Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 qui a des utilisations étiquetées pour la prévention des ulcères gastriques induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’interruption médicale de grossesse1.
Le misoprostol a également des utilisations non indiquées et est recommandé par le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) pour le traitement des avortements incomplets ou manqués.1
Médicalement, un avortement incomplet est défini comme un échec de grossesse dans lequel une femme n’a pas évacué tout le tissu fœtal, tandis qu’un avortement manqué est lorsqu’une femme a un fœtus non viable dans son utérus.2 Ces deux conditions sont le résultat d’un avortement spontané ; le terme préféré est la fausse couche, car l’avortement est généralement supposé être une interruption de grossesse élective.3
Pour les pharmaciens et les patients, cette nomenclature peut être trompeuse. Une prescription de misoprostol avec une indication d’avortement peut indiquer soit un avortement électif, soit une fausse couche. Quelle que soit l’indication, il ne faut jamais porter de jugement ni faire de suppositions lors de la délivrance du misoprostol. Pour adapter le conseil à l’indication appropriée, il est essentiel de clarifier son utilisation. Pour ce faire, il faut demander à la patiente : « A quoi le médecin vous a-t-il dit que ce médicament servait ? ». Lorsque l’indication est déterminée comme étant une fausse couche, il peut s’agir d’un sujet inconfortable à aborder. Malheureusement, les fausses couches du premier trimestre surviennent chez 1 femme sur 4, et les taux peuvent être encore plus élevés chez les femmes plus âgées.3 En raison de cette fréquence élevée, les pharmaciens peuvent trouver difficile de dispenser et de conseiller les patients qui reçoivent du misoprostol pour une fausse couche.
Les pharmaciens en milieu communautaire ont la dernière interaction avec le patient avant qu’il ne prenne un médicament dans une situation qui est émotionnellement épuisante. Le conseil peut exiger du pharmacien qu’il sorte de sa zone de confort. Bien que le sujet puisse être inconfortable, il est essentiel de conseiller sur les attentes du traitement, y compris les effets secondaires, et d’aborder toute autre préoccupation que le patient pourrait avoir au sujet de sa fausse couche.
Efficacité et administration du misoprostol
Selon l’ACOG, le misoprostol a un taux d’expulsion complet chez environ 66% à 99% des femmes qui reçoivent le médicament pour des fausses couches incomplètes ou manquées2. Le traitement est plus efficace lorsqu’il est initié immédiatement après la fausse couche.4 Les directives recommandent une dose unique de 600 mcg par voie orale ou 400 mcg par voie sublinguale pour les avortements incomplets, et 800 mcg par voie vaginale4 ou 600 mcg par voie sublinguale pour les avortements manqués.2 Cependant, l’administration vaginale peut ne pas être préférée en raison du risque de diminution de l’absorption secondaire aux saignements vaginaux.4 Gardez à l’esprit que quelle que soit la voie d’administration, la forme posologique du médicament est un comprimé. Il est essentiel de s’assurer que les patients comprennent comment administrer leur médicament par la voie d’administration spécifiée (tableau 1).4
Pour un avortement manqué, une femme peut répéter la dose toutes les 3 heures jusqu’à 2 doses supplémentaires, si nécessaire.1,2 Les doses supplémentaires ne sont pas recommandées en cas d’avortement incomplet. Les patientes doivent suivre leur médecin 1 à 2 semaines après le traitement pour confirmer l’évacuation du fœtus et la réalisation de la fausse couche.2,4 Dans les cas où le premier cycle de traitement au misoprostol n’a pas réussi, l’ablation chirurgicale du tissu fœtal peut être envisagée, ou un second schéma de traitement au misoprostol peut être prescrit.5 Une recommandation universelle n’a pas encore été établie, et il n’y a pas de consensus sur l’efficacité de cycles de traitement multiples.
Les avantages du misoprostol sont qu’il permet une voie moins invasive et plus économique de prise en charge post-fausse couche par rapport à l’évacuation chirurgicale de l’utérus, qui était utilisée historiquement. Il n’est pas adapté à toutes les fausses couches ; l’ACOG recommande le misoprostol chez les femmes dont la taille de l’utérus est inférieure à 12 semaines de gestation.2
Effets secondaires du misoprostol
La plupart des patientes connaîtront des saignements vaginaux plus abondants qu’une menstruation typique.6 Cependant, la lourdeur et la durée des saignements varieront d’une femme à l’autre. Les saignements abondants peuvent durer environ 4 jours et peuvent se poursuivre par des saignements plus légers ou des taches. Indépendamment de l’abondance, la durée médiane des saignements a été signalée comme étant de 12 jours et la durée peut être supérieure à 30 jours.6 Comme des saignements sont susceptibles de se produire lors de l’utilisation du misoprostol, les patientes doivent être conseillées sur les schémas de saignement courants et informées que ceux-ci peuvent varier d’une patiente à l’autre. Les autres effets secondaires possibles comprennent les crampes abdominales, les nausées, les vomissements, la fièvre et les frissons, ainsi que la diarrhée, mais ils sont moins fréquents.5
Pour la prise en charge de la douleur liée aux crampes abdominales, il faut recommander l’ibuprofène en vente libre ou d’autres AINS, à condition que la patiente ne présente pas de contre-indications à leur utilisation.2 Si ces analgésiques ne suffisent pas à traiter la douleur, il faut orienter la patiente vers un professionnel de santé.
