophagocytose et la pancytopénie . Elle peut se produire, en particulier, dans les états immunodéficients tels que la maladie lymphoproliférative liée au chromosome X, la co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine et la déficience en complément .
Les résultats histologiques de l’hépatite de la mononucléose infectieuse comprennent un gonflement minimal et une vacuolisation des hépatocytes, ainsi qu’une infiltration par des lymphocytes et des monocytes dans la zone périportale . L’invasion sinusoïdale par des monocytes selon un modèle « Indian Bead », des zones de nécrose focale dispersée et la prolifération des cellules de Kupffer ont également été observées. Une évaluation de l’hépatite de la mononucléose infectieuse a démontré que le virus n’a pas infecté les hépatocytes, l’épithélium biliaire ou l’endothélium vasculaire mais, plutôt, l’infiltration des cellules T CD8 a conduit à des dommages hépatiques indirects .
La pathogenèse de l’hépatite de la mononucléose infectieuse n’est pas bien comprise. Traditionnellement, on pense que les virus hépatotropes ne sont pas directement cytotoxiques mais, au contraire, que les réponses immunitaires aux antigènes viraux sur les hépatocytes entraînent la mort des hépatocytes. Les lymphocytes T positifs CD3 représentent la principale population lymphocytaire dans l’hépatite EBV, qui sont principalement des lymphocytes T positifs CD8 cytotoxiques . Un modèle animal récent a montré que les cellules T CD8+ activées étaient piégées dans le foie de manière sélective, principalement par la molécule d’adhésion intracellulaire 1 (ICAM-1), qui est exprimée de manière constitutive sur les cellules endothéliales sinusoïdales et les cellules de Kupffer. Dans les hépatites dues à la mononucléose infectieuse, les cellules T CD8+ infectées par l’EBV, vraisemblablement des cellules T activées, peuvent s’accumuler dans le foie. Une série d’expériences a montré que certains produits solubles de la réponse immunitaire, notamment l’interféron γ, le facteur de nécrose tumorale α et le ligand Fas, induisaient une hépatite . Ces produits, qui sont produits soit par les cellules T CD8 + infectées par l’EBV, soit par les lymphocytes T cytotoxiques infiltrants, peuvent donc induire des lésions hépatocytaires .
Le diagnostic de l’infection par l’EBV est posé par des symptômes cliniques appropriés, des résultats de laboratoire et des tests positifs des anticorps IgM de l’EBV et des anticorps hétérophiles . La sérologie spécifique à l’EBV est un outil de diagnostic de confirmation, mais elle peut être négative au départ chez les patients qui ne sont malades que depuis quelques jours au moment de leur première visite. Cependant, dans un délai de 1 à 2 semaines, les anticorps contre les antigènes spécifiques de l’EBV apparaissent aux titres attendus. La sérologie des IgM anti-VCA persiste généralement pendant environ 1 à 2 mois. Le test sérologique original pour la mononucléose infectieuse, le test de Paul-Bunnell pour la détection d’anticorps hétérophiles par agglutination de globules rouges de mouton ou de cheval, est maintenant disponible sous forme d’agglutination au latex ou de dosage immunologique en phase solide. Le test est spécifique, mais insensible pendant les premières semaines de la maladie. Le taux de faux négatifs peut atteindre 25 % au cours de la première semaine, 5 à 10 % au cours de la deuxième semaine et 5 % au cours de la troisième semaine. La primo-infection aiguë à EBV est associée à des anticorps VCA-IgM, VCA-IgG et à l’absence d’anticorps EBNA. L’infection récente, survenue entre 3 et 12 mois, s’accompagne d’anticorps VCA-IgG et EBNA positifs, d’anticorps VCA-IgM négatifs et d’anticorps EA généralement positifs. L’hépatite due à la mononucléose infectieuse doit être différenciée des autres hépatites virales A, B, C, du VIH, du CMV, du virus varicelle-zona et du virus de l’herpès simplex. Dans les deux cas présents, les patients étaient en phase aiguë d’infection par l’EBV et le diagnostic était basé sur des symptômes typiques, y compris une lymphocytose atypique, des enzymes hépatiques élevées, un marqueur sérologique d’IgM anti-EBV positif et, par la suite, d’IgG avec une infiltration de cellules mononucléaires du tractus portal et des sinusoïdes dans la biopsie du foie.
Le traitement de l’hépatite de la mononucléose infectieuse est habituellement de soutien car il est généralement autolimité. Les stéroïdes et les médicaments antiviraux ont été utilisés pour traiter les cas d’hépatite mononucléosique infectieuse sévère. L’acyclovir ne s’est pas révélé efficace pour le traitement de l’hépatite EBV grave. Il existe un rapport de cas où le ganciclovir a été utilisé avec succès chez deux patients immunocompétents atteints d’une hépatite grave due à la mononucléose infectieuse. Cependant, aucune étude randomisée n’a été réalisée pour tous ces traitements de l’hépatite de la mononucléose infectieuse. Dans nos cas, les deux patients se sont rapidement rétablis avec seulement un traitement conservateur.
Le VEB est un agent causal rare de l’hépatite aiguë, au cours de la mononucléose infectieuse. Habituellement, elle est légère, non détectée cliniquement et se résout spontanément. La jaunisse est très rare ; l’hépatite cholestatique due à une infection par l’EBV est rarement signalée. Nous devons envisager l’hépatite de la mononucléose infectieuse pour différencier les patients présentant une anomalie hépatique, de la fièvre, une pharyngite et une lymphadénopathie.