Obamacare : la loi sur les soins abordables

Qu’est-ce qu’Obamacare ?

La Loi sur la protection des patients et les soins abordables – communément appelée Loi sur les soins abordables et également connue sous le nom d’Obamacare – est un vaste texte de loi adopté par le 111e Congrès et signé par le président Barack Obama en 2010.

La loi visait à améliorer l’abordabilité – et la qualité – de l’assurance maladie aux États-Unis.

La loi comprenait plus de 1 000 pages de dispositions destinées à rendre la couverture abordable et accessible à des millions d’Américains qui avaient du mal à payer une couverture individuelle – dont beaucoup ne pouvaient pas acheter une couverture individuelle à n’importe quel prix en raison de conditions médicales préexistantes. La loi a fortement réduit le nombre d’Américains non assurés, bien que le taux de non-assurés ait augmenté de manière rampante sous la surveillance de l’administration Trump.

Dispositions clés d’Obama

Dispositions d’accessibilité

La loi sur les soins abordables comprenait des dispositions majeures destinées à rendre une couverture de santé complète abordable pour les Américains qui avaient du mal à payer pour une couverture avant l’ACA. Principales de ces dispositions :

Subventions de primes (crédits d’impôt sur les primes)

Au premier semestre de 2020, plus de 9,1 millions d’Américains recevaient les subventions de primes de l’Obamacare. Les subventions aux primes – qui sont en fait des crédits d’impôt – compensent le coût des primes pour tout plan de santé conforme à l’ACA de niveau métal disponible sur un marché de l’ACA.

Généralement, les Américains admissibles aux subventions ont des revenus compris entre 100 % et 400 % du niveau de pauvreté fédéral – mais il existe une poignée d’autres facteurs, notamment le statut d’immigration, l’âge et l’accès à une couverture parrainée par le gouvernement ou par l’employeur. Voici une explication complète de l’éligibilité à la subvention des primes. Voici comment calculer votre subvention.

Les Américains qui ne sont pas admissibles aux subventions de primes comprennent les personnes dont l’employeur offre une couverture complète « abordable », celles qui sont admissibles à Medicaid, Medicare ou un autre programme gouvernemental, et les personnes qui sont incarcérées ou qui ne sont pas légalement présentes aux États-Unis.

Réductions de partage des coûts

En plus des subventions aux primes, l’ACA prévoit également des réductions de partage des coûts (CSR) – également appelées subventions de partage des coûts – qui réduisent les dépenses personnelles des personnes inscrites admissibles. En 2020, 50 % des personnes inscrites à un programme d’échange, soit près de 5,3 millions d’Américains, bénéficieront de ces réductions. Voici une explication de l’éligibilité aux subventions de partage des coûts.

L’expansion de Medicaid

Des millions d’Américains ont pu s’inscrire à Medicaid depuis 2014 grâce à l’expansion de l’ACA de l’éligibilité à Medicaid. La Cour suprême a rendu l’expansion facultative pour les États, mais au début de 2021, 36 États et le district de Columbia avaient accepté le financement fédéral pour étendre Medicaid – fournissant une couverture à plus de 12 millions d’Américains. Deux autres États – l’Oklahoma et le Missouri – mettent en œuvre l’expansion de Medicaid en 2021, et la Géorgie prévoit de mettre en œuvre une expansion partielle en 2021.

La « règle 80/20 » – Ratio des pertes médicales

Obamacare a établi le ratio des pertes médicales – la règle 80/20 – qui a forcé les compagnies d’assurance maladie à consacrer plus de dollars de primes aux soins médicaux pour les assurés, par opposition aux coûts administratifs. Lorsque les assureurs ne respectent pas ces exigences, ils doivent rembourser les assurés. En 2020, près de 2,5 milliards de dollars de chèques de remboursement ont été envoyés aux consommateurs américains.

