Discussion
La présente étude montre que le taux de MACE était significativement plus élevé dans le groupe clopidogrel que dans le groupe aspirine après un an de suivi. Les patients sous clopidogrel présentaient un risque d’AVC et d’IAM récurrent plus élevé que ceux sous aspirine. Cependant, le risque de décès était similaire chez les patients sous clopidogrel ou sous aspirine.
Le taux de MACE plus élevé dans le groupe clopidogrel était inattendu. L’essai CAPRIE a rapporté que les patients traités par clopidogrel présentaient un risque plus faible d’événements vasculaires composites (accident vasculaire cérébral ischémique, IAM ou décès) que l’aspirine (5,32 % contre 5,83 %), avec une réduction du risque relatif (RRR) de 8,7 % en faveur du clopidogrel (IC 95 % = 0,3-16,5, p 0,043). Cependant, ce résultat pourrait être dû à l’action du clopidogrel qui a conféré l’efficacité la plus significative principalement dans le sous-groupe des patients atteints de maladie artérielle périphérique (MAP) avec une réduction du risque relatif (RRR) de 23,8 % (IC 95 % = 8,9-36,2, P<0,01), mais pas dans les sous-groupes d’accidents vasculaires cérébraux et d’infarctus du myocarde. Environ 33 % des patients atteints de MAP ont été recrutés dans l’essai CAPRIE, ce qui soulève la possibilité que le clopidogrel semble présenter un plus grand avantage que l’aspirine dans les résultats globaux. Bien que le nombre de patients atteints de MAP ne soit pas bien documenté dans la présente étude, il devrait être faible puisque la prévalence de la MAP est beaucoup plus faible en Asie que dans les pays occidentaux. La prévalence de la MAP à Taïwan est d’environ 7,2 %, comme indiqué précédemment.
Les raisons pour lesquelles l’aspirine pourrait avoir une efficacité supérieure à celle du clopidogrel dans la présente étude pourraient être multifactorielles. Premièrement, il y a une possibilité de résistance au clopidogrel chez notre sujet d’étude. La résistance aux antiplaquettaires chez les patients victimes d’un AVC ischémique est devenue un sujet d’intérêt ces dernières années. Le clopidogrel et l’aspirine pourraient tous deux présenter une résistance ou une absence de réponse, entraînant l’échec du traitement chez les patients victimes d’un AVC ischémique. La résistance à l’aspirine pourrait être liée à des polymorphismes génétiques de la COX-1, de la COX-2 ou de la thromboxane A2 synthase, tandis que la résistance au clopidogrel pourrait être due à des polymorphismes du récepteur P2Y12, des enzymes CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 ou ABCB1. Il n’y a pas eu d’étude préalable pour comparer les polymorphismes génétiques de l’aspirine dans la population asiatique et caucasienne. Cependant, les polymorphismes génétiques du clopidogrel sont plus élevés dans la population asiatique, en particulier dans la population chinoise, que dans la population caucasienne. Les porteurs de l’allèle de perte de fonction du CYP2C19 représentent 50 à 60 % de la population chinoise, alors qu’ils représentent 15 à 30 % de la population caucasienne. Les porteurs de cet allèle auront un faible taux métabolique du clopidogrel. Cela pourrait conférer un risque plus élevé de résistance au clopidogrel chez notre sujet d’étude. Une récente méta-analyse a rapporté que la prévalence de la réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement (HTPR), qui est associée à l’efficacité du traitement antiplaquettaire chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique ou un AIT, était de 23 % (IC 95 % : 20-28 %) avec l’aspirine et de 27 % (IC 95 % : 22-32 %) avec le clopidogrel. Cela montre que l’aspirine pourrait être un peu plus efficace que le clopidogrel pour le traitement antiplaquettaire dans la prévention secondaire de l’AVC.
En outre, en plus de ses propriétés antiplaquettaires, l’aspirine présente également un avantage pharmacologique dans la réduction des lésions vasculaires par son effet antioxydant via l’inhibition de la peroxydation lipidique et des dommages à l’ADN pour réduire la génération de radicaux libres *OH . L’aspirine a également des effets anti-inflammatoires en inhibant la cyclo-oxygénase pour diminuer la progression des lésions vasculaires chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires.
Dans la présente étude, les taux de MACE pour l’aspirine et le clopidogrel sont respectivement de 30,3% et 45,4%. Ils sont sensiblement plus élevés que ceux rapportés dans les études précédentes montrant les taux MACE autour de 10% pour les deux agents antiplaquettaires . L’étude de Lee et al (2014) a également rapporté des taux plus élevés de MACE, il était de 23,7% pour le clopidogrel et 38% pour l’aspirine . Bien que cette étude ait également utilisé la même base de données de Taiwan NHID, les critères d’inclusion étaient totalement différents, car l’objectif était de comparer l’initiation du clopidogrel par rapport à la ré-initiation de l’aspirine pour la réduction du risque vasculaire chez les patients ayant subi un AVC ischémique et résistant à l’aspirine. Par conséquent, le résultat de cette étude a favorisé le clopidogrel par rapport à la réinitiation à l’aspirine pour réduire les taux de MACE.
