La douleur sévère, indépendante du traitement médical, peut provoquer une mort subite et inattendue. L’arrêt cardiaque en est la cause, et les praticiens doivent savoir repérer un patient à haut risque.
Un décès soudain et inattendu peut survenir chez un patient souffrant de douleurs chroniques sévères, et l’événement terminal peut être sans rapport avec la thérapeutique médicale. Heureusement, la mort subite n’est pas aussi fréquemment observée chez les patients souffrant de douleur que dans les années passées, très probablement en raison d’un meilleur accès à au moins un traitement. La mort subite se produit cependant toujours, et les praticiens doivent savoir repérer un patient « à risque ».
La mort subite inattendue due à une douleur intense est mal appréciée, car de nombreux observateurs considèrent encore la douleur intense comme une nuisance inoffensive plutôt que comme une calamité physiologique potentielle. Dans de nombreux cas, juste avant le décès, le patient informe sa famille qu’il se sent plus mal que d’habitude et cherche à se soulager dans son lit ou sur son canapé. Malheureusement, certains de ces patients ne se réveillent pas. D’autres patients meurent, sans prévenir, dans leur sommeil ou sont retrouvés effondrés sur le sol. La toxicologie agressive de la médecine moderne et les procédures médico-légales après la mort ont contribué à la mauvaise compréhension de la menace de mort que représente la douleur. Dans certains cas, un patient souffrant de douleur qui était traité de manière appropriée avec un opioïde ou un autre agent présentant un potentiel de surdose ou d’abus est mort de manière soudaine et inattendue. Des médicaments ont été trouvés dans les fluides corporels après le décès et, à mon avis, un coroner a déclaré à tort que le décès était une « surdose accidentelle » ou une « réaction toxique » aux médicaments plutôt que d’impliquer le vrai coupable, qui peut avoir été une poussée de douleur « hors de contrôle ».
Cet article est partiellement destiné à attirer l’attention sur le fait que la simple découverte de médicaments abusifs à l’autopsie ne signifie pas nécessairement que les médicaments ont causé le décès. En fait, les médicaments peuvent avoir retardé la mort. Certains médecins ont été accusés à tort d’être à l’origine de décès dus à un surtraitement médicamenteux alors qu’en réalité, un traitement insuffisant de la douleur peut avoir causé le décès. En outre, les taux sanguins d’opioïdes évalués lors de l’autopsie d’un patient décédé subitement sont trop souvent considérés à tort comme des surdoses accidentelles parce que le pathologiste ne sait pas que les patients souffrant de douleurs chroniques sous dose stable d’opioïdes peuvent être pleinement fonctionnels avec des taux sériques de leurs opioïdes prescrits qui dépassent de loin les taux létaux chez les patients naïfs d’opioïdes1.
Donnés ici sont les mécanismes de la mort soudaine et inattendue chez les patients souffrant de douleur et certaines mesures de protection que les praticiens doivent prendre pour ne pas être faussement accusés de causer une mort soudaine et inattendue. Plus important encore, sont donnés ici quelques conseils cliniques pour aider à identifier le patient souffrant de douleur chronique qui est à haut risque de mort soudaine et inattendue, de sorte qu’un traitement plus agressif de la douleur puisse être rendu.
Une brève histoire anecdotique
En tant qu’étudiant en médecine de dernière année à l’Université du Kansas au début des années 1960, j’ai dû suivre un préceptorat rural avec un médecin de campagne. Un jour, alors que nous faisions la tournée de la maison de retraite du comté, j’ai entendu la femme d’un fermier déclarer : « La douleur a tué ma mère la nuit dernière ». Depuis lors, j’ai entendu à plusieurs reprises que la douleur avait tué un être cher. Le folklore mentionne fréquemment que les gens meurent « de », ainsi que « dans » la douleur. Il existe cependant peu de détails écrits sur ces événements.
Dans les premières années de ma pratique de la douleur, que j’ai commencée en 1975, j’ai eu plusieurs patients qui sont morts de façon soudaine et inattendue. Cela m’arrive rarement aujourd’hui car j’ai appris à « m’attendre à l’inattendu » et à identifier les patients qui présentent un risque élevé de mort subite. Ces dernières années, j’ai examiné un certain nombre de litiges et de cas de faute professionnelle concernant la mort soudaine et inattendue de patients souffrant de douleurs chroniques. Dans certains de ces cas, les médecins ont été accusés d’avoir prescrit des doses excessives ou inadéquates et d’avoir causé une mort soudaine et inattendue, même si le patient avait pris des doses stabilisées d’opioïdes et d’autres médicaments pendant de longues périodes. De plus, l’autopsie n’a révélé aucun signe d’œdème pulmonaire (un signe déterminant de surdosage et de dépression respiratoire). Dans les cas où le médecin a été faussement accusé, la découverte après le décès de médicaments abusifs dans les fluides corporels a incité un membre de la famille, un organisme de réglementation ou un procureur à porter faussement des accusations contre un médecin.
