Obstipation/Constipation

Constipation

I. Problème/condition.

La constipation est un problème commun aux personnes de tous âges, cependant, l’incidence augmente avec l’âge. Un tiers des adultes de plus de 60 ans sont constipés et les laxatifs sont les médicaments en vente libre les plus vendus, représentant plusieurs centaines de millions de dollars par an.

La constipation est à elle seule responsable de 92 000 hospitalisations par an. Cependant, même chez les patients non prédisposés à la constipation, l’environnement hospitalier peut entraîner des troubles de la fonction intestinale secondaires à une mobilité réduite, à une diminution de la prise orale et de l’accès à la nourriture, à une intervention chirurgicale, à des troubles médicaux graves et à de nouveaux médicaments.

Chez les patients hospitalisés, la constipation se présente comme une diminution de la fréquence des selles et parfois comme un illeus ou une pseudo-obstruction. Le problème est fréquemment porté à l’attention des médecins par les infirmières, bien que le patient puisse également se plaindre de distension abdominale, de douleurs abdominales, de diminution des selles ou de défécation douloureuse.

Bien que les critères de ROME III aient été utilisés dans la recherche, une définition plus familière de la constipation comprend les éléments suivants : des selles peu fréquentes (typiquement trois fois ou moins par semaine), une difficulté pendant la défécation (effort pendant plus de 25% des selles ou une sensation subjective de selles dures), ou la sensation d’une évacuation incomplète des intestins.

A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème ?

Anomalies mécaniques : Cancer colorectal, obstruction intestinale, hémorroïdes (peuvent mimer/contribuer à la douleur), rectocèle, sténose colique, compression externe d’une autre source

Liées aux médicaments : Opiacés, antidépresseurs tricycliques, suppléments de fer, anticholinergiques, inhibiteurs calciques, clonidine, médicaments antiparkinsoniens, antipsychotiques, antiacides contenant du calcium et de l’aluminium, suppléments de calcium, antihistaminiques, diurétiques (furosémide et hydrochlorothiazide), anticonvulsivants, résines d’acide biliaire, abus de laxatifs

Endocrinien : hypothyroïdie, diabète sucré, hyperparathyroïdie

Métabolique : Hypercalcémie, hypokaliémie, urémie, intoxication aux métaux lourds

Neurologique:

• Périphérique : neuropathie autonome, maladie de Hirschprung

• Centrale : Compression de la moelle épinière, maladie de Parkinson, démence, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral

Troubles myopathiques : Sclérodermie, amyloïdose, sarcoïdose

Facteurs liés au mode de vie : Inactivité, diminution de l’apport alimentaire et hydrique, régime pauvre en fibres, toilettes inaccessibles, positionnement (plus difficile de déféquer en position couchée au lit)

Conditions psychologiques : Dépression, anxiété, confusion

Constipation fonctionnelle : Absence de causes secondaires identifiables

B. Décrivez une approche/méthode diagnostique pour le patient présentant ce problème.

Si la présentation d’un abdomen aigu est associée à une constipation, l’imagerie doit être réalisée en urgence. Sinon, commencez par une anamnèse approfondie comprenant l’évaluation des drapeaux rouges de malignité, l’évolution dans le temps, la consistance des selles, les antécédents alimentaires, les antécédents médicaux, l’utilisation de laxatifs, ainsi que les antécédents personnels et familiaux de maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) ou de malignité. Ensuite, un examen physique avec une attention particulière portée à l’examen abdominal, au toucher rectal, au toucher vaginal doit être inclus si cela est indiqué.

Informations historiques importantes pour le diagnostic de ce problème.

Dépister les signes avant-coureurs de malignité ou de MICI : saignements, perte de poids, modification du calibre des selles, nouvelle constipation, fièvres, anorexie, antécédents familiaux de cancer du côlon ou de MICI.

Historique des selles : fréquence, consistance, taille, vidange complète

Évaluation de la défécation : degré d’effort, antécédents d’ignorer un appel à aller à la selle (conduit à un fécalome), besoin de tenir le périnée vers le haut pour aller à la selle

Historique alimentaire : quantité de fibres et d’eau

Historique médicale antérieure : attention spécifique aux maladies ci-dessus en particulier les troubles endocriniens et métaboliques

Liste des médicaments : Historique complet des médicaments, y compris tous les médicaments en vente libre, notamment les laxatifs, les antispasmodiques, les antihistaminiques.

