Le syndrome du canal carpien est le syndrome de piégeage nerveux le plus courant et le plus étudié, représentant 90 % de tous ces troubles.1 Le syndrome est causé par la compression du nerf médian lorsqu’il traverse le poignet au niveau du canal carpien2. Les patients atteints du syndrome du canal carpien (SCC) peuvent ressentir des douleurs et des paresthésies dans la distribution du nerf médian, qui comprend les faces palmaires du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire3. Cette douleur peut nuire à la capacité de travail et à la qualité de vie du patient.
Bien que l’étiologie ne soit pas complètement connue, l’utilisation répétitive du poignet, l’âge avancé, l’obésité, la grossesse, les traumatismes, l’amyloïdose, le diabète sucré, les maladies rénales, l’arthrose et les maladies thyroïdiennes sont considérés comme des facteurs de risque pour le développement du SCC.4 Le syndrome peut survenir secondairement à ces diverses conditions, mais la plupart des cas de SCC sont idiopathiques. Un diagnostic précoce est important pour prévenir l’invalidité résultant d’une neuropathie de piégeage.
Bien que les études électrophysiologiques restent l' »étalon-or » pour identifier le SCC, l’échographie (US) s’est avérée utile dans le diagnostic5,6 en combinaison avec l’histoire clinique et les symptômes et les résultats de l’examen physique.7,8 Une fois le diagnostic posé, les options de traitement conservateur comprennent l’attelle de poignet, les injections de stéroïdes et les étirements. Les cas qui échouent au traitement conservateur ou qui impliquent des lésions nerveuses importantes justifient une libération chirurgicale.
Les recommandations actuelles de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) pour le diagnostic et le traitement du STC utilisent une approche relativement standard pour traiter les symptômes neurologiques, quelle que soit l’étiologie9.
Bien que l’étiologie ne soit pas complètement connue, l’utilisation répétitive du poignet, l’âge avancé, l’obésité, la grossesse, les traumatismes, l’amyloïdose, le diabète sucré, les maladies rénales, l’arthrose et les maladies thyroïdiennes sont considérés comme des facteurs de risque pour le développement du syndrome du canal carpien. (Image : iStock
Tunnel carpien et maladie thyroïdienne
Comme décrit, la maladie thyroïdienne est l’une des nombreuses conditions connues comme étiologies du SCC. Malgré le nombre de cas de syndrome du canal carpien qui sont associés à une maladie thyroïdienne sous-jacente, les patients se plaignant de symptômes de SCC ne sont pas systématiquement testés pour une maladie thyroïdienne.9
Cependant, le SCC peut être le symptôme présent ou la plainte chez les patients présentant une hypothyroïdie non diagnostiquée. Il y a de plus en plus de preuves pour identifier le SCC lié à l’hypothyroïdie et traiter le SCC principalement avec des hormones thyroïdiennes.3 Ce faisant, on peut éviter une intervention chirurgicale inutile et fournir un soulagement ou une résolution à long terme des symptômes. En outre, l’efficacité de la prise en charge chirurgicale peut être réduite chez les patients atteints d’hypothyroïdie non traitée10.
La discussion suivante naviguera les approches de diagnostic et de traitement du syndrome du canal carpien, en mettant l’accent sur les considérations dans les cas liés à l’hypothyroïdie.
Diagnostic du syndrome du canal carpien (SCC)
Examen physique
Les symptômes cliniques ainsi qu’une histoire et un examen physique approfondis aident au diagnostic du SCC. Les constatations physiques courantes comprennent un signe de Phalen et de Tinel positif. Le signe de Phalen, décrit comme une paresthésie après 60 secondes de flexion du poignet, est sensible à 85 % et spécifique à 90 % du SCC11. Le signe de Tinel, ou paresthésie après des tapotements répétés sur le nerf médian, a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 93 %.11 Ces deux tests aident à l’évaluation initiale du SCC, mais il peut être nécessaire de les associer à des études électrodiagnostiques ou échographiques pour un diagnostic définitif.
