– Traiter une fracture de la diaphyse non déplacée du cinquième métatarsien de façon conservatrice, avec 6 à 8 semaines d’immobilisation avec une orthèse de protection. B
– Suspecter une fracture naviculaire chez les patients qui décrivent une apparition graduelle d’une douleur vague, dorsale, du médio-pied associée à l’activité sportive. C
– Demandez une imagerie par résonance magnétique lorsque vous suspectez une ostéochondrite disséquante, car les radiographies sont peu sensibles pour identifier ces lésions. C
Force de recommandation (SOR)
A Preuves orientées vers le patient de bonne qualité
B Preuves orientées vers le patient de qualité incohérente ou limitée
C Consensus, pratique habituelle, opinion, preuves orientées vers la maladie, série de cas
L’entorse de la cheville, l’une des blessures les plus courantes que les médecins de soins primaires évaluent, est généralement gérée par un traitement conservateur. Cependant, il n’est pas rare que l’entorse latérale de la cheville soit diagnostiquée sans tenir compte d’un diagnostic différentiel plus large.
Contribuant au problème, le fait que la présentation clinique de certaines fractures et blessures tendineuses est similaire à celle d’une entorse courante. Dans certains cas, le mécanisme de la blessure – les entorses sont généralement causées par une inversion excessive de la cheville sur un pied en flexion plantaire – est également similaire. De plus, les radiographies sont souvent omises ou mal interprétées.
Dans les pages qui suivent, nous mettons en évidence 4 blessures fréquemment mal diagnostiquées : les fractures du cinquième métatarsien, les fractures du naviculaire, les lésions du dôme talien et les blessures du tendon péronier. Ces blessures doivent être incluses dans le diagnostic différentiel d’une blessure aiguë de la cheville – ou d’une blessure subaiguë du pied ou de la cheville qui ne répond pas comme prévu. Une reconnaissance rapide et un traitement approprié permettent d’obtenir des résultats optimaux. Lorsque les fractures du pied et de la cheville et les lésions tendineuses sont mal diagnostiquées (ou simplement manquées) et ne reçoivent pas un traitement adéquat, il peut en résulter une morbidité à long terme, y compris une nouvelle blessure fréquente et une invalidité.1
Les radiographies sont-elles nécessaires ? Tournez-vous vers les règles d’Ottawa
Les entorses de la cheville représentent une rupture d’un ligament soutenant une articulation et entraînent une douleur, un œdème et une ecchymose, et affectent souvent la capacité du patient à supporter du poids. Alors que les entorses non compliquées guérissent généralement avec un traitement conservateur, d’autres blessures courantes du pied et de la cheville peuvent nécessiter une approche différente.
Les règles du pied et de la cheville d’Ottawa sont un guide fondé sur des preuves pour l’utilisation des radiographies initiales après une blessure aiguë de la cheville (TABLEAU 1).2-4 La douleur – près des malléoles (pour la cheville) ou dans le milieu du pied – est le critère clé, mais les radiographies ne sont recommandées que si au moins un autre critère spécifié est également rempli. Avec une sensibilité de près de 100 %, les règles se sont avérées fiables pour exclure et diagnostiquer les fractures de la cheville et du médio-pied chez les enfants >5 ans et les adultes.2,5
Tableau 1
Règles de la cheville et du pied d’Ottawa2-4
Cheville
Les radiographies ne sont nécessaires que si le patient présente une douleur près de la malléole et un ou plusieurs des éléments suivants :
- Tendresse osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur du tibia ou de la pointe de la malléole médiale
- Tendresse osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur du péroné ou de la pointe de la malléole latérale
- Incapacité de porter du poids pendant 4 pas, à la fois immédiatement après la blessure et au service des urgences
Pied
Les radiographies ne sont nécessaires que si le patient présente une douleur au milieu du pied et un ou plusieurs des éléments suivants :
- Sensibilité osseuse à la base du cinquième métatarsien
- Sensibilité osseuse à l’os naviculaire
- Incapacité de porter du poids pendant 4 pas, à la fois immédiatement après la blessure et aux urgences
Les fractures du cinquième métatarsien passent facilement inaperçues
Le mécanisme de blessure d’une fracture du cinquième métatarsien est souvent similaire à celui d’une entorse latérale de la cheville. De plus, les radiographies isolées de la cheville peuvent ne pas évaluer adéquatement le cinquième métatarsien, ce qui augmente le risque de mauvais diagnostic6.
3 types de fractures du cinquième métatarsien
Les fractures du cinquième métatarsien impliquent l’un des éléments suivants :
- une fracture par avulsion, causée par la traction de l’aponévrose plantaire et du tendon du péroné à la tubérosité de l’os
- une fracture de Jones, à la base du quatrième et du cinquième métatarsien (FIGURE 1)
- une fracture de la diaphyse, distale par rapport à l’articulation du cinquième métatarsien dans la diaphyse proximale.6-8
FIGURE 1
Les fractures de Jones guérissent lentement
Ce patient de 50 ans a présenté une douleur et un gonflement de la cheville et du pied latéral peu de temps après une blessure à la cheville en inversion. Une radiographie (A) prise à ce moment-là révèle une fracture de Jones. La deuxième radiographie (B) a été prise 6 semaines plus tard, après une immobilisation continue sans mise en charge. Trois mois après la blessure (C), le patient était cliniquement asymptomatique.
Alors que les fractures par avulsion sont généralement le résultat d’une blessure en inversion de la cheville, les fractures de Jones sont habituellement causées par une grande force adductive appliquée à l’avant-pied sur une cheville en flexion plantaire.6 Les fractures du tronc, également connues sous le nom de fractures diaphysaires de stress, sont des blessures de surmenage dues à une surcharge chronique, généralement après une augmentation soudaine de la course ou de la marche.9