Définitions variéesEdit
Ce qui constitue le « rétablissement », ou un modèle de rétablissement, est un sujet de débat permanent, tant en théorie qu’en pratique. En général, les modèles cliniques professionnalisés ont tendance à se concentrer sur l’amélioration de certains symptômes et fonctions, et sur le rôle des traitements, tandis que les modèles de consommateurs/survivants ont tendance à mettre davantage l’accent sur le soutien des pairs, l’autonomisation et l’expérience personnelle réelle. Le « rétablissement », selon l’approche médicale, se définit par une diminution des symptômes, tandis que le « rétablissement dans », selon l’approche par les pairs, peut encore comporter des symptômes, mais la personne a le sentiment de mieux contrôler sa vie. De même, le rétablissement peut être envisagé en fonction d’un modèle social du handicap plutôt que d’un modèle médical du handicap, et il peut y avoir des différences dans l’acceptation des « étiquettes » de diagnostic et des traitements.
Un examen de la recherche a suggéré que les auteurs sur le rétablissement sont rarement explicites quant aux divers concepts qu’ils emploient. Les examinateurs ont classé les approches qu’ils ont trouvées en deux catégories : les perspectives de » réadaptation « , qu’ils ont définies comme étant axées sur la vie et le sens dans le contexte d’un handicap durable, et les perspectives » cliniques » qui se concentrent sur la rémission observable des symptômes et la restauration du fonctionnement. Dans une perspective de réadaptation psychiatrique, un certain nombre de qualités supplémentaires du processus de rétablissement ont été suggérées, notamment qu’il peut se produire sans l’intervention d’un professionnel, mais nécessite des personnes qui croient en la personne en rétablissement et la soutiennent ; ne dépend pas de la croyance en certaines théories sur la cause des conditions ; on peut dire qu’il se produit même si les symptômes réapparaissent plus tard, mais il modifie la fréquence et la durée des symptômes ; nécessite le rétablissement des conséquences d’une condition psychiatrique ainsi que de la condition elle-même ; n’est pas linéaire, mais tend à se produire comme une série de petites étapes ; ne signifie pas que la personne n’a jamais été vraiment handicapée psychiatriquement ; se concentre sur le bien-être et non sur la maladie, et sur le choix du consommateur.
Une déclaration de consensus sur le rétablissement de la santé mentale émanant d’agences américaines, qui a impliqué une certaine participation des consommateurs, a défini le rétablissement comme un voyage de guérison et de transformation permettant à une personne ayant un problème de santé mentale de vivre une vie significative dans une communauté de son choix tout en s’efforçant de réaliser son plein potentiel. Dix composantes fondamentales ont été élucidées, toutes supposant que la personne continue d’être un « consommateur » ou d’avoir un « handicap mental ». Des conférences ont été organisées sur l’importance du concept « insaisissable » du point de vue des consommateurs et des psychiatres.
Une approche du rétablissement connue sous le nom de modèle des marées se concentre sur le processus continu de changement inhérent à toutes les personnes, en transmettant le sens des expériences par des métaphores aquatiques. La crise est considérée comme une opportunité, la créativité est valorisée et différents domaines sont explorés tels que le sentiment de sécurité, le récit personnel et les relations. Initialement développé par des infirmières en santé mentale avec des utilisateurs de services, Tidal est un modèle particulier qui a fait l’objet de recherches spécifiques. Fondé sur un ensemble discret de valeurs (les dix engagements), il souligne l’importance de la voix, de l’ingéniosité et de la sagesse de chaque personne. Depuis 1999, des projets basés sur le modèle Tidal ont été mis en place dans plusieurs pays.