Electromyographie (EMG)
Le test de confirmation du diagnostic du SCC est l’examen neurophysiologique (EDX). Cela comprend une étude de la conduction nerveuse, qui détermine la latence motrice distale et la latence sensorielle distale en utilisant les valeurs seuils moyennes de 4,28 ms et 3,37 ms respectivement pour le diagnostic.12 Un EMG à l’aiguille du muscle abductor pollicis brevis est également réalisé pour évaluer la fonction nerveuse et quantifier la gravité du syndrome du canal carpien13. La procédure est douloureuse et n’est pas une étape nécessaire au diagnostic, mais elle reste la seule méthode définitive pour quantifier la perte d’axones moteurs.13,14 Avec une sensibilité de 85% à 90% et une spécificité de 82% à 90%, l’EDX est utilisé pour évaluer l’étendue des dommages nerveux afin de déterminer le meilleur plan de traitement pour le patient.
L’EDX peut également aider à écarter d’autres diagnostics. Bien que peu fréquents, un certain nombre de cas de STC signalés proviennent d’un trouble de conversion ou d’un trouble neurologique qui justifie un régime de traitement complètement différent.13,15
Cependant, si l’EMG reste un outil de diagnostic utile, il est considéré comme moins accessible et moins pratique par rapport à d’autres méthodologies de diagnostic, telles que l’échographie.
Échographie
L’échographie musculo-squelettique est de plus en plus utilisée comme option de diagnostic supplémentaire pour le STC. L’échographie peut aider les cliniciens à visualiser le nerf à l’intérieur du canal, ainsi que les structures environnantes. Les changements de volume et de structure du nerf peuvent également être détectés à l’aide de cette technique.
Comme l’anatomie de la section transversale du nerf (CSA) augmente à l’entrée en raison d’un tunnel rétréci, la mesure de la CSA à ce niveau peut augmenter la suspicion.16,17 Une CSA du nerf médian d’au moins 9
est le critère de diagnostic actuel du syndrome du canal carpien.18 Comme la mesure de la CSA est corrélée à la gravité du syndrome, l’échographie peut déterminer l’efficacité de différentes approches thérapeutiques.18 Une CSA significativement importante peut suggérer la nécessité d’une approche chirurgicale.
Traitement du syndrome du canal carpien
En général, les patients présentant une atteinte nerveuse légère à modérée résultant du syndrome du canal carpien peuvent bénéficier de traitements conservateurs et doivent explorer les options non chirurgicales avant d’envisager une libération chirurgicale13. Les patients présentant une atteinte nerveuse sévère, y compris ceux présentant une perte d’axone sévère, bénéficieront toutefois d’une intervention chirurgicale immédiate afin d’éviter des lésions nerveuses irréversibles.9,13 Vous trouverez ci-dessous les approches thérapeutiques et les considérations relatives à chacune d’entre elles.
L’attelle de poignet
La prise en charge du SCC commence généralement par des interventions non invasives telles que l’attelle de poignet. L’attelle maintient le poignet dans une position neutre, empêchant la flexion et l’extension excessives du poignet afin de diminuer l’empiètement positionnel du nerf médian. L’attelle de poignet à angle neutre a un taux de réussite de 37 % dans la guérison des symptômes du syndrome du canal carpien.19,20 De plus, la durée des symptômes et les résultats de l’EMG ne sont pas corrélés avec le succès de l’attelle de poignet dans le soulagement des symptômes.21 Par conséquent, à moins que des dommages sévères ou irréversibles ne soient suspectés, un essai d’attelle de poignet la nuit est justifié comme approche de traitement initiale pour les patients présentant des symptômes.
Après 2 semaines d’attelle de nuit, l’évaluation de l’amélioration de la sévérité des symptômes et du nombre d’épisodes de paresthésie peut suffisamment prédire le bénéfice à long terme de l’attelle pour le patient21. Pour les patients qui n’ont pas d’amélioration, la poursuite de l’attelle peut ne pas apporter de soulagement, et d’autres options de traitement doivent être envisagées, comme décrit ci-dessous.