Histoire sociale : accent sur la situation de vie, la capacité d’effectuer l’activité de la vie quotidienne

Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Examen rectal (doit être effectué chez tous les patients dont la constipation est la plainte présentée, à moins qu’une autre source évidente ne soit trouvée dans l’histoire):

• Examen visuel (pour les cicatrices, les fissures, les fistules, les hémorroïdes)

• Observer le patient qui fait des efforts pour détecter un éventuel prolapsus rectal ou une hémorroïde prolabée.

• Examen neurologique : vérifier le clignement anal, la perte du réflexe peut orienter vers une neuropathie. Vérifier la sensation.

• Examen digital (à la recherche d’un fécalome, d’une sténose anale ou de masses palpables, du tonus rectal, de masses, de selles dans la voûte, de sang dans les selles). Alors que le doigt dans la voûte peut également évaluer la relaxation du sphincter en demandant au patient de s’appuyer.

• Considérer l’examen vaginal pour évaluer la rectocèle.

Laboratoires, radiographies et autres tests qui sont susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

L’évaluation des laboratoires devrait dépendre de l’histoire et de l’examen physique comme ci-dessus. Les laboratoires ne sont pas nécessaires si une cause évidente a été trouvée précédemment. Sinon, considérez la chimie sérique pour les anomalies électrolytiques (potassium et calcium) et la fonction rénale, et l’hormone stimulant la thyroïde.

Radiographie : La radiographie abdominale devrait être l’étude d’imagerie initiale demandée si aucune source claire n’a été trouvée par le bilan ci-dessus ou si des symptômes ou des signes de drapeau rouge sont présents. Elle peut révéler un iléus, une obstruction de l’intestin grêle, un volvulus, des corps étrangers et évaluer le volume des selles.

Envisager une consultation en gastroentérologie pour une endoscopie diagnostique si l’on craint une maladie inflammatoire de l’intestin ou une malignité.

C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic de la méthode ci-dessus.

Mécanique : Les patients ayant des antécédents de vomissements, de rebondissement ou de garde à l’examen abdominal, d’abdomen nettement distendu ou de diminution des bruits intestinaux peuvent avoir une obstruction intestinale.Les patients ayant un examen rectal anormal (hémorroïdes, prolapsus rectal, etc.) suggère une source mais peuvent encore avoir besoin d’une évaluation pour d’autres sources primaires de constipation. Les patients avec des causes structurelles d’obstructions (sténose, etc) auront souvent une radiographie abdominale anormale.

La constipation liée aux médicaments est un diagnostic d’exclusion. Il peut être établi par l’anamnèse et l’examen du dossier, et tout médicament incriminé y contribuera probablement même si d’autres causes sont identifiées. Si un patient a un trouble de l’alimentation, l’abus de laxatifs doit être demandé spécifiquement.

Les anomalies métaboliques seront évidentes sur les tests de laboratoire et peut-être sur l’histoire et l’examen physique (hypercalcémie).

Les anomalies endocriniennes peuvent être trouvées sur l’histoire, l’examen physique ou les tests de laboratoire.

Les causes nerveuses centrales de la constipation seront probablement trouvées sur l’examen physique par une diminution de la sensation dans la région périnéale ou un tonus rectal anormal. Selon la situation, elle devrait être évaluée par une imagerie par résonance magnétique ou d’autres études d’imagerie et justifierait probablement une consultation neurochirurgicale ou neurologique.

Les causes de constipation liées au système nerveux périphérique peuvent être plus difficiles à diagnostiquer et peuvent être diagnostiquées par une histoire minutieuse et/ou par un diagnostic d’exclusion. La maladie de Hirschprung se présente le plus souvent chez les nourrissons ou les jeunes enfants comme une constipation chronique et est diagnostiquée par une biopsie rectale.