Contexte et cause
Les décès inattendus chez les patients souffrant de douleurs chroniques surviennent généralement à domicile. Parfois, le décès a lieu dans un hôpital ou un centre de désintoxication. L’histoire de ces patients est assez typique. La plupart sont trop malades pour quitter leur domicile et passent beaucoup de temps au lit ou sur un canapé. La mort survient souvent pendant le sommeil ou lorsque le patient se lève pour aller aux toilettes. Dans certains cas, la famille rapporte que le patient a passé un temps extraordinaire aux toilettes juste avant de s’effondrer et de mourir. La mort soudaine et inattendue, cependant, peut survenir n’importe où et à n’importe quel moment, car les patients souffrant de douleurs qui sont morts de façon inattendue et soudaine ont été trouvés au travail ou dans une voiture.
Le spasme coronaire et/ou l’arythmie cardiaque conduisant à un arrêt cardiaque ou à une asystole est la cause apparente de la mort dans la majorité de ces cas, car aucune pathologie macroscopique cohérente n’a été trouvée à l’autopsie.2-5 L’arrêt cardiaque instantané semble expliquer l’effondrement soudain ou la mort pendant le sommeil. La constipation et l’effort pour évacuer les selles sont peut-être des facteurs d’effort cardiaque, car certains patients souffrant de douleurs meurent pendant la défécation. Une septicémie aiguë due à une insuffisance surrénale et à une suppression immunitaire peut expliquer certaines morts subites.
Deux mécanismes de mort cardiaque
La douleur sévère est un stress horrible.6,7 Les poussées de douleur sévère, aiguës ou chroniques, amènent l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien à produire des glucocorticoïdes (cortisol, pregnenolone) et des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) dans un effort pour contenir biologiquement le stress.8,9 Les catécholamines ont un effet de stimulation direct et puissant sur le système cardiovasculaire, ce qui entraîne une tachycardie et une hypertension graves.10 La fréquence du pouls peut généralement dépasser 100 battements par minute et même s’élever à plus de 130 battements par minute. La pression artérielle peut atteindre plus de 200 mmHg en systolique et plus de 120 mmHg en diastolique. En plus de la libération de catécholamines surrénaliennes, les poussées de douleur provoquent une suractivité du système nerveux autonome et sympathique, ce qui ajoute une stimulation supplémentaire à la tachycardie et à l’hypertension induites par les catécholamines. Les signes physiques de la suractivité autonome, sympathique, en plus de la tachycardie et de l’hypertension, peuvent inclure la mydriase (pupille dilatée), la transpiration, la vasoconstriction avec les extrémités froides, l’hyperréflexie, l’hyperthermie, les nausées, la diarrhée et les vomissements.
Les effets physiologiques combinés d’une libération excessive de catécholamines et d’une décharge autonome, sympathique, peuvent exercer une pression telle sur le cœur qu’elle provoque un spasme coronarien, une arythmie cardiaque et une mort subite11. Les patients souffrant de douleur qui présentent une artériosclérose sous-jacente ou une autre maladie cardiaque sont plus exposés au risque de mort subite. Par exemple, un patient souffrant d’angine ou d’artériosclérose généralisée est à haut risque et doit être traité de manière agressive. Des rapports anecdotiques ont été faits dans lesquels un patient dont la douleur était bien contrôlée par des opioïdes est mort de façon inattendue en raison d’une maladie cardiaque sous-jacente. Dans un rapport, un patient de 40 ans souffrant de douleurs et prenant des opioïdes a été retrouvé mort et l’autopsie a révélé une maladie coronarienne non reconnue auparavant, qui a été déterminée comme étant la cause du décès. Certains décès de patients peuvent être dus à d’autres comorbidités, connues ou non, et peuvent ne pas être liés au problème de la douleur.
Exemple de cas #1
Un homme de 60 ans souffrant de douleurs intenses dues à une arthrite liée à la maladie de Lyme présente une artériosclérose généralisée. Lorsque sa douleur s’intensifie, il souffre d’hypertension, de tachycardie supérieure à 100 battements par minute et d’angine. À de nombreuses reprises, il a été hospitalisé pour des douleurs thoraciques et il a régulièrement besoin de nitrates pour soulager les coronaires en urgence. Il a été traité avec un opioïde à longue durée d’action pour la douleur de base et un opioïde à courte durée d’action pour la douleur aiguë. Ce régime a contrôlé son angine et a évité les hospitalisations pendant plus de 2 ans.
