La proposition de soins de santé Biden-Harris offre un plan d’option publique pour les personnes non assurées et pour celles qui le préfèrent aux alternatives pour lesquelles elles sont éligibles. Nous soutenons fermement les caractéristiques et les principes du plan d’option publique Biden-Harris pour étendre la couverture d’assurance, mais nous pensons qu’il ne devrait pas être basé sur le modèle traditionnel de paiement à l’acte. Nous savons, de par notre longue expérience, que le paiement à l’acte favorise davantage de soins, mais il ne favorise pas, ne soutient pas, ne reconnaît pas et ne récompense pas les meilleurs soins.
Le système de santé américain a besoin d’une approche de paiement qui favorise, soutient, mesure et récompense les meilleurs soins qui s’améliorent continuellement. Nous devons payer les prestataires, les réseaux de prestataires et les systèmes de soins une somme d’argent initiale pour maintenir les gens en bonne santé. Nous devons payer les prestataires, en tant qu’équipes, un montant prédéterminé ajusté aux risques, par personne et par mois, qui offre aux hôpitaux et aux organisations de médecins un flux de revenus prévisibles et des incitations à améliorer continuellement les soins. Nous appelons cela le plan « Better Care ». Il est basé sur le succès, les approches d’amélioration des soins et les niveaux élevés de fidélité et de satisfaction des clients de l’actuel programme Medicare Advantage (MA). Nous discutons des avantages du Better Care Plan, notons les preuves de sa capacité à fournir une meilleure qualité de soins à moindre coût par rapport aux modèles basés sur la rémunération à l’acte, et soulignons quelques problèmes associés à sa mise en œuvre.
Les principaux avantages du plan de meilleurs soins
Le plan de meilleurs soins offrirait les principaux avantages suivants par rapport à toute proposition de couverture basée sur la rémunération à l’acte :
- Incitations à fournir des soins fondés sur des preuves en constante amélioration, en mettant l’accent sur la prévention;
- Incitations à l’innovation pour développer de nouveaux modèles de soins ; et,
- Flux de trésorerie immédiat et prévisibilité des revenus pour les fournisseurs à un moment où COVID-19 et des événements similaires menacent sérieusement la viabilité financière de nombreux fournisseurs.
Le pré-paiement d’un montant ajusté au risque par membre et par mois pour maintenir, restaurer et améliorer la santé des personnes inscrites engage la motivation inhérente des médecins et autres professionnels de la santé à fournir les meilleures preuves actuelles et le meilleur jugement clinique. Ce paiement crée un « budget santé » pour que les prestataires travaillent avec les patients sur la prévention, en encourageant les comportements pour qu’ils restent en bonne santé, et en fournissant des soins fondés sur des preuves lorsque cela est nécessaire. Le fait de ne pas être payé pour chaque « élément » des soins fournis a pour conséquence naturelle d’éliminer les visites, les tests, les procédures, les services et les hospitalisations qui ne sont pas nécessaires et qui n’apportent aucune valeur ajoutée. L’objectif de l’approche de paiement plus large est de garder les patients à l’abri des préjudices, car les prestataires en profitent financièrement lorsque les patients échappent aux préjudices.
Un prépaiement initial, ajusté aux risques, par membre et par mois, pour les soins d’un groupe défini d’assurés, crée également des incitations à l’innovation et au développement de nouveaux modèles de soins. Lorsque vous n’avez plus à vous soucier du nombre de soins que vous devez produire pour être financièrement viable, vous êtes libre de repenser les soins de manière à répondre au mieux aux besoins des patients. Parmi les exemples, citons l’augmentation des visites par téléphone et par vidéo (télésanté), le recours à des navigateurs de patients, à des gestionnaires de transition de soins et à des agents de santé communautaires, l’intégration de pharmaciens dans l’équipe de soins pour favoriser l’observance thérapeutique, le développement de programmes d’hospitalisation à domicile et d’autres innovations connexes. Chacune de ces innovations permet de mieux coordonner et intégrer les soins. Chacune d’entre elles est renforcée par l’utilisation de dossiers médicaux électroniques pour faciliter le partage des informations et des connaissances entre les patients et les prestataires. Les limites de la rémunération à l’acte des payeurs et les besoins de trésorerie des prestataires empêchent actuellement cet échange d’informations. L’existence de « budgets santé » initiaux favorise les soins en équipe fondés sur la technologie dont les patients ont besoin. Les soins en équipe basés sur la technologie seront également nécessaires pour tirer parti des progrès de l’intelligence artificielle basés sur de grandes bases de données cliniques et de déterminants sociaux de la santé utilisés pour promouvoir la santé de la population.