L’ACA exige également que les plans Medicare Advantage consacrent au moins 85% de leurs revenus aux coûts médicaux et à l’amélioration de la qualité, bien que les remboursements en cas de non-conformité soient émis au gouvernement fédéral plutôt qu’aux personnes inscrites.

Une échappatoire aux primes écrasantes de COBRA

L’Affordable Care Act a ajouté une nouvelle alternative à COBRA. COBRA donne aux employés la possibilité de poursuivre leur couverture collective après avoir quitté un emploi ou avoir perdu l’accès à leur couverture parrainée par l’employeur. (La continuation de l’État fournit cette option dans de nombreux États pour les personnes qui travaillent pour de petits employeurs.)

Depuis le milieu des années 1980, COBRA a fourni un moyen réaliste pour les personnes de maintenir une couverture tout en étant entre deux emplois s’ils avaient des conditions préexistantes et ne pouvaient pas se qualifier pour une couverture de santé individuelle médicalement souscrite. COBRA permettait à ces personnes de conserver la même couverture que celle qu’elles avaient à leur emploi, mais la couverture était coûteuse, car l’employé assumait le prix total du plan – y compris la partie que l’employeur avait payée.

La disposition d’émission garantie d’Obama a assuré l’éligibilité à la couverture pour ces personnes – et a également assuré que leur nouvelle couverture du marché individuel est aussi complète que la couverture de groupe (par exemple, l’inclusion de la couverture de maternité – qui ne faisait pas partie de la plupart des plans du marché individuel avant 2014). Pour la plupart des personnes inscrites, la couverture sous l’ACA est également abordable, grâce aux subventions des primes. Et – en fonction des niveaux de revenu après avoir quitté un emploi – certaines de ces personnes sont maintenant admissibles à Medicaid élargi avec des primes gratuites ou à très faible coût.

En conséquence, la loi a libéré les Américains du « verrouillage de l’emploi » leur permettant de poursuivre leur travail indépendant et leur esprit d’entreprise, confiants dans le fait qu’ils ont accès à une couverture complète et abordable sur le marché individuel.

Révision efficace des taux

Avant la mise en œuvre de l’Affordable Care Act, certains États ont essayé de s’assurer que les primes des plans de santé réglementés par l’État étaient actuariellement justifiées, mais d’autres ont fait très peu – et les résidents de certains États se faisaient plumer par certains assureurs. Obamacare a mis en place un système qui exige un examen actuariel de toute proposition d’augmentation des taux de 10 pour cent ou plus (ce seuil a depuis été porté à 15 pour cent), et les détails sont publiés afin que les consommateurs puissent les voir.

Les plafonds sur les frais remboursables.

Dans le cadre d’Obamacare, les plans de santé doivent plafonner l’exposition des personnes inscrites aux frais remboursables pour les soins dans le réseau à un niveau qui est fixé chaque année par le gouvernement fédéral. (Les régimes peuvent avoir des plafonds de prise en charge inférieurs au montant fixé par le gouvernement fédéral, mais pas supérieurs). Avant l’ACA, les plans du marché individuel avaient parfois des limites de débours de 20 000 $ ou plus, ou aucune limite du tout.

Une couverture plus abordable pour les petites entreprises

En vertu de l’Obamacare, les petites entreprises qui fournissent aux employés une assurance maladie peuvent être admissibles à un crédit d’impôt créé par l’ACA pour rendre l’offre de couverture plus abordable.

Options d’achat de plans de santé

Marchés d’assurance maladie

Les marchés d’assurance maladie – également appelés échanges d’assurance maladie – ont été créés pour aider les consommateurs américains à comparer facilement les détails de la couverture et les coûts d’un large éventail de plans de santé qualifiés. Ces polices – jugées conformes à l’ACA – doivent répondre à des normes établies et appliquées par le gouvernement fédéral et les gouvernements des États.