Injections de corticostéroïdes
Lorsque l’attelle ne parvient pas à soulager les symptômes du syndrome du canal carpien, des injections de corticostéroïdes peuvent être envisagées comme traitement non chirurgical alternatif. Les injections de corticostéroïdes réduisent l’inflammation et ont un taux de réussite de 70 % pour soulager les symptômes dans un premier temps, mais les récurrences des symptômes du SCC sont fréquentes.19
Un essai clinique randomisé de 2018 mené par So, et al, a comparé l’efficacité de l’attelle de poignet avec les injections de corticostéroïdes après un mois de traitement22. Après un mois de suivi, l’attelle de poignet et les injections de corticostéroïdes ont toutes deux produit une amélioration significative selon la notation du Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ), évaluation recommandée par l’AAOS, le groupe d’injection de corticostéroïdes présentant des scores de satisfaction des patients plus élevés. Seul le groupe ayant reçu l’injection de corticostéroïdes a montré une amélioration significative de la fonction objective de la main. Ainsi, les résultats soutiennent l’efficacité des injections de corticostéroïdes en tant qu’alternative à l’attelle pour le soulagement à court terme des symptômes.
Bien que les injections puissent apporter un soulagement symptomatique, des facteurs importants tels que l’efficacité à long terme et le coût des injections de stéroïdes n’ont pas été pris en compte dans l’étude ci-dessus et peuvent avoir un impact sur la décision du patient de recevoir des injections de corticostéroïdes.
Ly-Pen, et al, ont mené un essai clinique pour évaluer l’efficacité à long terme des injections de stéroïdes par rapport à une intervention chirurgicale23. Après 3 mois de traitement, les injections de stéroïdes se sont révélées plus efficaces que l’intervention chirurgicale. Cependant, à 12 mois, les injections de stéroïdes et la chirurgie se sont avérées efficaces, sans différence significative entre les deux options de traitement. Il est possible que l’écart à 3 mois soit dû à une inflammation post-chirurgicale du poignet. Néanmoins, les injections de stéroïdes se sont avérées efficaces pour soulager les symptômes jusqu’à 1 an et peuvent être aussi efficaces que l’intervention chirurgicale.
Yoga
Le yoga a été proposé comme une méthode efficace pour soulager les symptômes du SCC en raison de sa capacité à provoquer une relaxation musculo-squelettique.20 Pour examiner l’effet d’un régime de traitement du SCC basé sur le yoga, Garfinkel, et al, ont mené un essai contrôlé préliminaire de 8 semaines24. Un groupe de yoga s’est vu attribuer des étirements et des exercices de renforcement, tandis que le groupe témoin s’est vu attribuer une attelle de poignet, l’approche de traitement standard.
Le yoga et l’attelle de poignet ont tous deux réduit les troubles du sommeil et le temps de conduction motrice et sensorielle du nerf médian.
Le groupe de yoga a montré une amélioration statistiquement significative de la force de préhension, de l’intensité de la douleur et du signe de Tinel par rapport aux sujets portant une attelle de poignet. Les résultats de cette étude confirment que le yoga est un traitement efficace du SCC ; toutefois, les conclusions sont limitées en raison de la petite taille de l’échantillon (n = 62) et de l’absence de prise en compte de l’observance chez les sujets portant une attelle de poignet.
Une exploration plus poussée de ce sujet pourrait prouver que le yoga est une excellente option de traitement du SCC. Les avantages potentiels comprennent le fait que la pratique ne nécessite que des étirements simples, incite à la mobilité et à la relaxation, et constitue une alternative abordable aux approches chirurgicales.
Chirurgie
Pour les patients qui présentent des lésions nerveuses graves ou qui n’ont pas réussi à obtenir des traitements conservateurs, une décompression chirurgicale peut être envisagée. La procédure chirurgicale standard implique une incision à travers le ligament transversal du canal carpien afin de soulager la pression dans le canal par lequel passe le nerf médian.25
Gerritsen et al, ont réalisé un ECR pour comparer les taux de réussite de la libération chirurgicale avec l’attelle.25 Il a été constaté qu’après 3 mois de traitement, le groupe attelle avait un taux de réussite de 54% (46/86)basé sur l’amélioration générale des symptômes du SCC, tandis que le groupe chirurgie avait un taux de réussite de 80% (62/78). Après 18 mois, le taux de réussite du groupe attelle était de 75 % (59/79), tandis que le taux de réussite du groupe chirurgie était de 90 % (61/68).