Evénements indésirables dus à une fausse couche
La fausse couche étant un moment tellement émouvant, les patientes peuvent ne pas bien comprendre pourquoi les restes de la grossesse doivent être évacués ou ne pas connaître les événements indésirables plus graves de la fausse couche à surveiller, notamment l’infection et l’hémorragie.2,4
Les patientes ayant fait une fausse couche sont exposées à un risque d’infection en raison de la dilatation du col de l’utérus. Les antibiotiques sont plus souvent prescrits aux patientes ayant subi un avortement post-chirurgical, bien qu’ils puissent également être prescrits aux patientes ayant fait une fausse couche et prenant du misoprostol. Il est important de conseiller à toutes les patientes ayant fait une fausse couche d’être attentives aux signes d’infection, notamment les pertes vaginales à forte odeur, la fièvre, les frissons et/ou les crampes abdominales/utérines.4 Si elles ressentent l’un de ces symptômes, elles doivent contacter immédiatement leur médecin ou leur obstétricien. L’hémorragie est également une préoccupation dans le cas des fausses couches. Elle peut être le résultat d’une atteinte des organes reproducteurs ou d’une coagulopathie.
A mesure que la patiente évacue le contenu de l’utérus, des saignements vaginaux se produisent. Si la patiente présente des saignements anormalement abondants et prolongés, elle doit contacter immédiatement son obstétricien.
Après avoir reçu des conseils sur les effets indésirables plus graves de la fausse couche, les patientes peuvent être inquiètes, et leurs préoccupations doivent être prises en compte. Les patients doivent savoir qu’il faut surveiller ces signes et symptômes afin de réduire le risque de complications par une détection précoce.
Conseil en matière de fausse couche
L’interaction avec un pharmacien peut avoir un impact positif sur les résultats émotionnels d’un patient ayant fait une fausse couche. Il faut le reconnaître en exprimant des mots de sympathie pour la perte de son enfant (par exemple, « Je suis désolé pour votre perte ») ; cela peut aider à mettre la patiente à l’aise et fournir une occasion de discussion. Les résultats psychologiques s’améliorent si les questions émotionnelles sont discutées. Cependant, n’oubliez pas qu’une femme peut être confuse, anxieuse et/ou déprimée. Elle peut se blâmer pour la fausse couche, en raison des idées fausses selon lesquelles le stress, l’exercice ou l’activité sexuelle peuvent entraîner une perte de grossesse précoce.3 Le cas échéant, les pharmaciens peuvent encourager les femmes et leur famille à envisager un conseil supplémentaire en fournissant aux patients des informations sur les ressources disponibles, telles que les groupes de soutien, les forums Internet ou les événements commémoratifs. Les forums peuvent être des ressources utiles pour que les femmes puissent lire les histoires d’autres fausses couches et éventuellement partager leurs propres expériences. Des exemples de forums qui peuvent être recommandés se trouvent dans le tableau 2.7-11
Octobre est le mois national de sensibilisation aux fausses couches ; de nombreux événements sont organisés pendant cette période pour qu’une femme et sa famille se souviennent de leur enfant perdu. La Vague de lumière annuelle a lieu le 15 octobre à 19 heures dans votre fuseau horaire ; les participants peuvent allumer une bougie pendant au moins 1 heure pour honorer les personnes perdues à la suite d’une fausse couche, d’une mortinaissance ou du décès d’un nouveau-né. Enfin, essayez d’être conscient des options disponibles dans votre secteur de soins aux patients, afin de mieux répondre aux besoins de votre patiente et de sa famille.
Fertilité future
Il est important de préciser que le misoprostol n’aura aucun impact sur la fertilité future.3 De nombreuses femmes peuvent ne pas réaliser que l’ovulation peut survenir dès 2 semaines après une fausse couche.2,4 Il n’y a pas de durée recommandée pour qu’une femme attende avant de tenter à nouveau une grossesse.4 Cependant, chaque patiente doit consulter son médecin pour déterminer le moment le plus idéal pour essayer de concevoir. Les recommandations peuvent varier d’un médecin à l’autre et doivent être individualisées par patiente.
En outre, les patientes qui sont émotionnellement instables peuvent ne pas être psychologiquement préparées à tomber enceinte peu de temps après leur fausse couche. Chez ces patientes, les options de contraception doivent être discutées et mises en pratique pour prévenir une éventuelle grossesse non désirée. L’utilisation et l’observance de la contraception sont plus élevées chez les patientes qui sont conseillées sur son importance lors de l’initiation du traitement par misoprostol.2 Les médicaments contraceptifs et le misoprostol peuvent être initiés en même temps sans interaction.4
Conclusion
Lorsqu’une ordonnance de misoprostol est apportée dans votre pharmacie, elle peut concerner un avortement volontaire ou une fausse couche spontanée. Les termes avortement et fausse couche peuvent être utilisés de manière interchangeable, il est donc nécessaire de communiquer pour comprendre pourquoi le patient prend du misoprostol. Quelle que soit l’indication, les pharmaciens doivent offrir un environnement exempt de jugement et conseiller les patientes sur le médicament (voir « Voix du patient »). Ces interactions doivent commencer par des paroles réconfortantes pour la patiente, puis passer à l’utilisation du misoprostol et encourager la discussion sur la fausse couche. En suivant ces bonnes pratiques, les pharmaciens seront en mesure de faire une différence dans le bien-être émotionnel des patients recevant du misoprostol pour une fausse couche.
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