L’ACA a appelé à la création d’un échange – ou marché – dans chaque État, mais la mise en œuvre du marché (y compris le type de marché) varie selon les États. À partir de 2021, il y a 15 échanges basés sur les États, six échanges soutenus par le gouvernement fédéral, six échanges en partenariat avec les États et 24 échanges facilités par le gouvernement fédéral. Voir les informations sur le marché de l’assurance maladie de votre État.

Un objectif clé des marchés était de fournir des explications sur la couverture dans des formats faciles à comprendre et standardisés, ainsi que des définitions uniformes de la terminologie de l’assurance maladie. Les plans sont classés par niveau de métal en fonction de leur valeur actuarielle, et des plans catastrophiques sont également disponibles pour les personnes inscrites admissibles.

Inclus dans les options d’échange est une plate-forme d’inscription appelée SHOP (Small Business Health Options Program) – un outil qui permet aux petites entreprises de comparer les plans et de s’inscrire à une couverture pour leurs employés. Mais les plans SHOP se sont avérés beaucoup moins populaires que les plans du marché individuel, et la plupart des États ne proposent plus de plans SHOP. Dans certains États, cependant, il existe encore des marchés SHOP florissants.

CO-OPs et programme de santé de base

L’ACA a également créé des coopératives d’assurance maladie à but non lucratif – des transporteurs d’assurance maladie privés, sans but lucratif et agréés par l’État – qui offrent des plans conformes à l’ACA sur les marchés individuels et des petites entreprises. Mais seules trois CO-OP sont encore opérationnelles dans cinq États.

Deux États – New York et Minnesota – offrent l’option du programme de santé de base de l’ACA pour les personnes dont les revenus sont trop élevés pour être éligibles à Medicaid et pour les immigrants légaux qui ne sont pas éligibles à Medicaid en raison de la période d’attente de cinq ans.

Normes de couverture

L’ACA a mis en place des normes de couverture pour empêcher les assureurs de discriminer les candidats – ou de leur facturer des primes de plan plus élevées – en fonction des conditions médicales préexistantes d’un individu ou de son sexe. Avant la mise en œuvre de l’ACA, les Américains souffrant d’affections préexistantes pouvaient trouver coûteux – voire impossible – d’acheter une couverture santé sur le marché individuel. La loi a également éliminé les périodes d’attente que les plans parrainés par l’employeur imposeraient avant de commencer à couvrir les conditions préexistantes, et permet aux employeurs d’imposer des périodes d’attente de trois mois maximum avant que les employés à temps plein ne doivent se voir offrir une couverture santé.

Dans le cadre de l’ACA, toutes les polices sont à émission garantie – ce qui signifie que la couverture santé est garantie d’être délivrée aux demandeurs indépendamment de leur état de santé, de leur âge ou de leur revenu. Avant 2014, la couverture sur le marché individuel dans la plupart des États n’était pas à émission garantie. Au lieu de cela, les assureurs fondaient l’admissibilité à la couverture sur les antécédents médicaux du demandeur.

Obamacare a également imposé des normes de valeur minimale pour les plans parrainés par l’employeur offerts par les grands employeurs (dans la plupart des États, cela signifie 50+ employés). Les grands employeurs sont tenus d’offrir une couverture abordable offrant une valeur minimale, ce qui signifie qu’il ne peut s’agir d’un « mini-med » ou d’un type de plan avec des trous béants dans la couverture. Les employeurs qui ne s’y conforment pas s’exposent à des pénalités potentielles en vertu du mandat de l’employeur.

Les normes ont également sauvé les acheteurs de plans conformes à l’ACA des limites de prestations à vie et des limites de prestations annuelles. Avant l’entrée en vigueur d’Obamacare, les acheteurs de plans qui avaient besoin de soins coûteux pouvaient épuiser leurs prestations d’assurance maladie et n’avoir aucun autre endroit où se tourner. Ces règles s’appliquent également à l’assurance maladie des étudiants, et ces plans avaient couramment des limites de durée de vie très faibles avant l’Obamacare.