Le deuxième mécanisme, qui peut produire une mort subite, est l’insuffisance surrénale. L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut s’épuiser de façon aiguë et soudaine lors d’épisodes de douleur intense, entraînant une chute potentiellement mortelle du cortisol, de l’aldostérone et éventuellement d’autres hormones surrénaliennes (figure 1).12 Avec une chute précipitée de la production d’hormones surrénaliennes, il peut y avoir un déséquilibre électrolytique grave (par exemple, un faible taux de sodium, un taux élevé de potassium), qui peut entraîner une arythmie cardiaque et la mort. Bien que non documentées, certaines morts subites peuvent probablement être le résultat simultané d’une stimulation sympathique excessive et d’un déséquilibre électrolytique.
Identification du patient à risque
Un patient actif et ambulatoire souffrant de douleurs légères à modérées et intermittentes n’est pas à haut risque de mort subite. Le patient à haut risque de mort subite est un patient souffrant de douleurs sévères, qui est fonctionnellement affaibli et qui doit prendre une variété d’agents de traitement, y compris des opioïdes et des médicaments neuropathiques, pour contrôler la douleur. Selon toute probabilité, le patient qui souffre d’une douleur centralisée et d’une inflammation du système nerveux central due à l’activation des cellules gliales est le patient qui aura probablement des poussées suffisamment graves pour affecter les systèmes endocrinien et cardiovasculaire. Une douleur aiguë suffisamment grave pour entraîner une surstimulation cardiaque et la mort n’est généralement observée qu’en cas de traumatisme grave. La douleur résultant de la chirurgie moderne est bien contrôlée par les analgésiques, de sorte que la mort subite péri-opératoire due à la douleur induite par la chirurgie, en soi, est essentiellement une chose du passé. Les accidents, les traumatismes et les blessures de guerre sont des exceptions. Dans ces situations, un patient souffrant de douleurs atroces et présentant des signes de décharge sympathique excessive a besoin d’un traitement antidouleur d’urgence progressif pour contrôler la décharge sympathique excessive.13,14 Les signes de décharge sympathique excessive qui peuvent être discernés au chevet du patient, dans la salle d’urgence ou sur le lieu de l’accident comprennent la mydriase, la diaphorèse, l’hyperthermie, la tachycardie, l’hypertension et l’hyperréflexie.15,16
Le patient souffrant de douleurs chroniques qui présente un risque élevé de mort subite peut généralement être repéré lors d’une visite clinique (tableau 1). Le patient et sa famille donneront une histoire de déficience fonctionnelle. L’histoire la plus typique est celle d’un patient souffrant de douleurs quotidiennes constantes, entrecoupées de crises sévères, qui le clouent au lit ou sur le divan. Même si les doses de médicaments sont élevées, elles peuvent ne pas être suffisamment efficaces pour prévenir les poussées de douleur et la mort subite. Le patient présentera probablement une décharge sympathique excessive. L’anamnèse fait état de vagues ou d’épisodes d’allodynie, de bouffées de chaleur et de froid, d’hyperalgésie et d’insomnie grave. L’examen physique peut révéler une décharge sympathique excessive par l’un ou l’ensemble des signes suivants : tachycardie, hypertension, vasoconstriction (mains/pieds froids), mydriase (pupille dilatée) et hyperréflexie.
Les taux sériques de cortisol, de prégnénolone ou de corticotropine (hormone adrénocorticotrope) peuvent être inférieurs à la normale, ce qui indique que les systèmes immunitaire et de guérison sont altérés, laissant le patient sujet aux infections et à l’interférence avec l’efficacité des opioïdes.
Lorsque des indicateurs à haut risque sont trouvés, des ajustements thérapeutiques dans le type, la quantité et la qualité du traitement de la douleur doivent être mis en œuvre pour minimiser ou éliminer les facteurs de risque. Il faut notamment tenter de normaliser l’hypertension, la tachycardie et les taux d’hormones.