Troubles myopathiques : La sclérodermie nécessite des caractéristiques cliniques cohérentes, notamment un épaississement cutané limité ou diffus ; dans le cadre d’une maladie limitée, le patient présentera généralement un phénomène de Raynaud, des télangiectasies, une maladie œsophagienne, un anticorps antinucléaire (ANA) positif et des anticorps anti-centromères ou anti-scl-70 selon que la maladie est limitée ou diffuse. La constipation en l’absence d’autres caractéristiques ne sera pas une sclérodermie. L’amyloïdose nécessite une biopsie pour le diagnostic final. Si elle provoque une constipation, le patient est susceptible d’avoir un diagnostic connu, ainsi que d’autres manifestations de l’amylose.

Les facteurs liés au mode de vie, y compris l’inactivité, la mauvaise alimentation et la consommation de liquides, un régime pauvre en fibres, l’inaccessibilité aux toilettes, le positionnement (plus difficile de déféquer en position couchée dans le lit), seront tous identifiés par l’histoire prise soit auprès du patient, soit auprès des soignants, car les facteurs environnementaux affecteront de manière disproportionnée les personnes âgées et malades.

Les conditions psychologiques peuvent être difficiles à évaluer. La dépression, l’anxiété et le délire peuvent rendre difficile pour les patients de se sortir du lit, et ces patients prennent aussi souvent des médicaments qui contribuent à la constipation. L’anamnèse et l’examen des dossiers permettront de révéler ces patients.

La constipation fonctionnelle est un diagnostic d’exclusion et nécessite une évaluation approfondie.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.

Utiliser judicieusement la radiographie et la tomodensitométrie (CT).

III. Prise en charge pendant le processus diagnostique.

Avant d’initier des médicaments, il est important de s’assurer qu’il n’y a pas d’anomalies structurelles ou de conditions potentiellement mortelles qui nécessitent un traitement chirurgical, comme la colite ischémique et le mégacôlon toxique.

Si le patient a des selles dures au toucher rectal, des mesures physiques pour enlever les selles sont indiquées. Cela inclut la désimpaction manuelle et l’utilisation de lavements à l’eau du robinet. S’il n’y a pas de fécalome, le traitement médicamenteux peut être commencé sans danger.

Une augmentation de l’apport en liquide et de la mobilité est souvent utile mais peut ne pas être possible pour certains patients. Pour les patients ayant un régime pauvre en fibres, l’ajout de fibres à leur alimentation est une mesure utile à long terme, mais à court terme, les fibres supplémentaires peuvent aggraver la situation, provoquant un  » fécalome mou « . Les fibres ne doivent être ajoutées au régime alimentaire que lorsque la crise aiguë est terminée et que le patient est asymptomatique. Les fibres peuvent être ajoutées en augmentant la consommation d’aliments riches en fibres ou en utilisant des agents de charge. Les fibres peuvent être apportées par des fibres solubles (fruits, légumes, psyllium) qui sont mieux tolérées ou par des fibres insolubles (son de blé ou céréales complètes) qui peuvent provoquer des crampes chez certaines personnes. Les émollients fécaux tels que le Docusate (Colace®) sont utilisés de préférence chez les patients souffrant de défécation douloureuse due à une fissure anale ou à des hémorroïdes, mais ils ne sont pas très efficaces seuls pour la constipation aiguë ou chronique. D’autres émollients de selles comprennent les suppositoires de glycérine qui peuvent attirer l’eau dans le rectum.

Les laxatifs peuvent être répartis en 4 groupes :

• Les agents de masse, comme discuté ci-dessus, peuvent augmenter le volume des selles et donc augmenter la teneur en eau des selles. Ils sont généralement sûrs et bien tolérés mais peuvent ne pas être très utiles chez les patients souffrant de constipation aiguë.

• Les substances osmotiques non absorbées telles que le Polyéthylène Glycol 3350 (Miralax®) augmentent la teneur en eau des selles par des déplacements osmotiques stimulant ainsi la défécation. Miralax® est sans saveur et s’est avéré être le laxatif osmotique le plus sûr et le plus facile à tolérer. Les laxatifs osmotiques contenant du magnésium, tels que le lait de magnésium, peuvent être efficaces mais peuvent également être associés à un déséquilibre électrolytique avec un dérèglement du magnésium et du phosphate, ce qui les rend contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale. Le lactulose peut être très efficace mais peut être difficile à tolérer en raison de son goût et souvent de l’augmentation des gaz dans la lumière intestinale.