Amélioration des prestations du plan

Les plans conformes à l’Obamacare sont assortis d’une longue liste de prestations – incarnées par les prestations de santé essentielles (EHB) de l’Obamacare. En vertu de la loi sur les soins abordables, tous les plans médicaux majeurs individuels et de petits groupes doivent inclure la couverture des EHB. Parmi eux :

1. hospitalisation
2. services ambulatoires
3. services d’urgence
4. maternité et soins aux nouveau-nés
5. services pour les personnes souffrant de troubles mentaux et de problèmes de toxicomanie
6. médicaments sur ordonnance (y compris les médicaments de marque et les médicaments spécialisés)
7. tests de laboratoire
8. gestion des maladies chroniques, les services de « bien-être » et les services préventifs, y compris les vaccinations (certains services préventifs sont couverts sans frais pour l’inscrit)
9. les soins dentaires et visuels pédiatriques pour les enfants
10. les services de réadaptation et d' »habilitation » qui comprennent l’aide à une personne pour conserver, apprendre ou améliorer le fonctionnement pour la vie quotidienne.

Services gratuits
Si cette liste à elle seule peut sembler impressionnante, elle l’est encore plus lorsque vous regardez la longue liste des services de soins de santé préventifs qui sont couverts GRATUITEMENT par les plans conformes à l’ACA :

• Coloscopies GRATUITES
• Vérifications gratuites du cholestérol et de la pression artérielle
• Contrôle des naissances GRATUIT
• Vaccins de routine GRATUITS

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• Fournitures d’allaitement GRATUITES
• Dépistage GRATUIT du diabète gestationnel
• Formes de frottis et tests HPV GRATUITS
• Dépistage GRATUIT du VIH, la gonorrhée, et l’hépatite
• Désaccoutumance au tabac GRATUITE
• Dépistage gratuit de l’incompatibilité rhésus pour les femmes enceintes

Bien que les régimes de grands groupes ne soient pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA, l’exigence que les régimes de santé couvrent entièrement un large éventail de soins préventifs s’applique aux régimes de grands groupes ainsi qu’aux régimes de petits groupes et aux régimes du marché individuel (y compris les régimes de santé des étudiants, qui sont régis par les règles du marché individuel).

Couverture sur votre plan pour les enfants adultes

Grâce à l’ACA, les jeunes adultes peuvent rester sur les plans d’assurance maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.

Des plans améliorés pour les étudiants universitaires

Et grâce à Obamacare, les plans de santé offerts aux étudiants universitaires sont tout aussi complets que les plans conformes à l’ACA offerts à tout le monde.

Protection des consommateurs/antidiscrimination

Les défenseurs de la réforme de la santé ont salué l’Obamacare pour ses nombreuses dispositions visant à étendre la couverture – et à interdire la discrimination.

Protection contre la discrimination

L’article 1557 interdit la discrimination dans les plans de santé – y compris la discrimination fondée sur l’identité de genre ou l’orientation sexuelle. Cela a été une aubaine pour la communauté LGBT. L’administration Trump a démoli ces protections des consommateurs avec une nouvelle règle publiée en 2020, bien qu’elle ait depuis été bloquée par les tribunaux et qu’elle soit susceptible d’être annulée par l’administration Biden.

Un terrain de jeu équitable pour les femmes

Parce que l’Obamacare interdit la discrimination en raison d’une condition préexistante ou nouvellement diagnostiquée, cela signifie également que les femmes ne peuvent pas se voir refuser une couverture si elles sont enceintes ou être forcées de payer une prime plus élevée simplement parce qu’elles sont des femmes (les plans de santé sur le marché individuel avaient l’habitude de rejeter systématiquement les demandes des futurs parents – hommes et femmes – avant la mise en œuvre des réformes de l’ACA).

