2. Les maladies mentales les plus graves, comme la schizophrénie et la dépression majeure, sont causées par des déséquilibres chimiques spécifiques.
3. Des déséquilibres chimiques d’une certaine sorte causent certaines maladies mentales.
4. les causes exactes des troubles mentaux sont inconnues.
Maintenant, si vous deviez accorder du crédit à une récente polémique en ligne se présentant comme du journalisme d’investigation, vous choisiriez probablement la première ou la deuxième affirmation1. Dans le récit du mouvement antipsychiatrique, une entité monolithique appelée « Psychiatrie » a délibérément trompé le public sur les causes de la maladie mentale, en ne parvenant pas à démystifier l’hypothèse du déséquilibre chimique. En effet, ce récit insiste sur le fait qu’en promouvant cette notion simpliste, la psychiatrie a trahi la confiance du public et a donné l’impression que les psychiatres disposaient de « balles magiques » pour les troubles psychiatriques. (En arrière-plan, bien sûr, se cache Big Pharma, qui serait de mèche avec la psychiatrie afin de vendre plus de médicaments.)
Cependant, si vous aviez réellement enquêté sur la déclaration de 2005 de l’APA, vous auriez choisi la réponse 4. Voici le passage complet du site Web « Healthy Minds » de l’APA, destiné au grand public:
Les causes exactes des troubles mentaux sont inconnues
, mais une croissance explosive de la recherche nous a rapprochés des réponses. Nous pouvons dire que certaines dispositions héréditaires interagissent avec des facteurs environnementaux déclencheurs. Il est bien connu que la pauvreté et le stress sont mauvais pour la santé, qu’il s’agisse de la santé mentale ou de la santé physique. En fait, la distinction entre maladie « mentale » et maladie « physique » peut être trompeuse. Comme les maladies physiques, les troubles mentaux peuvent avoir une nature biologique. De nombreuses maladies physiques peuvent également avoir une forte composante émotionnelle.
En fait, la même année que la déclaration de l’APA, les docteurs Thomas Insel et Remi Quirion3 ont écrit un article fondamental proposant que « les troubles mentaux doivent être abordés comme des troubles de systèmes cérébraux distribués avec des symptômes forgés par des expériences sociales et de développement ». Ils ont poursuivi en considérant comment « les facteurs environnementaux pendant les intervalles critiques du développement exercent des effets à long terme sur l’expression des gènes » et suggèrent que « l’étude des processus inconscients, de la motivation ou des défenses, alors qu’ils étaient à une époque la seule province des thérapies psychanalytiques, sont maintenant aussi dans le domaine des neurosciences cognitives. »
Cela ressemble-t-il à une hypothèse simpliste de déséquilibre chimique ? Je ne le pense pas. Mais alors, pourquoi les groupes et blogueurs antipsychiatriques ne notent-ils pas les nuances de ce que les psychiatres disent depuis au moins la dernière décennie ? Je pense que cela nuirait au récit désobligeant qu’ils souhaitent promouvoir. Et, bien sûr, les déclarations nuancées ne soulèvent pas l’opinion publique et ne font pas vendre de livres.
OK-mais n’y avait-il pas de nombreux psychiatres dans les années 1980 et 1990 qui défendaient une théorie purement biochimique de la maladie mentale, utilisant souvent la métaphore du déséquilibre chimique pour expliquer les troubles mentaux à leurs patients ? Il est difficile de répondre à cette question, si ce n’est de manière anecdotique, mais il est probablement vrai que certains psychiatres avaient une vision purement biocentrique. Et, hélas, certains ont sans doute utilisé l’expression « déséquilibre chimique » dans leur pratique clinique, sans la replacer dans un contexte plus large pour leurs patients.