Pour beaucoup, le rétablissement a une implication politique aussi bien que personnelle – où se rétablir signifie : trouver un sens ; défier les préjugés (y compris les » étiquettes » de diagnostic dans certains cas) ; peut-être être un » mauvais » patient non conforme et refuser d’accepter l’endoctrinement du système ; réclamer une vie choisie et une place dans la société ; et valider le soi. Le rétablissement peut donc être considéré comme une manifestation de l’autonomisation. Un tel modèle d’autonomisation peut mettre l’accent sur le fait que les conditions ne sont pas nécessairement permanentes, que d’autres personnes se sont rétablies et peuvent servir de modèles et partager leurs expériences, et que les « symptômes » peuvent être compris comme des expressions de détresse liées aux émotions et aux autres personnes. L’un de ces modèles, élaboré par le US National Empowerment Center, propose un certain nombre de principes sur la façon dont les gens se rétablissent et cherche à identifier les caractéristiques des personnes en voie de rétablissement.
En général, le rétablissement peut être considéré davantage comme une philosophie ou une attitude que comme un modèle spécifique, exigeant fondamentalement que » nous retrouvions notre pouvoir personnel et une place valorisée dans nos communautés. Parfois, nous avons besoin de services pour nous soutenir afin d’y parvenir ».
Rétablissement de la dépendance aux substancesEdit
Des types particuliers de modèles de rétablissement ont été adoptés dans les services de réadaptation des toxicomanes. Alors que les interventions dans ce domaine ont eu tendance à se concentrer sur la réduction des dommages, notamment par la prescription de substituts (ou alternativement en exigeant l’abstinence totale), les approches de rétablissement ont mis l’accent sur la nécessité d’aborder simultanément l’ensemble de la vie des personnes, et d’encourager les aspirations tout en promouvant l’égalité d’accès et de chances au sein de la société. Du point de vue des services, le travail peut consister à aider les personnes à « développer les compétences nécessaires pour éviter une rechute dans la consommation de drogues illégales, à reconstruire des relations brisées ou à en forger de nouvelles, à s’engager activement dans des activités significatives et à prendre des mesures pour construire un foyer et subvenir à leurs besoins et à ceux de leur famille. Les étapes importantes peuvent être aussi simples que la prise de poids, le rétablissement des relations avec les amis ou le renforcement de l’estime de soi. L’essentiel est que le rétablissement soit durable ». La clé de la philosophie du mouvement de rétablissement est l’objectif d’une relation égale entre les « experts par profession » et les « experts par expérience ».
Rétablissement éclairé par le traumatismeÉditer
Les soins éclairés par le traumatisme sont une philosophie de rétablissement qui combine les conditions et les besoins des personnes qui se rétablissent d’une maladie mentale et/ou d’une toxicomanie dans un seul cadre. Ce cadre combine tous les éléments de l’approche du rétablissement et ajoute une sensibilisation aux traumatismes. Les défenseurs des soins tenant compte des traumatismes soutiennent que les principes et les stratégies devraient être appliqués aux personnes souffrant de maladie mentale, de toxicomanie et de traumatismes, car ces trois situations se produisent souvent simultanément ou résultent l’une de l’autre. Les paradigmes entourant les soins tenant compte des traumatismes ont commencé à changer en 1998 et 1999. En 1998, le Center for Mental Health Services, le Center for Substance Abuse Treatment et le Center for Substance Abuse Prevention ont collaboré au financement de 14 sites pour développer des services intégrés afin de traiter les effets interdépendants de la violence, de la santé mentale et de la toxicomanie. En 1999, la National Association of State Mental Health Program Directors a adopté une résolution reconnaissant l’impact de la violence et des traumatismes et a développé une boîte à outils de ressources pour la mise en œuvre de services de traumatologie dans les agences de santé mentale des États. Les soins tenant compte des traumatismes ont également été soutenus par le monde universitaire. Les universitaires affirment que le fait de négliger le rôle du traumatisme dans l’histoire d’une personne peut nuire à son rétablissement sous la forme d’un mauvais diagnostic, d’un traitement inexact ou d’un nouveau traumatisme. Parmi les principes des soins tenant compte des traumatismes, citons la validation des expériences et de la résilience du survivant, l’objectif d’accroître le contrôle du survivant sur son rétablissement, la création d’atmosphères de rétablissement qui incarnent la cohérence et la confidentialité, la réduction des possibilités de déclencher des traumatismes antérieurs et l’intégration des survivants et des personnes en rétablissement dans l’évaluation des services. Dans la pratique, les soins tenant compte des traumatismes se sont avérés plus efficaces lorsque chaque participant à un contexte de prestation de services s’engage à suivre ces principes. En outre, ces principes peuvent s’appliquer à toutes les étapes du processus de rétablissement dans un contexte de prestation de services, y compris la sensibilisation et l’engagement, le dépistage, la défense des droits, l’intervention en cas de crise et la coordination des ressources. L’objectif global des soins tenant compte des traumatismes est de faciliter la guérison et l’autonomisation à l’aide de pratiques d’autonomisation fondées sur les forces et d’une gamme complète de services qui intègrent les troubles concomitants et la multitude de besoins qu’une personne en voie de rétablissement peut avoir, comme le traitement de la toxicomanie, le logement, le renforcement des relations et le soutien parental.