Bien que la chirurgie se soit avérée plus efficace que l’attelle pour traiter les symptômes du syndrome du canal carpien, la gravité des lésions nerveuses avant l’affectation du groupe de traitement peut avoir affecté la réponse des patients à la chirurgie par rapport à l’attelle conservatrice.
En général, la chirurgie peut être très efficace pour traiter le STC, toute persistance des symptômes étant probablement due à une décompression chirurgicale incomplète.26 Pourtant, on estime que 58% des patients qui subissent une intervention chirurgicale signaleront au moins une complication au cours des 18 premiers mois suivant l’opération.25Les effets indésirables possibles comprennent les cicatrices douloureuses, la raideur, l’irritation de la peau, l’hématome de la plaie, l’infection de la plaie, la douleur du pilier et la dystrophie sympathique réflexe.
En raison du risque de complications, la chirurgie ne doit être envisagée qu’après l’échec des approches conservatrices ou lorsque des lésions sévères du nerf médian sont identifiées par des tests diagnostiques appropriés27.
Envisager l’hypothyroïdie dans la présentation du canal carpien
Comme nous l’avons noté, les tests de laboratoire ne sont généralement pas effectués dans le cadre du diagnostic du STC, pourtant 41% des cas de STC se produisent avec une maladie sous-jacente, comme une maladie de la thyroïde, le diabète ou l’arthrite28. On estime que 29 % des patients souffrant d’hypothyroïdie développent un syndrome du canal carpien.
La prise en charge symptomatique initiale du SCC sans tests de laboratoire peut conduire à un diagnostic manqué d’hypothyroïdie.29 Un diagnostic approprié et une régulation efficace de l’hormone thyroïdienne dans le traitement du STC chez les patients souffrant de maladies thyroïdiennes sous-jacentes sont explorés ci-dessous.
La connexion STC-Thyroïde
L’hypothyroïdie est diagnostiquée sur la base de tests de laboratoire révélant un faible niveau d’hormone thyroïdienne et un niveau élevé d’hormone stimulant la thyroïde (TSH). L’hormone thyroïdienne est un régulateur très important du système nerveux central et périphérique, et un déséquilibre de cette hormone est fréquemment associé à une neuropathie.
La pathogénie probable du SCC est le dépôt d’aminoglycane et de mucine, qui augmente la pression dans le canal et provoque une démyélinisation du nerf médian.30 L’évolution vers le SCC en cas d’hypothyroïdie est assez fréquente et soutient l’idée que les niveaux non régulés d’hormones thyroïdiennes sont un facteur de risque majeur de SCC.
La présence d’une maladie thyroïdienne sous-jacente peut affecter la présentation clinique et l’efficacité du diagnostic chez les patients atteints d’hypothyroïdie. Par exemple, seuls 38 % des cas de STC associés à la thyroïde correspondent aux critères de diagnostic EDX malgré des symptômes cliniques et un examen physique suggérant un STC.31
L’hypothyroïdie peut également influencer l’efficacité des traitements courants du STC. Roshanzamar et al, ont réalisé une étude cas-témoins pour comparer les résultats de la décompression chirurgicale chez des patients hypothyroïdiens par rapport à des patients euthyroïdiens, ou des patients avec des niveaux normaux de T4 et de TSH.10 Dans les deux groupes, l’amélioration post-chirurgicale a été notée par une diminution des scores BCTQ, cependant, il y avait une plus grande réduction des scores chez les patients euthyroïdiens. Comme le montre cette étude, un taux d’hormones thyroïdiennes bien régulé peut contribuer à assurer de meilleurs résultats de traitement, ce qui démontre l’importance d’un diagnostic et d’un traitement appropriés de la maladie thyroïdienne dans le SCC.