Il est également vrai, comme le soulignent les critiques de l’hypothèse du déséquilibre chimique, que le terme « déséquilibre » est trompeur. Pour valider un déséquilibre, nous devons d’abord avoir une compréhension quantitative de l’équilibre neurochimique optimal dans le cerveau – et, étant donné les dizaines de neurotransmetteurs maintenant identifiés, cet équilibre doit encore être déterminé. Cela dit, je n’ai pas connaissance d’un effort concerté de la part des psychiatres universitaires, des manuels de psychiatrie ou des organisations psychiatriques officielles pour promouvoir une hypothèse simpliste de déséquilibre chimique de la maladie mentale. C’est ce que je voulais dire lorsque, dans un article du Psychiatric Times de 2011, j’ai qualifié l’hypothèse du déséquilibre chimique de légende urbaine.4
Mais tout de même – les psychiatres en position d’influence n’auraient-ils pas dû faire davantage d’efforts pour abattre l’hypothèse du déséquilibre chimique, et présenter au grand public une compréhension plus sophistiquée de la maladie mentale ? C’est probablement le cas. Mais un certain nombre d’éminents psychiatres ont sincèrement tenté de le faire, en commençant, il y a près de 50 ans, par les concepteurs de l’hypothèse des catécholamines. Comme l’écrivaient le psychiatre Joseph Schildkraut et le neuroscientifique Seymour Kety en 1967 :
Alors que des facteurs génétiques spécifiques peuvent avoir une importance dans l’étiologie de certaines dépressions, voire de toutes, il est tout aussi concevable que les expériences précoces du nourrisson ou de l’enfant puissent provoquer des changements biochimiques durables, et que ceux-ci puissent prédisposer certains individus aux dépressions à l’âge adulte. Il est peu probable que les changements dans le métabolisme des amines biogènes expliquent à eux seuls les phénomènes complexes de l’affect normal ou pathologique.
Notez la vision nuancée de la causalité dans cette formulation – permettant la possibilité que les changements chimiques dans le cerveau soient des effets de l’expérience précoce, mais aussi des facteurs de prédisposition dans certains épisodes dépressifs ultérieurs. Notez que Schildkraut et Kety n’ont pas soutenu que les déséquilibres chimiques en soi causent la dépression.
Les critiques de la psychiatrie omettent aussi commodément de faire référence à ce qui était sans doute le paradigme le plus répandu en psychiatrie académique, au cours des années 1980 et au-delà – le modèle biopsychosocial du Dr George Engel6. Aujourd’hui, le modèle biopsychosocial a fait l’objet de nombreuses critiques et certains affirment que peu de psychiatres utilisent aujourd’hui le modèle biopsychosocial de manière systématique et fondée sur des preuves7,8. En 2001, les docteurs Glen O. Gabbard et Jerold Kay9 ont mis en garde contre le fait que « la pharmacothérapie et la psychothérapie, les principales modalités de traitement en psychiatrie, se sont fragmentées l’une par rapport à l’autre, créant une séparation artificielle des domaines psychosocial et biologique en psychiatrie »
Ces observations sont inquiétantes. Mais une chose est incontestable : le modèle biopsychosocial peut difficilement être réduit à une théorie du déséquilibre chimique de la maladie mentale. En 1991, dans mon livre sur la psychothérapie pour le grand public, j’écrivais déjà : « Ces dernières années, le modèle « biopsychosocial » de la maladie mentale a gagné en importance. Selon ce modèle, les problèmes mentaux ont des racines biologiques, psychologiques et sociales. La thérapie peut donc impliquer un traitement dans ces trois sphères. « 10
J’étais loin d’être le seul psychiatre à promouvoir le modèle biopsychosocial – et aucun de mes collègues universitaires, à ma connaissance, n’a publiquement approuvé un modèle simpliste de déséquilibre chimique comme explication globale de toutes les maladies mentales. En effet, il y a plus de 20 ans, le regretté Dr Theodore Nadelson – l’un de mes professeurs et un psychiatre très respecté – écrivait dans sa préface à mon manuel biopsychosocial de 1994 sur le diagnostic et le traitement psychiatriques :
Le tissu neuronal se développe en réponse à son environnement au moins autant qu’il obéit à un quelconque processus cadencé chorégraphié immuablement la « machine à gènes ». Nous sommes des créatures de la nature, mais nous créons notre propre nature. . . . Si nous voulons comprendre les patients et, en tant que médecins, les aider, nous avons besoin de la base la plus large. Nous devrions également chercher à mieux comprendre l’environnement psychologique et social. La littérature – la poésie, la philosophie, le théâtre – contribue à cette tâche. C’est aussi notre « biologie ».