Une autre amélioration majeure sous l’ACA est l’accès au contrôle des naissances – avec des plans tenus de couvrir entièrement (c’est-à-dire sans partage des coûts) au moins une version de chaque méthode de contrôle des naissances approuvée par la FDA pour les femmes.

Facilité des appels de réclamation

Sous l’Obamacare, il y a un processus d’appel interne, et si cela ne fonctionne pas, les consommateurs ont le droit à un examen externe par une organisation indépendante.

Protection contre la rétractation

Dans le cadre de l’ACA, la rétractation (annulation rétroactive de votre couverture) par une compagnie d’assurance maladie est interdite – sauf si votre demande était frauduleuse ou comportait une fausse déclaration intentionnelle.

Amélioration de Medicare

La loi comprend de nombreuses dispositions visant à réduire les dépenses de Medicare, à faire baisser les coûts et à améliorer la couverture des bénéficiaires de Medicare. Parmi elles :

Des économies de coûts grâce à Medicare Advantage

L’ACA réduit progressivement les coûts de Medicare en restructurant les paiements à Medicare Advantage, sur la base du fait que le gouvernement dépensait plus d’argent par inscrit pour Medicare Advantage que pour Original Medicare.

Focus sur les médicaments sur ordonnance

Le problème du « trou de beignet » des médicaments sur ordonnance de Medicare a été abordé par l’ACA, qui a commencé à introduire progressivement des ajustements de couverture pour s’assurer que les personnes inscrites ne paieraient que 25 pour cent des dépenses du « trou de beignet » d’ici 2020, contre 100 pour cent en 2010 et avant. Le « trou de beignet » s’est refermé un an plus tôt que prévu pour les médicaments d’origine, les frais à la charge des assurés étant plafonnés en 2019 à 25 % du coût des médicaments (après le paiement de la franchise). En 2020, les frais remboursables des personnes inscrites étaient plafonnés à 25 % du coût des médicaments de marque et des médicaments génériques lorsqu’elles se trouvaient dans le trou de beignet, et ils resteront à ce niveau à l’avenir.

Services préventifs gratuits

Depuis 2011, les bénéficiaires de Medicare ont accès à des soins préventifs gratuits, avec des visites gratuites de « Bienvenue à Medicare », des visites annuelles de bien-être, des plans de prévention personnalisés et certains dépistages, y compris des mammographies – tout cela grâce à l’ACA.

Nouveau financement pour Medicare

L’ACA a modifié le code des impôts pour augmenter les revenus du programme Medicare. À partir de 2013, la taxe sur les salaires de Medicare a augmenté de 0,9 pour cent pour la fraction la plus riche du pays – moins de trois pour cent des couples gagnent 250 000 $ ou plus.

Élargir l’accès aux soins dans les zones mal desservies

La loi de modernisation de Medicare de 2003 comprenait une disposition visant à verser des primes de 10 pour cent aux médecins de Medicare qui travaillent dans des zones de pénurie de professionnels de la santé (HPSA). L’ACA a étendu ce programme aux chirurgiens généraux, de 2011 à la fin de 2015.

Contrôle des coûts

L’ACA comprend de nombreuses dispositions de contrôle des coûts qui ont été mises en œuvre au fil des ans depuis l’adoption de la loi.

Une opportunité supplémentaire de se désinscrire de Medicare Advantage et de s’inscrire à la partie D

La section 3204 de l’ACA a créé une période annuelle de désinscription de Medicare Advantage du 1er janvier au 14 février. La période de désinscription de Medicare Advantage permettait aux personnes âgées d’abandonner leur plan Medicare Advantage, de revenir à Original Medicare et d’acheter un plan Part D. À partir de 2019, elle a été remplacée par la période d’inscription ouverte Medicare Advantage, qui est une fenêtre plus longue (du 1er janvier au 31 mars) et permet plus de flexibilité pour les personnes inscrites, car elles ont maintenant aussi la possibilité de passer d’un plan Medicare Advantage à un autre pendant cette fenêtre.