Ces approches contrastent avec les systèmes de soins traditionnels. Les défenseurs des soins tenant compte des traumatismes critiquent les systèmes traditionnels de prestation de services, comme les hôpitaux classiques, parce qu’ils ne comprennent pas le rôle du traumatisme dans la vie d’un patient. Les systèmes traditionnels de prestation de services sont également critiqués parce qu’ils isolent les conditions d’une personne en voie de rétablissement et ne traitent pas simultanément des conditions telles que la toxicomanie et la maladie mentale comme faisant partie d’une même source. Les pratiques spécifiques des systèmes traditionnels de prestation de services, telles que les procédures inutiles, le déshabillage pour les examens, les hospitalisations involontaires, les salles d’urgence bondées et le temps limité dont disposent les prestataires pour rencontrer les patients, ont toutes été critiquées comme étant insensibles aux personnes se remettant d’un traumatisme et de la maladie mentale ou de la toxicomanie qui en découle. Les ressources et le temps limités dans le système de soins de santé des États-Unis peuvent rendre difficile la mise en œuvre des soins tenant compte des traumatismes.
Il existe d’autres défis aux soins tenant compte des traumatismes en plus des limites dans le système de soins de santé des États-Unis qui peuvent rendre les soins tenant compte des traumatismes inefficaces pour traiter les personnes qui se rétablissent d’une maladie mentale ou d’une toxicomanie. Les défenseurs des soins tenant compte des traumatismes soutiennent que leur mise en œuvre nécessite un engagement fort de la part des dirigeants d’un organisme pour former les membres du personnel à tenir compte des traumatismes, mais cette formation peut être coûteuse et prendre du temps. Les » soins tenant compte des traumatismes » et les » traumatismes » ont également des définitions contestées et peuvent être difficiles à mesurer dans un contexte de service réel. Un autre obstacle aux soins tenant compte des traumatismes est la nécessité de dépister les antécédents de traumatisme. Bien que les organismes doivent dépister les antécédents de traumatisme afin de donner les meilleurs soins, il peut y avoir des sentiments de honte et la peur d’être invalidé qui peuvent empêcher une personne en rétablissement de divulguer ses expériences personnelles.
PréoccupationsModifier
Certaines préoccupations ont été soulevées au sujet d’une approche de rétablissement en théorie et en pratique. Il s’agit notamment de suggestions selon lesquelles : il s’agit d’un vieux concept ; cela n’arrive qu’à très peu de personnes ; cela représente une mode irresponsable ; cela n’arrive qu’à la suite d’un traitement actif ; cela implique une guérison ; cela ne peut être mis en œuvre qu’avec de nouvelles ressources ; cela ajoute au fardeau de prestataires déjà très sollicités ; cela n’est ni remboursable ni fondé sur des preuves ; cela dévalorise le rôle de l’intervention professionnelle ; et cela augmente l’exposition des prestataires au risque et à la responsabilité.