Administration de la méthadone et mort subite
A part le surdosage et la dépression respiratoire, l’opioïde méthadone a été associé à un défaut de conduction cardiaque (intervalle QT prolongé) appelé « torsades de pointes », qui peut provoquer une mort subite et inattendue17,18. Aucun autre opioïde n’a été associé de manière crédible à des défauts de conduction cardiaque. En plus du problème de l’allongement de l’intervalle QT, de nombreux décès liés à la méthadone surviennent au cours des premiers jours d’utilisation, ce qui fait que les décès dans ces cas sont plus probablement dus à l’ignorance par le prescripteur de la longue demi-vie de la méthadone et, par conséquent, de son accumulation dans la circulation sanguine parce que la dose a été titrée trop rapidement.
Cependant, la reconnaissance de l’allongement de l’intervalle QT a suscité une controverse considérable et de nombreux experts estiment qu’un électrocardiogramme devrait être effectué pour dépister un allongement de l’intervalle QT avant et/ou pendant l’administration de la méthadone17. L’apparition de « torsades de pointes » avec la méthadone est généralement liée à la dose et associée à l’utilisation concomitante d’antidépresseurs ou de benzodiazépines. Si un patient qui prend de la méthadone meurt soudainement en raison d’une arythmie cardiaque, l’autopsie ne révélera aucune pathologie grossière, ce qui est typique d’une mort soudaine chez un patient souffrant de douleur. Le médecin prescripteur peut toutefois être accusé de surprescrire de la méthadone. En raison de ce risque, de nombreux médecins ont choisi d’éviter la méthadone et d’éviter le risque d’être faussement accusé de surprescription. D’un point de vue clinique, l’utilisation d’antidépresseurs et de benzodiazépines devrait être limitée si de la méthadone est prescrite, car ces agents auxiliaires semblent faciliter les décès dus à la méthadone.
Risque de septicémie
Bien que peu documentés, une septicémie aiguë et une mort subite surviennent probablement chez certains patients souffrant de douleurs chroniques sévères. Le mécanisme est probablement initié par des taux sériques subnormaux de cortisol ou d’autres hormones dus à une déplétion surrénalienne. Des taux chroniques anormaux d’hormones surrénaliennes compromettent gravement le système immunitaire protecteur de l’organisme, rendant le patient vulnérable aux bactéries virulentes et autres agents pathogènes.19,20 L’auteur a fréquemment trouvé des taux de cortisol extrêmement bas (moins de 1,0 mg/dL) chez des patients souffrant de douleurs rebelles insuffisamment traitées. On ne peut que se demander combien de patients souffrant de douleurs sont morts subitement d’une septicémie aiguë. Bien que la documentation de cet événement pathologique soit rare, les praticiens doivent savoir que des niveaux sériques extrêmement bas d’hormones surrénales sont connus pour être associés à un système immunitaire compromis et à la septicémie.
Mort suite à un arrêt soudain des opioïdes
Il existe une notion erronée chez certains praticiens de la toxicomanie et de la santé mentale selon laquelle le sevrage des opioïdes est une procédure inoffensive et sans risque. Selon cette école de pensée, seul le sevrage de l’alcool et des benzodiazépines est risqué. C’est généralement vrai, sauf si le patient dépendant des opioïdes souffre de douleurs sous-jacentes graves et prend des opioïdes uniquement pour contrôler la douleur. Chez certains patients, les opioïdes peuvent si bien masquer la douleur sous-jacente qu’un praticien peut même ne pas croire que la recrudescence de la douleur est une possibilité une fois que les opioïdes sont arrêtés.
Les patients qui ont une douleur sévère qui est bien contrôlée par les opioïdes peuvent être des candidats à la mort subite si leurs opioïdes sont arrêtés précipitamment. Si l’on arrête précipitamment les opioïdes chez un patient souffrant de douleurs intenses, la douleur masquée peut s’exacerber, provoquant une décharge autonome et sympathique importante et une surstimulation des glandes surrénales qui produisent un excès de catécholamines, avec pour conséquence une arythmie et un arrêt cardiaques. Des poursuites pour faute professionnelle ont été engagées lorsque des opioïdes ont été arrêtés précipitamment chez un patient souffrant de douleurs. Voici deux exemples connus de l’auteur.
Case Example #1
Une femme de 45 ans souffrant de fibromyalgie et de douleurs sévères était bien contrôlée avec de la morphine à libération prolongée pour les douleurs de base et de l’hydrocodone à courte durée d’action pour les douleurs ponctuelles. Elle est entrée dans un programme de désintoxication en milieu hospitalier où on lui a dit que la fibromyalgie ne nécessitait qu’une psychothérapie et pas d’opioïdes. Le programme de désintoxication a précipitamment arrêté tous ses opioïdes et l’a placée en isolement pour la punir parce qu’elle utilisait les opioïdes comme une « béquille » plutôt que de « faire face à ses problèmes ». Elle est décédée subitement environ 36 heures après l’arrêt de tous les opioïdes.
