L’Impaction fémoroacétabulaire : Guide du patient sur la mobilité de la hanche et l’arthroscopie de la hanche

1. Anatomie de l’articulation de la hanche
2. Le conflit fémoroacétabulaire et la mobilité de la hanche
3. Traitement conservateur (non chirurgical) du conflit fémoroacétabulaire

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4. L’arthroscopie de la hanche dans le traitement du conflit fémoroacétabulaire
5. Conclusion

Anatomie de l’articulation de la hanche

L’articulation de la hanche est une articulation « à rotule » située à l’endroit où l’os de la cuisse (fémur) rencontre l’os du bassin. Le segment supérieur (« tête ») du fémur est une boule ronde qui s’insère dans la cavité de l’os pelvien qui forme la cavité, également appelée acétabulum. La boule est normalement maintenue dans la cavité par des ligaments très puissants qui forment un manchon complet autour de la capsule articulaire.

La boule et la cavité sont toutes deux recouvertes d’une couche de cartilage lisse, chacune ayant une épaisseur d’environ 1/8 de pouce. Le cartilage agit comme une éponge pour amortir l’articulation, permettant aux os de glisser l’un contre l’autre avec très peu de friction. En outre, la profondeur de l’acétabulum (cavité) est augmentée par un rebord fibrocartilagineux appelé labrum, qui tapisse le bord de la cavité et enserre la tête du fémur, la fixant dans l’articulation. Le labrum agit comme un « o-ring » ou un joint d’étanchéité pour s’assurer que la boule s’insère dans la douille.

Anatomie de la hanche

Le conflit fémoroacétabulaire et la mobilité de la hanche

Qu’est-ce que le conflit fémoroacétabulaire ?

Le conflit fémoroacétabulaire se produit lorsque la boule (tête du fémur) n’a pas toute son amplitude de mouvement dans la cavité (acétabulum du bassin).

Le conflit lui-même est la collision ou l’impact prématuré et inapproprié entre la tête et/ou le col du fémur et l’acétabulum. Cela entraîne une diminution de l’amplitude des mouvements de l’articulation de la hanche, en plus de la douleur. Le plus souvent, le conflit fémoroacétabulaire est dû à un excès d’os qui s’est formé autour de la tête et/ou du col du fémur, autrement dit un conflit de type « came ». Le conflit fémoroacétabulaire se produit aussi fréquemment en raison d’une croissance excessive du bord de l’acétabulum (cavité), autrement appelé conflit de type « pince », ou lorsque la cavité est inclinée de telle sorte qu’un impact anormal se produit entre le fémur et le bord de l’acétabulum.

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A)	Hanche normale
B)	Coincement en pince
C)	Rupture de la pince
D)	Combinaison des ruptures de la came et de la pince

Source : Formes du conflit fémoroacétabulaire – Lavigne, et al.

Que se passe-t-il à l’intérieur d’une articulation de la hanche qui présente un conflit ?

Lorsque l’os supplémentaire de la tête et/ou du col fémoral heurte le rebord de l’acétabulum, le cartilage et le labrum qui tapissent l’acétabulum peuvent être endommagés.

L’os supplémentaire peut apparaître sur les radiographies comme une  » bosse  » apparemment très petite. Cependant, lorsque la bosse frotte de manière répétée contre le cartilage et le labrum (qui servent à amortir l’impact entre la boule et la cavité), le cartilage et le labrum peuvent s’effilocher ou se déchirer, ce qui entraîne des douleurs. Plus la perte de cartilage et de labrum est importante, plus l’os du fémur entre en contact avec l’os du bassin. Cette notion « d’os sur os » est le plus souvent connue sous le nom d’arthrite.

Les déchirures du labrum peuvent également se replier dans l’espace articulaire, limitant davantage le mouvement de la hanche et provoquant une douleur supplémentaire. Cela est similaire à ce qui se produit dans le genou d’une personne ayant un ménisque déchiré.

Comment se produit le conflit fémoroacétabulaire ?

L’os supplémentaire qui conduit au conflit est souvent le résultat d’une croissance et d’un développement osseux normaux. On parle de conflit de type came lorsqu’un tel développement entraîne une bosse osseuse sur la tête et/ou le col du fémur.

Le développement normal peut également entraîner une croissance excessive du rebord acétabulaire, ou conflit de type pince. Un traumatisme de la hanche (chute sur la hanche) peut également entraîner un empiètement. Les déchirures du labrum et/ou du cartilage sont souvent le résultat d’activités sportives qui impliquent des mouvements répétitifs de pivotement ou de flexion de la hanche.