Plusieurs autres études sur le SCC lié à l’hypothyroïdie se sont concentrées sur l’efficacité de la lévothyroxine pour le remplacement des hormones thyroïdiennes.
Adessive et al, ont comparé la conduction nerveuse chez les hypothyroïdiens contrôlés traités par lévothyroxine par rapport aux hypothyroïdiens non contrôlés. Les groupes ont montré peu de différences dans la vitesse de conduction nerveuse motrice, mais une vitesse de conduction nerveuse sensorielle significativement plus faible chez les patients atteints d’hypothyroïdie non contrôlée a été notée.32 De plus, une amélioration statistiquement significative des valeurs EDX pour la latence distale motrice médiane et la conduction nerveuse sensorielle médiane a également été démontrée après 3 mois de traitement hormonal substitutif.33 De même, une comparaison ultrasonographique chez des patients présentant une hypothyroïdie nouvellement diagnostiquée avant et après 3 mois de traitement à la thyroxine a révélé une réduction significative de la CSA en même temps qu’une amélioration des symptômes.34,35
Le lien avec l’obésité
En plus des preuves croissantes que l’hormone thyroïdienne joue un rôle dans de nombreux cas de syndrome du canal carpien, l’obésité associée des patients a été proposée comme un facteur de confusion également. Cela découle en grande partie de la compréhension de la prise de poids comme un symptôme commun dans l’hypothyroïdie. Le dépôt de graisse dû à l’obésité est reconnu comme un facteur de risque de SCC en créant une pression sur le nerf médian.36 Le tissu adipeux supplémentaire est également une source d’inflammation et de radicaux libres, qui peuvent directement endommager le nerf médian et entraîner un SCC32.
Des études ont montré que les symptômes du SCC chez les patients atteints d’hypothyroïdie peuvent être complètement inversés par le remplacement des hormones thyroïdiennes,33 et si la prise de poids peut jouer un rôle dans le développement du SCC, l’obésité seule n’explique pas l’efficacité de la lévothyroxine dans le traitement du SCC.
Hypothyroïdie subclinique
Bien que plusieurs chercheurs aient étudié le SCC lié à l’hypothyroïdie, il existe un nombre limité d’études sur la relation entre l’hypothyroïdie subclinique et le SCC. Le diagnostic d’hypothyroïdie subclinique est posé à la suite de tests de laboratoire qui révèlent un taux de T4 libre normal avec un taux de TSH élevé.37 Certains cas restent asymptomatiques, mais des cas associés à des troubles cognitifs, à la dépression et à la fonction nerveuse ont été identifiés38-41.
Similairement aux résultats des études sur le STC lié à l’hypothyroïdie, il a été montré que les symptômes de l’hypothyroïdie subclinique s’amélioraient significativement après l’initiation d’un traitement à la lévothyroxine.39,41
À l’heure actuelle, il n’y a pas d’explication largement acceptée pour la manifestation des symptômes, y compris le STC, dans l’hypothyroïdie subclinique. Le traitement de l’hypothyroïdie subclinique par la lévothyroxine reste controversé. Pourtant, comme il a été démontré que le traitement par les hormones thyroïdiennes inversait les symptômes du SCC, le traitement par la lévothyroxine peut être justifié même dans les cas d’hypothyroïdie subclinique.
À noter que les théories actuelles suggèrent que le niveau incontrôlé de T4 dans l’hypothyroïdie peut jouer un rôle dans la cause du SCC, cependant, cela ne répond pas aux cas rapportés de SCC chez les patients atteints d’hypothyroïdie subclinique, où les niveaux de T4 libre sont normaux. Ces cas particuliers peuvent suggérer que le SCC et les autres symptômes de l’hypothyroïdie subclinique peuvent être causés par la TSH elle-même. Des études supplémentaires qui examinent les cas de STC dans l’hypothyroïdie subclinique peuvent faire la lumière sur le rôle physiologique de la TSH dans le corps et la relation entre la TSH et les symptômes cliniques.
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