Discussion
La diverticulose est extrêmement fréquente aux États-Unis et en Europe. On estime que la moitié de la population âgée de plus de 50 ans présente des diverticules coliques. La véritable prévalence
de la diverticulose colique est difficile à établir, mais il semble qu’environ 8,5% des personnes dans les pays occidentaux en soient atteintes . Le côlon sigmoïde est le site le plus fréquent de diverticulose. Les diverticules du côté droit apparaissent plus souvent chez les jeunes patients que les diverticules du côté gauche, et sont plus fréquents chez les personnes d’origine asiatique que dans les autres populations. La majorité des diverticules coliques sont des faux diverticules dans lesquels la muqueuse et la musculeuse se sont enfoncées dans la paroi colique. On pense que le diverticule solitaire du cæcum est une lésion congénitale apparaissant comme une projection saculaire au cours de la sixième semaine du développement embryonnaire.
La plupart des patients présentant des diverticules du côté droit sont asymétriques. Cependant, la diverticulite se produit occasionnellement. Comme les patients sont jeunes et présentent une douleur dans le quadrant inférieur droit, on pense souvent qu’ils souffrent d’une appendicite aiguë, et le diagnostic de diverticulite du côté droit est ensuite posé en salle d’opération. Il est difficile de différencier la diverticulite cæcale de l’appendicite aiguë. Plus de 70 % des patients atteints de diverticulite cæcale ont été opérés avec un diagnostic préopératoire d’appendicite aiguë. Le diagnostic préopératoire correct n’a été posé que chez 5,3 % des 318 patients, selon le rapport de Wagner et Zollinger . Un certain nombre de revues rapportent que l’incidence d’un diagnostic peropératoire correct oscille entre 65 et 85% . Dans tous nos cas sauf un, le diagnostic préopératoire était une appendicite aiguë.
L’échographie et la tomographie par ordinateur (CT) ont toutes deux été évaluées dans le diagnostic de la diverticulite droite. Chou et al ont examiné 934 patients présentant des douleurs abdominales droites cliniquement indéterminées qui ont subi une échographie abdominale. Ils ont rapporté que l’échographie a démontré une sensibilité de 91,3%, une spécificité de 99,8% et une précision globale de 99,5% dans le diagnostic de la diverticulite cæcale. La tomodensitométrie a une sensibilité et une spécificité de 98 % dans le diagnostic de l’appendicite aiguë et est très rentable ; certains auteurs suggèrent donc son utilisation systématique en cas de douleur abdominale dans le quadrant inférieur droit, ce qui réduirait probablement les interventions chirurgicales et les séjours à l’hôpital. La reconnaissance de résultats d’imagerie spécifiques permet au radiologue de poser le bon diagnostic et aide à établir le traitement chirurgical ou médical approprié, évitant ainsi une exploration ou une chirurgie inutile pour certaines de ces conditions non chirurgicales imitant l’appendicite aiguë. Si l’examen préopératoire suggère une diverticulite du cæcum, l’outil de diagnostic le plus important est le scanner. Les résultats du CT étaient similaires à ceux de la diverticulite du côté gauche, y compris l’inflammation focale pericolonique, les diverticules, l’épaississement de la paroi colique, l’épaississement du fascia adjacent et l’effet de masse extraluminale.
Chez les patients avec un diagnostic préopératoire de diverticulite cæcale sans signes de péritonite, le traitement médical avec des antibiotiques peut être suffisant . Dans nos cas, presque tous nos patients n’avaient pas d’antécédents d’appendicectomie, donc l’appendicite était la principale suspicion clinique dans ces cas, ce qui a conduit à l’exploration opératoire de l’abdomen. Le diagnostic peropératoire est difficile lors de l’exploration initiale. En outre, lorsque le diagnostic est posé en peropératoire, la prise en charge chirurgicale de la maladie est controversée. Un traitement conservateur par antibiotiques a été suggéré pour la diverticulite cæcale diagnostiquée en per-opératoire, mais la plupart des chirurgiens recommandent la résection. En présence d’une masse inflammatoire, la diverticulectomie est généralement impossible, et une colectomie est nécessaire. Une revue de la littérature portant sur 279 cas de diverticulite cæcale traitée chirurgicalement n’a révélé aucune mortalité après une résection iléocale, mais un taux de mortalité de 1,8 % après une hémicolectomie droite . Fang et al. recommandent une résection large, car 29% des patients n’ayant subi qu’une appendicectomie dans leur étude ont eu des épisodes récurrents de diverticulite droite, et 12,5% d’entre eux ont dû subir une hémicolectomie droite ultérieure. Chez tous nos patients, une diverticulectomie et une appendicectomie fortuite ont été réalisées et les périodes postopératoires se sont déroulées sans incident.
En conclusion, le diagnostic préopératoire de la diverticulite cæcale est important afin de décider comment gérer cette condition. Pendant la procédure chirurgicale, si le diagnostic d’appendicite aiguë est mis en doute, une exploration plus poussée doit être réalisée. Nous recommandons la diverticulectomie comme un traitement sûr et adéquat de la diverticulite céphalique. Toutefois, si l’examen histopathologique du spécimen révèle la présence d’un cancer du côlon, une hémicolectomie droite peut toujours être réalisée.