Les autres critiques axées sur la mise en œuvre pratique par les prestataires de services sont les suivantes : le modèle de rétablissement peut être manipulé par les responsables pour servir divers intérêts politiques et financiers, notamment en retirant des services et en poussant les gens vers la sortie avant qu’ils ne soient prêts ; il est en train de devenir une nouvelle orthodoxie ou un nouveau train-train qui néglige les aspects d’autonomisation et les problèmes structurels des sociétés et représente principalement une expérience de classe moyenne ; il cache la domination continue d’un modèle médical ; et il augmente potentiellement l’exclusion sociale et marginalise ceux qui ne correspondent pas à un récit de rétablissement.
Il y a eu des tensions spécifiques entre les modèles de rétablissement et les modèles de « pratique fondée sur des preuves » dans la transformation des services de santé mentale américains basée sur les recommandations de la Commission Nouvelle Liberté sur la santé mentale. L’accent mis par la Commission sur le rétablissement a été interprété par certains critiques comme signifiant que tout le monde peut se rétablir complètement par sa seule volonté et donc comme donnant de faux espoirs et blâmant implicitement ceux qui pourraient être incapables de se rétablir. Cependant, les critiques ont eux-mêmes été accusés de saper les droits des consommateurs et de ne pas reconnaître que le modèle vise à soutenir une personne dans son cheminement personnel plutôt que d’attendre un résultat donné, et qu’il est lié au soutien et à l’autonomisation sociale et politique ainsi qu’à l’individu.
Divers stades de résistance aux approches de rétablissement ont été identifiés parmi le personnel des services traditionnels, en commençant par « Nos personnes sont beaucoup plus malades que les vôtres. Ils ne seront pas capables de se rétablir » et se terminant par « Nos médecins ne seront jamais d’accord avec cela ». Cependant, des moyens d’exploiter l’énergie de cette résistance perçue et de l’utiliser pour aller de l’avant ont été proposés. En outre, des matériels de formation du personnel ont été élaborés par diverses organisations, par exemple par le National Empowerment Center.
Certains aspects positifs et négatifs des modèles de rétablissement ont été mis en évidence dans une étude portant sur un service communautaire de santé mentale pour les personnes diagnostiquées schizophrènes. Il a été conclu que si l’approche peut être un correctif utile au style habituel de gestion des cas – du moins lorsqu’elle est véritablement choisie et façonnée par chaque individu unique sur le terrain – de sérieuses difficultés sociales, institutionnelles et personnelles rendaient essentiel un soutien efficace continu suffisant en matière de gestion du stress et d’adaptation dans la vie quotidienne. Des biais culturels et des incertitudes ont également été notés dans le modèle » nord-américain » de rétablissement en pratique, reflétant des points de vue sur les types de contributions et de modes de vie qui devraient être considérés comme valables ou acceptables.
ÉvaluationEdit
Un certain nombre de questionnaires et d’évaluations standardisés ont été élaborés pour tenter d’évaluer les aspects du parcours de rétablissement d’un individu. Il s’agit notamment de l’échelle Milestones of Recovery (MOR), de la mesure Recovery Enhancing Environment (REE), de l’outil de mesure du rétablissement (RMT), de la mesure Recovery Oriented System Indicators (ROSI), de l’instrument Stages of Recovery (STORI) et de nombreux instruments connexes.
Les systèmes de collecte de données et la terminologie utilisés par les services et les bailleurs de fonds sont dits être généralement incompatibles avec les cadres de rétablissement, de sorte que des méthodes pour les adapter ont été développées. Il a également été avancé que le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (et, dans une certaine mesure, tout système de classification catégorique des troubles mentaux) utilise des définitions et une terminologie incompatibles avec un modèle de rétablissement, ce qui a conduit à suggérer que la prochaine version, le DSM-V, nécessite : une plus grande sensibilité aux questions culturelles et au genre ; la reconnaissance de la nécessité pour les autres de changer ainsi que pour les seules personnes désignées pour un diagnostic de trouble ; et l’adoption d’une approche dimensionnelle de l’évaluation qui rende mieux compte de l’individualité et n’implique pas à tort une psychopathologie excessive ou une chronicité.