Ted Nadelson a compris que le cerveau est le creuset dans lequel s’entremêlent tous les éléments de la vie humaine – y compris notre constitution génétique, la chimie de notre cerveau et les influences des parents, de la culture, de l’ethnicité et même de l’alimentation. Les dérèglements, les déficiences ou les anomalies de l’un ou l’autre de ces éléments biopsychosociaux peuvent conduire à ce que nous appelons, faute d’un meilleur terme, la maladie mentale, qui représente souvent le résultat final d’innombrables agents pathogènes en interaction. Ainsi, dans l’introduction de mon manuel de 1994, j’ai écrit que « l’hypothèse centrale de tout le texte est que le clinicien doit être capable d’intégrer les données biologiques, psychologiques et socioculturelles complexes du cas à traiter ». La plupart des psychiatres bien formés, selon mon expérience, ont toujours compris cette nécessité et fait de leur mieux pour la satisfaire dans la pratique.
Le psychiatre et neuroscientifique lauréat du prix Nobel, le Dr Eric Kandel, a observé que « tous les processus mentaux, même les processus psychologiques les plus complexes, dérivent d’opérations du cerveau . En conséquence, les troubles du comportement qui caractérisent les maladies psychiatriques sont des perturbations du fonctionnement du cerveau, même dans les cas où les causes de ces perturbations sont clairement d’origine environnementale « 12(p39). Il n’est certainement pas un adepte de l’hypothèse du déséquilibre chimique ! Kandel brosse plutôt un tableau de la « nouvelle » psychiatrie, dans laquelle les constructions psychanalytiques et biologiques se complètent et se renforcent mutuellement. Il est temps pour les critiques de la psychiatrie de laisser tomber le récit conspirationniste du déséquilibre chimique et de reconnaître les efforts de la psychiatrie pour intégrer les perspectives biologiques et psychosociales.
Cet article a été initialement mis en ligne le 3/11/2014 et certaines parties peuvent avoir été mises à jour.
1. Levine BE. La psychiatrie admet maintenant qu’elle s’est trompée sur de gros points — mais peut-elle changer ? Truthout.org. 11 mars 2014. Consulté le 11 mars 2014.
2. Qu’est-ce que la maladie mentale ? PDF. Site Web » Healthy Minds » de l’association psychiatrique américaine, 2005. Consulté le 11 mars 2014.
3. Insel TR, Quirion R. La psychiatrie comme discipline de neuroscience clinique. JAMA. 2005 ; 294:2221-2224.
4. Pies R. Le nouveau cerveau-esprit de la psychiatrie et la légende du « déséquilibre chimique ». Psychiatric Times. 11 juillet 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Les amines biogènes et l’émotion. Science. 1967 ; 156:21-37.
6. Engel GL. La nécessité d’un nouveau modèle médical : un défi pour la biomédecine. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective : biomédecine-menace ou homme de paille ? Réexamen de l’argument biopsychosocial. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. La montée et la chute du modèle biopsychosocial. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. Le sort du traitement intégré : qu’est-il arrivé au psychiatre biopsychosocial ? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. La psychothérapie aujourd’hui : Un guide du consommateur pour choisir le bon thérapeute. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R : Manuel clinique de diagnostic et de traitement psychiatrique : Une approche biopsychosociale. Arlington, Va : American Psychiatric Press ; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatrie, psychanalyse et la nouvelle biologie de l’esprit. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.