Un troisième avantage majeur de l’option publique du Better Care Plan est qu’il fournit un flux de revenus et de trésorerie prévisible et immédiat pour les fournisseurs. Le besoin d’une telle prévisibilité n’a jamais été aussi évident que dans l’expérience de la gestion de COVID-19. Sur la base du modèle de paiement à l’acte, vieux de plusieurs décennies, les hôpitaux et les organisations médicales du pays ont perdu des centaines de milliards de dollars à cause de la pandémie. En revanche, ceux qui fonctionnent avec une base budgétaire négociée à l’avance ont largement maintenu leur viabilité financière. De plus, elles ont pu redéployer leurs ressources vers les zones et les patients qui en ont le plus besoin.
Les preuves
Il existe de plus en plus de preuves que les flux de revenus prépayés, ajustés aux risques, par membre et par mois, permettent d’obtenir de meilleurs soins à un coût moindre que le paiement à l’acte. Ces preuves sont fondées sur des études de l’expérience des plans MA et sur l’expérience des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et des plans commerciaux privés avec les organisations de soins responsables (ACO) et les modèles de paiement connexes. Les preuves suggèrent qu’il est préférable de payer pour les soins de santé « de la personne entière » que pour les soins de maladie « à la pièce ».
Medicare Advantage
Des études récentes indiquent que malgré une proportion plus élevée de facteurs de risque cliniques et sociaux, les bénéficiaires MA avec des conditions chroniques connaissent une utilisation plus faible des services à coût élevé, des coûts moyens comparables et de meilleurs résultats, par rapport aux bénéficiaires Medicare à l’acte avec des conditions similaires. En particulier, les bénéficiaires de l’assurance-maladie à double admissibilité atteints de maladies chroniques ont obtenu de meilleurs résultats et des coûts inférieurs à ceux des bénéficiaires à double admissibilité rémunérés à l’acte. Les frais à la charge des patients MA sont inférieurs à ceux des patients de Medicare traditionnel. Les patients MA recevant des soins pour une maladie rénale en phase terminale dans le cadre du programme de besoins spéciaux avaient une mortalité et une utilisation plus faibles qu’un groupe comparable de patients payants recevant de tels soins.
Humana a récemment signalé que les coûts médicaux étaient inférieurs de près de 19 pour cent pour les personnes âgées inscrites aux plans MA Humana qui utilisent des méthodes de paiement basées sur la valeur avec les médecins, par rapport à ceux de Medicare traditionnels payants. Les patients des plans MA ont passé 211 000 jours de moins à l’hôpital et ont eu 10,3 visites de moins aux urgences que les patients comparables du service payant. Plus récemment, une étude portant sur des patients diabétiques recevant des soins dans le cadre du système Medicare traditionnel et dans le cadre de plans MA sur une période de six ans a révélé que les bénéficiaires des plans MA avaient moins recours aux soins de santé sur une base annuelle, y compris 22,0 visites de moins chez le prestataire de soins médicaux et 3,4 visites de moins dans les services ambulatoires des hôpitaux, sans qu’il y ait de différence, ou presque, en ce qui concerne la satisfaction à l’égard des soins ou des résultats en matière de santé. Une analyse du UnitedHealth Group révèle que les coûts de l’AM sont inférieurs d’environ 40 % à ceux de l’assurance traditionnelle Medicare à l’acte. Rien ou presque ne prouve que ces résultats sont dus au fait que les plans MA inscrivent ou « choisissent » des patients plus sains, comme cela s’est produit au début du programme, lorsque les ajustements des risques étaient basés uniquement sur l’âge et le sexe des patients. Par la suite, des ajustements pour les catégories de diagnostic et de gravité des conditions ont été ajoutés, en plus des exigences selon lesquelles les bénéficiaires doivent rester dans le plan qu’ils ont choisi pendant de nombreux mois.
Compte tenu des performances positives des plans MA mentionnées ci-dessus, les primes MA devraient baisser d’environ 11 pour cent en 2021. Les évaluations de l’expérience client/patient sont élevées, et les inscriptions devraient augmenter pour atteindre environ 27 millions de personnes, soit près de 4 bénéficiaires de Medicare sur 10. Il semble que de nombreux Américains votent déjà avec leurs pieds pour de meilleurs soins.
Organisations de soins responsables et autres modèles prépayés
Les ACO acceptent de fournir des soins à un groupe donné de patients pour une somme d’argent fixe prédéterminée. Sous réserve du respect de critères de qualité des soins, les organisations de médecins et les hôpitaux participants peuvent partager les économies réalisées avec l’assureur sans être responsables des pertes (ce que l’on appelle le risque de hausse) ou peuvent également être responsables des pertes (ce que l’on appelle le risque de baisse).