Comment et quand s’inscrire à Obamacare:

Pendant l’inscription ouverte

Bien que la couverture sous l’ACA soit maintenant à émission garantie, il y a un compromis : l’inscription aux plans du marché individuel conformes à l’ACA est limitée à une période d’inscription ouverte annuelle (du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États).

En dehors de l’inscription ouverte

En dehors de l’OEP annuel, les personnes qui ont des événements de vie qualifiants peuvent s’inscrire pendant une période d’inscription spéciale. Ces événements admissibles comprennent :

• La perte involontaire de la couverture
• Un déménagement permanent dans une nouvelle région
• Divorce, décès ou séparation légale (disponible dans certains États)
• Un changement dans l’admissibilité à la subvention
• Un changement de statut d’immigration – y compris le fait de devenir un citoyen américain ou un résident légalement présent.US ou un résident légalement présent
• Des problèmes avec l’abordabilité de votre plan de santé parrainé par l’employeur ou ses avantages.
• Renouvellement du plan de santé en dehors de l’année civile
• Un changement dans le revenu du ménage qui vous rend admissible à la subvention
• Une famille qui s’agrandit – en raison d’un mariage, d’une naissance, d’une adoption ou d’un placement en famille d’accueil
• Diverses circonstances exceptionnelles ; celles-ci peuvent s’appliquer à un seul demandeur ou à tout le monde dans une région ou une circonstance particulière.

Dans certains cas, le demandeur doit avoir eu une couverture minimale essentielle en place avant l’événement qualifiant afin d’être admissible à une période d’inscription spéciale, de sorte que certains événements qualifiants ne permettent que des changements de couverture (par opposition à l’obtention d’une couverture après avoir été non assuré).

Qui peut s’inscrire à un plan conforme à l’ACA ?

L’intention de la Loi sur les soins abordables était de couvrir autant d’Américains que possible avec des plans d’assurance maladie complets et majeurs. Pour avoir le droit de s’inscrire à un plan par le biais des échanges d’assurance maladie de l’ACA, vous devez être légalement présent aux États-Unis et vous ne pouvez pas être actuellement incarcéré.

Les immigrants peuvent s’inscrire à des plans de santé individuels pendant la période d’inscription ouverte, comme tout autre résident américain légalement présent. résident – et les immigrants légalement présents sont admissibles aux subventions de primes de l’ACA.

Vous devez vous inscrire à un plan conforme à l’ACA?

La pénalité du mandat individuel de l’ACA a été éliminée après la fin de 2018 – ce qui signifie qu’une pénalité fédérale ne s’applique plus aux personnes qui ne sont pas assurées en 2019 et plus tard. Cependant, certains États ont mis en œuvre leurs propres mandats de couverture individuelle.

Pour la plupart, la couverture doit être conforme à l’ACA pour répondre aux exigences d’un mandat individuel, mais si vous avez encore des plans de santé grandmothered ou grandfathered (ni l’un ni l’autre ne sont tenus d’être pleinement conformes à l’ACA), vous pouvez conserver votre plan tant qu’il continue d’être disponible.

La bataille sur Obamacare

Dès les premières conversations sur l’Affordable Care Act, la loi et ses dispositions ont été vigoureusement opposées par les républicains du Congrès.

L’opposition a inclus de nombreuses contestations juridiques sur la constitutionnalité de l’ACA (parmi lesquelles le procès Texas contre Azar/Californie contre Texas) ainsi que l’affaiblissement fragmentaire de la loi par l’administration du président Donald Trump. Les défenseurs des consommateurs notent que cette opposition a détérioré les options de couverture et fait grimper les primes.

Les défenseurs de l’ACA ont continué à se battre pour préserver les protections des consommateurs et les gains de couverture de la loi. Dans le même temps, les États se sont mobilisés pour préserver et renforcer les dispositions de la loi.

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