Une autre étude utilisant le registre des accidents vasculaires cérébraux de Taiwan (TSR) a trouvé des résultats différents. Bien que cette étude appliquant le TSR n’ait pas mesuré le taux de MACE, les taux d’AVC récurrents étaient assez faibles, 3,46% pour l’aspirine et 3,79% pour le clopidogrel . Le programme TSR est un projet financé par le gouvernement qui regroupe 64 centres de traitement des AVC dans des hôpitaux universitaires et communautaires de Taïwan (la plupart des hôpitaux tertiaires). Les données du TSR ont été reconnues comme représentatives de la population nationale des AVC dans le NHIRD . Cependant, la NHIRD couvre en fait la population des services de consultation externe et d’hospitalisation des hôpitaux locaux et primaires de Taïwan, et pas seulement des hôpitaux tertiaires. Par conséquent, les caractéristiques et les résultats des patients entre ces deux bases de données peuvent être différents. Néanmoins, la raison des taux plus élevés de MACE dans la présente étude reste à explorer davantage avec des analyses plus détaillées des grandes bases de données entre NHIRD et TSR.
Un autre problème dans la présente étude concernait le profil de sécurité de l’aspirine et du clopidogrel. Bien que le risque d’hémorragie intracérébrale était similaire entre les deux groupes, les hémorragies gastro-intestinales étaient plus fréquemment retrouvées chez les patients sous clopidogrel que chez ceux sous aspirine. Ce résultat est en contradiction avec les études précédentes. Cependant, nous n’avons pas pu déterminer les raisons de ce résultat. Ce résultat, associé aux taux plus élevés de MACE dans le groupe clopidogrel de la présente étude, pourrait refléter les écarts entre la pratique du monde réel et les essais cliniques.
Dans la présente étude, nous avons utilisé des données issues de la pratique du monde réel qui correspondent davantage aux conditions du monde réel, et non à la sélection plus rigoureuse de la population étudiée dans les essais contrôlés randomisés (ECR). Par conséquent, l’efficacité et la sécurité des antiplaquettaires pourraient donner des résultats différents. Les données du monde réel et les preuves du monde réel (RWE) sont de plus en plus reconnues pour leur valeur dans les décisions de soins de santé. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis utilise les données du monde réel et les preuves du monde réel pour surveiller la sécurité post-commercialisation et les effets indésirables des médicaments, ainsi que pour prendre des décisions réglementaires. Les développeurs de produits médicaux utilisent également les données du monde réel et l’ERF pour soutenir les essais cliniques et les études d’observation afin de produire de nouvelles approches thérapeutiques innovantes .
En raison de son efficacité, de son faible coût et de sa disponibilité dans le monde entier, l’aspirine est toujours recommandée comme agent antiplaquettaire de première ligne pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux . Cependant, l’analyse pharmacoéconomique de l’aspirine par rapport au clopidogrel jusqu’à présent en faveur du clopidogrel basé sur les données dérivées de l’essai CAPRIE . Le rapport coût-efficacité des deux médicaments devrait également être redéfini de manière plus approfondie en utilisant le RWE. Sur la base de nos résultats, en plus de la notion que l’aspirine a un coût beaucoup plus faible que le clopidogrel, nous suggérons que l’efficacité de l’aspirine est supérieure à celle du clopidogrel pour la prévention de l’AVC ischémique sur MACE. Les résultats dérivés de la présente étude peuvent être utiles pour aider les cliniciens à prendre la décision de choisir l’agent antiplaquettaire le plus approprié pour un meilleur résultat à long terme.
La présente étude comporte plusieurs limites. Premièrement, il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective dont la décision clinique de choisir l’aspirine ou le clopidogrel n’était pas bien documentée. Deuxièmement, même avec l’appariement des PS, des biais inhérents peuvent subsister, y compris des facteurs de confusion associés à des profils de santé très variables et à l’utilisation simultanée d’une variété de médicaments autres que les agents antiplaquettaires. Ces variables peuvent affecter la sécurité et l’efficacité des antiplaquettaires et la propension à développer un MACE. Troisièmement, les résultats dérivés de la présente étude peuvent ne pas être applicables à d’autres races puisque cette étude portait principalement sur des patients d’origine chinoise. Quatrièmement, aucun événement indésirable n’était disponible dans la base de données pour enrichir le profil de sécurité des deux antiplaquettaires utilisés. Par conséquent, cette question n’a pas pu être discutée plus avant. Enfin, la présente étude couvre une période de suivi d’un an seulement pour déterminer le risque de MACE. Un suivi sur une période plus longue est susceptible de renforcer la différence apparente du risque à long terme de développer un MACE entre 2 populations de patients prenant de l’aspirine et du clopidogrel pour la prévention secondaire de l’AVC.