Le consensus des études à ce jour est que les ACO ont réduit les dépenses de Medicare de 1 à 2 % par an, bien qu’une partie de cette réduction ait été compensée par les primes d’économies partagées gagnées par les ACO. La plus grande partie de la baisse des dépenses est due à la réduction du recours aux soins hospitaliers, à la diminution des visites aux urgences, à l’amélioration des soins préventifs et à la gestion des maladies chroniques. Dans le contrat commercial ACO le plus longuement étudié dans le Massachusetts, des économies de 11,7 % ont été réalisées sur une période de huit ans avec une plus grande amélioration des mesures de qualité des soins et des résultats par rapport aux modèles de paiement à l’acte.
Les participants au modèle d’investissement ACO, opérant principalement dans de petites zones rurales, reçoivent des fonds initiaux de CMS pour investir dans la refonte des soins afin de les aider à réussir dans le cadre de paiements fixes. Si beaucoup ont abandonné le programme, ceux qui sont restés ont obtenu une réduction globale nette des dépenses totales de Medicare de 381,5 millions de dollars sur trois ans. Dans les zones rurales, les dépenses étaient inférieures de 28 à 38 dollars par bénéficiaire et par mois par rapport aux personnes recevant des soins dans le cadre du système traditionnel de paiement à l’acte de Medicare, sans diminution de la qualité des soins.
Enfin, bien qu’il ne s’agisse pas d’ACO en tant que tels, les groupes médicaux modèles délégués de Californie fonctionnant dans le cadre d’un prépaiement intégral pour les soins hospitaliers et médicaux avaient un coût total des soins nettement inférieur et une qualité des soins supérieure à ceux fonctionnant dans le cadre d’un paiement partiel ou intégral à l’acte.
Mise en œuvre du Better Care Plan
Malgré les preuves de plus en plus nombreuses à l’appui du paiement des soins de la « personne entière » au départ, le paiement à l’acte fragmentaire reste répandu dans tout le pays. Choisir d’offrir le modèle prépayé du Better Care Plan comme option publique peut considérablement accélérer la possibilité pour plus d’Américains de recevoir de meilleurs soins pour moins d’argent.
La clé de la mise en œuvre du Better Care Plan est la négociation des paiements par membre par mois entre les assureurs et les organisations de fournisseurs. Les budgets négociés seraient initialement basés sur les ajustements pour le risque dans les plans MA actuels. Au fil du temps, des mesures des déterminants sociaux de la santé, tels que ceux représentés par l’indice de privation, peuvent être incorporées. Une partie des fonds basés sur l’indice de privation pourrait être utilisée pour élargir la portée ciblée afin d’inscrire et de fournir un meilleur accès aux soins pour les populations afro-américaines, hispaniques et latino-américaines, amérindiennes et apparentées non assurées et sous-assurées. Sur la base de l’expérience de l’option publique dans des États tels que Washington, les paiements initiaux des hôpitaux dans le budget global pourraient devoir être 1,5 à 2,0 fois les taux Medicare actuels.
Des données transparentes et uniformes sur les coûts, la qualité, la sécurité des patients et l’expérience des patients sont nécessaires pour promouvoir la concurrence entre les assureurs du Better Care Plan. Les patients devraient être en mesure de rendre compte directement de leur expérience des soins. Les données devraient être communiquées annuellement à toutes les parties prenantes – assureurs, organisations de fournisseurs et grand public. Un ensemble réduit de mesures normalisées et comparables de la qualité des soins est nécessaire pour minimiser la charge de déclaration des prestataires.
La mise en œuvre du Better Care Plan doit également reconnaître les besoins particuliers de l’Amérique rurale. Des ajustements à une approche de budget global total peuvent être initialement nécessaires pour assurer la viabilité financière des hôpitaux ruraux essentiels. Des réseaux de prestataires étroits ou « sélectifs » peuvent également limiter l’accès aux soins et le choix des prestataires dans les zones rurales. L’une des approches permettant de relever ce défi consiste à exiger des assureurs qui souhaitent proposer l’option publique du plan d’amélioration des soins qu’ils démontrent l’adéquation de leurs réseaux pour desservir la population rurale. L’expansion du service à large bande et le développement de partenariats entre hôpitaux ruraux et urbains peuvent contribuer à rendre le Better Care Plan attrayant pour les résidents ruraux.
Conclusion
Payer les soins de santé pièce par pièce dans le cadre du paiement à l’acte a donné lieu au système de soins de santé le plus coûteux du monde avec certains des résultats de santé les plus médiocres. Le célèbre épidémiologiste britannique Archie Cochrane aurait dit : « Il vaut mieux avoir à peu près raison que précisément tort ». La création de budgets de santé prépayés, ajustés aux risques, par membre et par mois, pour l’ensemble de la population, est le fondement du plan de soins améliorés de l’option publique. Il mettra les États-Unis sur la voie de l’amélioration continue des soins pour tous les Américains. Il contribuera également à garantir que la couverture universelle envisagée dans le plan Biden-Harris sera maintenue dans le temps.
Note des auteurs
Gail Wilensky fait partie du conseil d’administration de United Health. Steve M. Shortell est membre du conseil consultatif de Centene.