Exemple de cas n°2
Un homme de 42 ans a eu un accident du travail et a ensuite souffert de dystrophie sympathique réflexe (DSR) ou de syndrome complexe de la douleur régionale (SCRD). Sa douleur était raisonnablement bien contrôlée à l’aide de timbres transdermiques de fentanyl (Duragesic) pour la douleur de base et d’oxycodone à action rapide (OxyContin) pour la douleur aiguë. L’assureur de l’indemnisation des accidents du travail l’a fait évaluer par des « experts » qui ont affirmé que la douleur ne pouvait pas exister plus de 6 mois après l’accident et que la DSR et le SPRC n’étaient pas des « diagnostics légitimes ». Sur la base de l’avis de ces « experts », la compagnie d’indemnisation des accidents du travail a précipitamment arrêté tous ses opioïdes en refusant de les payer. L’homme est mort subitement 4 jours après l’arrêt brutal de ses opioïdes.
Valeur des taux sériques d’opioïdes
Les patients qui souffrent de douleurs chroniques sévères, qui prennent des opioïdes et qui présentent certains signes et symptômes à haut risque de mort subite tels que décrits ci-dessus devraient subir un dosage sanguin des opioïdes. Pourquoi ? Protection juridique. Si un patient souffrant de douleurs chroniques sévères et prenant des opioïdes meurt soudainement, le praticien peut être accusé de surprescription et d’avoir causé la mort par overdose s’il n’a pas inscrit les taux sanguins d’opioïdes avant le décès dans le dossier du patient. N’oubliez pas qu’il n’y aura pas de pathologie cardiaque grossière à l’autopsie si le patient meurt soudainement d’une arythmie ou d’un arrêt cardiaque. De plus, le coroner dira probablement que le décès est dû à une surdose de médicaments et accusera le médecin prescripteur. Voici deux cas illustratifs.
Case Example #1
Un homme de 28 ans, ancien joueur de football, présentait une grave dégénérescence de la colonne vertébrale et des genoux. Il est mort dans son sommeil et son décès a fait l’objet d’une enquête par le coroner. À l’autopsie, son taux sanguin de méthadone était de 400 ng/mL. Le médecin prescripteur était sur le point d’être accusé de négligence par le procureur local, jusqu’à ce que le médecin démontre que, de son vivant, le taux sanguin de méthadone du patient se situait entre 500 et 650 ng/mL.
Exemple de cas #2
Une femme de 58 ans atteinte de porphyrie génétique souffrait de douleurs généralisées sévères depuis plus de 20 ans. Elle s’est effondrée dans son salon en mort subite. À l’autopsie, on a constaté qu’elle portait trois patchs dermiques de fentanyl (100 mcg/heure). L’autopsie a révélé un taux sanguin de fentanyl de 10 ng/ml et un taux sanguin de morphine de 150 ng/ml. Son médecin prescripteur a pu montrer aux enquêteurs du shérif qu’au cours du traitement précédant sa mort, elle avait des taux sanguins de fentanyl et de morphine considérablement supérieurs à ceux trouvés à l’autopsie. Aucune charge n’a jamais été retenue contre le médecin.
Résumé
Bien que la mort soudaine et inattendue chez les patients souffrant de douleurs chroniques semble diminuer en incidence en raison d’un meilleur accès au traitement, les praticiens doivent être conscients que la mort soudaine et inattendue peut survenir indépendamment de l’administration d’opioïdes. Le mécanisme précis de la mort est l’arrêt cardiaque ou l’asystolie due à un spasme coronarien, une arythmie et/ou un déséquilibre électrolytique. La douleur chronique sévère produit une décharge sympathique excessive par le biais du système nerveux autonome et une surstimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui entraîne une forte production de catécholamines surrénaliennes. Le patient souffrant de douleur chronique qui présente le plus grand risque de mort subite est celui dont la douleur incontrôlée et les poussées de douleur sont si importantes qu’elles entraînent un degré élevé d’incapacité fonctionnelle. Les patients douloureux qui sont ambulatoires et actifs ne courent pas un risque élevé de mort subite. L’obtention de taux sanguins d’opioïdes pendant le traitement des patients à haut risque de mort subite est conseillée comme protection médico-légale en cas de présence d’opioïdes dans le sang après le décès. Les patients identifiés comme étant à haut risque doivent être surveillés par des visites régulières en clinique, et des efforts doivent être faits pour contrôler la décharge sympathique excessive et les déficiences surrénaliennes.