Imagerie par résonance magnétique d’une hanche normale avec un labrum intact

Imagerie par résonance magnétique d’une hanche avec un labrum déchiré

Quels sont les symptômes courants associés au conflit ?

Le conflit peut se manifester à tout moment entre l’adolescence et l’âge moyen. De nombreuses personnes réalisent d’abord une douleur à l’avant de la hanche (aine) après une position assise ou une marche prolongée. La marche en montée est également jugée difficile.

La douleur peut être une douleur sourde constante ou une sensation d’accrochage et/ou de coup sec. La douleur peut également être ressentie le long du côté de la cuisse et dans les fesses.

Comment diagnostique-t-on le conflit ?

L’imagerie médicale sous forme de radiographie et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) est cruciale pour diagnostiquer le conflit fémoroacétabulaire. La radiographie peut révéler un excès d’os sur la tête ou le col fémoral, et sur le rebord acétabulaire. Une IRM peut révéler un effilochage ou des déchirures du cartilage et du labrum.

Traitement conservateur (non chirurgical) du conflit fémoroacétabulaire

Le traitement non chirurgical doit toujours être envisagé en premier lieu lors du traitement du conflit fémoroacétabulaire. Le conflit fémoroacétabulaire peut souvent être résolu par le repos, la modification du comportement et un régime de physiothérapie et/ou d’anti-inflammatoire. Ces traitements conservateurs ont permis de réduire la douleur et le gonflement de l’articulation.

Si la douleur persiste, il est parfois nécessaire de différencier la douleur irradiant de l’articulation de la hanche de celle irradiant du bas du dos ou de l’abdomen. Une méthode éprouvée pour différencier les deux consiste à injecter dans la hanche un stéroïde et un analgésique.

L’injection accomplit deux choses : Premièrement, si la douleur provient effectivement de l’articulation de la hanche, l’injection procure au patient un soulagement de la douleur. Deuxièmement, l’injection sert à confirmer le diagnostic. Si la douleur résulte d’un conflit fémoroacétabulaire, une injection de la hanche qui soulage la douleur confirme que la douleur provient de la hanche et non du dos.

L’arthroscopie de la hanche dans le traitement du conflit fémoroacétabulaire

Histoire de l’arthroscopie de la hanche

L’arthroscopie de l’articulation de la hanche a été décrite pour la première fois dans les années 1970, puis affinée à la fin des années 1980 et au début des années 1990. Les progrès récents dans le développement de l’équipement chirurgical ont permis aux chirurgiens orthopédistes de traiter des conditions qui étaient traditionnellement soit ignorées, soit traitées par une procédure ouverte. La procédure est populaire en Europe depuis le début des années 1990, mais a gagné en popularité aux États-Unis plus récemment, à la fin des années 1990 et au début des années 2000.

En raison de son manque de popularité aux États-Unis, peu de chirurgiens orthopédiques ont une formation avancée en arthroscopie de la hanche. Cependant, comme la procédure devient plus acceptée et plus populaire, de plus en plus de chirurgiens sont formés dans ce domaine de la chirurgie orthopédique.

Pourquoi l’arthroscopie de la hanche a-t-elle été lente à se développer ?

La procédure d’arthroscopie de la hanche a été plus lente à évoluer que l’arthroscopie d’autres articulations (comme le genou et l’épaule) parce que la hanche est beaucoup plus profonde dans le corps et donc moins accessible. De plus, comme la hanche est une articulation de type « rotule », il est nécessaire d’employer une traction afin d’exposer suffisamment l’articulation pour y introduire les instruments chirurgicaux sans endommager davantage le cartilage et le labrum.

Que se passe-t-il pendant une arthroscopie de la hanche ?

L’arthroscopie de la hanche, ou « hip scope », est une procédure peu invasive. L’utilisation d’un arthroscope signifie que la procédure se fait à l’aide de 2 ou 3 petites incisions (d’environ 1/4-1/2 pouce de long) plutôt que par une chirurgie « ouverte » plus invasive qui nécessiterait une incision beaucoup plus grande. Ces petites incisions, ou « portails », sont utilisées pour insérer les instruments chirurgicaux dans l’articulation.

Autres avancées de la technologie de l’arthroscope, le flux de solution saline dans l’articulation pendant la procédure permet au chirurgien d’avoir une excellente visualisation. Le chirurgien est également aidé par la fluoroscopie, un appareil à rayons X portable qui est utilisé pendant la chirurgie pour s’assurer que les instruments et l’arthroscope sont insérés correctement.