• Les laxatifs stimulants tels que le bisacodyl et le séné augmentent la motilité intestinale diminuant le temps de réabsorption de l’eau luminale. Avant d’augmenter la motilité, il est préférable d’évacuer les selles constipées existantes avec un lavement ou des crampes peuvent en résulter. Commencez les doses par un comprimé avant le coucher et augmentez la dose à 4 comprimés deux fois par jour si nécessaire. Le bisacodyl peut également être administré sous forme de suppositoire.

• Les laxatifs sécrétoires tels que la lubiprostone et le linaclotide agissent en provoquant le déplacement des ions et de l’eau dans la lumière intestinale. Il en résulte une accélération du transit et un ramollissement des selles. Ce sont des médicaments sur ordonnance qui sont le plus souvent utilisés chez les patients souffrant de constipation idiopathique chronique liée au syndrome du côlon irritable.

Les lavements peuvent être le seul moyen de briser les matières fécales durcies et de les évacuer dans le cadre d’un fécalome. Ils doivent être évités en routine car ils peuvent laver le mucus normal et endommager la muqueuse intestinale. En général, il faut commencer par des lavements à l’eau du robinet.

Si la constipation est liée aux opioïdes et que l’administration de laxatifs et de lames est infructueuse, la méthylnaltrexone peut être envisagée. Le méthylnaltrexone ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique. C’est un antagoniste sélectif des récepteurs mu-opioïdes périphériques, qui entraîne une inhibition de l’hypomotilité gastro-intestinale sans effet sur le système nerveux central ni inversion de l’analgésie. Le méthylnaltrexone est bien toléré, l’effet secondaire le plus courant étant la douleur abdominale. Le méthylnaltrexone est nettement plus coûteux que les autres traitements, environ 45 $ par dose contre quelques centimes pour le séné ou le docusate. Il doit également être administré sous forme d’injection sous-cutanée.

Lorsqu’on traite un patient souffrant de constipation, il est préférable de commencer par les médicaments les mieux tolérés et les moins coûteux. Il est raisonnable de commencer par des fibres alimentaires ou un agent gonflant, puis de passer à un laxatif osmotique tel que Miralax® et/ou un laxatif stimulant. Il faut discuter du régime avec le patient et fixer les attentes.

La prévention est le meilleur remède. Tous les patients sous narcotiques ou à haut risque de développer une constipation doivent être placés sur un régime intestinal comprenant au moins un émollient fécal et éventuellement du Miralax® programmé. Il faut également évaluer régulièrement les selles du patient en demandant à l’infirmière et au patient le nombre de selles. Il est également important d’insister et de promouvoir des habitudes intestinales saines, telles que la tentative de mouvement au réveil et 30 minutes après avoir mangé pour profiter du réflexe gastrocolique.

B. Pièges et effets secondaires courants de la prise en charge de ce problème clinique.

Les pièges courants comprennent :

• Échec du diagnostic des problèmes structurels, en particulier chez les patients incapables de fournir une anamnèse adéquate

• Surtraitement entraînant une fréquence et une urgence excessives des selles

Particules :

• Augmenter les fibres lentement sur des semaines à un mois pour diminuer les effets secondaires tels que les gaz, les ballonnements et la distension, objectif 20-25 grammes par jour.

• Éviter les lavements au savon car ils peuvent causer des dommages à la muqueuse rectale.

• Évitez les lavements au phosphate de sodium et les laxatifs au magnésium/phosphore en cas d’insuffisance rénale.

• Les laxatifs osmotiques peuvent mettre plus de temps à agir, pour des résultats plus immédiats, un suppositoire peut être très efficace.

• Les agents procinétiques tels que le métoclopromide sont d’un usage limité.

IV. Quelles sont les preuves ?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. « Dans la clinique : Constipation ». . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. « Constipation : Avancées dans le diagnostic et le traitement ». . vol. 315. 2016. pp. 185