Un patient mis en place pour la traction

L’emplacement des incisions et des instruments pour la procédure

Les instruments comprennent un arthroscope, qui est une longue caméra fine permettant au chirurgien de voir l’intérieur de l’articulation, et une variété de « shavers » qui permettent au chirurgien de couper (débrider) le cartilage effiloché ou le labrum qui cause la douleur. Le shaver est également utilisé pour raser la ou les bosses d’os qui sont responsables de l’endommagement du cartilage ou du labrum.

En plus de retirer les tissus effilochés et les corps détachés dans l’articulation, on peut parfois percer des trous dans des plaques d’os nu où le cartilage a été perdu. Cette technique est appelée « microfracture » et favorise la formation de nouveau cartilage là où il a été perdu.

L’intervention est normalement réalisée en chirurgie « ambulatoire », ce qui signifie que le patient est opéré le matin et peut rentrer chez lui le jour même. Normalement, le patient est sous anesthésie régionale. Sous anesthésie régionale, le patient n’est engourdi qu’à partir de la taille et ne nécessite pas de tube respiratoire.

Quel est le temps de récupération associé à l’arthroscopie de la hanche ?

Après l’intervention, les patients reçoivent normalement des béquilles à utiliser pendant les 1 à 2 premières semaines pour minimiser le port de poids. Un rendez-vous postopératoire est normalement organisé une semaine après l’intervention pour retirer les sutures. Après ce rendez-vous, le patient commence normalement un régime de thérapie physique qui améliore la force et la flexibilité de la hanche.

Après six semaines de thérapie physique, de nombreux patients peuvent reprendre leurs activités normales, mais il peut falloir 3 à 6 mois pour qu’une personne ne ressente aucune douleur après une activité physique. Comme il n’y a pas deux patients identiques, des rendez-vous post-opératoires réguliers avec son chirurgien sont nécessaires pour formuler le meilleur plan de récupération possible.

Qui bénéficiera d’une arthroscopie de la hanche et quelles sont les complications possibles ?

Après une combinaison d’examens physiques et diagnostiques, les patients sont jugés aptes à subir une arthroscopie de la hanche au cas par cas. Les patients qui répondent le mieux à l’arthroscopie de la hanche sont les personnes actives souffrant de douleurs de la hanche, lorsqu’il existe une possibilité de préserver la quantité de cartilage qu’ils ont encore. Les patients qui ont déjà subi une perte importante de cartilage dans l’articulation sont plus à même de subir une opération plus importante, qui peut inclure une prothèse de hanche.

Des études ont montré que 85 à 90% des patients ayant subi une arthroscopie de la hanche reprennent le sport et d’autres activités physiques au niveau où ils étaient avant l’apparition de la douleur de la hanche et du conflit. La majorité des patients s’améliorent manifestement, mais on ne sait pas encore dans quelle mesure la procédure arrête l’évolution de l’arthrite. Les patients qui ont des déformations squelettiques sous-jacentes ou des conditions dégénératives peuvent ne pas ressentir autant de soulagement de la procédure que le ferait un patient avec un simple empiètement.

Comme pour toutes les procédures chirurgicales, il reste une petite probabilité de complications associées à l’arthroscopie de la hanche. Certains de ces risques sont liés à l’utilisation de la traction. La traction est nécessaire pour distraire et ouvrir l’articulation de la hanche afin de permettre l’insertion des instruments chirurgicaux. Cela peut entraîner des douleurs postopératoires dans les muscles et les tissus mous, en particulier autour de la hanche et de la cuisse. Un engourdissement temporaire de l’aine et/ou de la cuisse peut également résulter d’une traction prolongée. En outre, il existe certaines structures neurovasculaires autour de l’articulation de la hanche qui peuvent être blessées pendant l’opération, ainsi qu’une chance de mauvaise réaction à l’anesthésie.

Conclusion

L’arthroscopie de la hanche est indiquée lorsque les mesures conservatrices ne parviennent pas à soulager les symptômes liés au conflit fémoroacétabulaire, une affection qui a été mal comprise et insuffisamment traitée par le passé. Les progrès réalisés ont fait de l’arthroscopie de la hanche une alternative sûre et efficace à la chirurgie ouverte de la hanche, ce qui constitue un avantage considérable dans le traitement des affections précoces de la hanche qui peuvent évoluer vers une arthrite terminale. Les chirurgiens de la hanche de l’Hospital for Special Surgery ont une formation spéciale et un volume élevé d’expérience pour pratiquer l’arthroscopie de la hanche avec compétence et avec des résultats positifs documentés.

Mise à jour : 12/9/2009

Auteurs

Struan H. Coleman, MD, PhD
Chirurgien orthopédique titulaire associé, Hospital for Special Surgery
Professeur associé de chirurgie orthopédique clinique, Weill Cornell Medical College

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