Le système Bethesda 2017 pour le signalement de la cytopathologie thyroïdienne

Pour certaines des catégories générales, un certain degré de sous-catégorisation peut être informatif et est souvent approprié (voir tableau 1). Les commentaires descriptifs supplémentaires (au-delà de cette sous-catégorisation) sont facultatifs et sont laissés à la discrétion du cytopathologiste.

Les notes et les recommandations ne sont pas obligatoires mais peuvent être utiles dans certaines circonstances, en particulier si les caractéristiques cytomorphologiques soulèvent la possibilité d’un NIFTP. Certains laboratoires, par exemple, peuvent souhaiter indiquer le risque de malignité (ROM) associé à la catégorie générale, sur la base de ses propres données ou de celles trouvées dans la littérature.

Le tableau 2 présente les risques révisés de malignité (ROM) sur la base des données depuis 2010. Le NIFTP a ajouté un pli à cet égard en excluant la variante folliculaire non invasive du carcinome papillaire de la thyroïde de la liste des carcinomes thyroïdiens. Le tableau 2 présente les ROM calculés de deux façons : lorsque le NIFTP n’est pas considéré comme une tumeur maligne et lorsque le NIFTP est toujours inclus dans les « carcinomes ». Les estimations de risque plus élevées ont sans doute plus de pertinence clinique parce qu’elles sont définies pour la maladie chirurgicale.

Non diagnostique ou insatisfaisant

Chaque FNA thyroïdien doit être évalué pour l’adéquation de l’échantillon. Les échantillons inadéquats sont signalés comme « non diagnostique » (ND) ou « insatisfaisant » (UNS). Il peut s’agir par exemple d’échantillons contenant du sang obscurcissant, d’une mauvaise conservation des cellules ou d’un échantillon insuffisant de cellules folliculaires. Pour qu’un échantillon de thyroïde FNA soit satisfaisant pour l’évaluation (et bénin), il faut au moins six groupes de cellules folliculaires bénignes, chaque groupe étant composé d’au moins 10 cellules. L’exigence minimale de la taille du groupe permet de déterminer (par la régularité de l’espacement nucléaire) s’il représente un fragment de macrofollicule.

Étant donné que la grande majorité des nodules ND/UNS s’avèrent bénins, on peut se demander si les critères d’adéquation ne sont pas trop stricts. L’abaissement du nombre requis de cellules folliculaires permettrait d’éviter à de nombreux patients une nouvelle FNA. Des données préliminaires suggèrent qu’une telle mesure réduirait considérablement les interprétations de ND/UNS sans avoir un impact significatif sur le taux de faux négatifs (8,9). Il n’y a cependant pas de consensus sur un nombre inférieur, et les critères ont donc été conservés, étant entendu qu’il s’agit d’un domaine en évolution qui bénéficierait de plus de preuves.

Le BSRTC 2017 renforce plusieurs exceptions à l’exigence numérique des cellules folliculaires bénignes. Tout spécimen qui contient un colloïde abondant est adéquat (et bénin), même si six groupes de cellules folliculaires ne sont pas identifiés : un spécimen peu cellulaire avec un colloïde abondant est, par implication, un nodule à prédominance macrofolliculaire et donc presque certainement bénin. Chaque fois qu’un diagnostic spécifique (par exemple, thyroïdite lymphocytaire) peut être rendu, et chaque fois qu’il y a des atypies significatives, le spécimen est, par définition, adéquat pour l’évaluation.

Les spécimens qui ne sont constitués que de contenus de kystes (macrophages) sont ND/UNS. La signification (et la valeur clinique) d’un résultat ND/UNS, « contenu de kyste uniquement » dépend en grande partie de la corrélation échographique. Si le nodule est entièrement kystique, sans caractéristiques échographiques inquiétantes, un endocrinologue pourrait procéder comme s’il s’agissait d’un résultat bénin. D’un autre côté, il pourrait être cliniquement insatisfaisant si les caractéristiques échographiques sont inquiétantes et que l’endocrinologue n’est pas convaincu que l’échantillon est représentatif.

Le ROM pour une interprétation ND/UNS est difficile à calculer car la plupart des nodules ND/UNS ne sont pas réséqués. Parmi les nodules excisés chirurgicalement et initialement signalés comme ND/UNS, le taux de malignité est de 9-32%. Les nodules réséqués chirurgicalement constituent cependant un sous-ensemble sélectionné qui était soit des ND/UNS répétés, soit des caractéristiques cliniques/sonographiques inquiétantes, soit les deux. Ainsi, les nodules ND/UNS réséqués chirurgicalement surreprésentent les tumeurs malignes par rapport à l’ensemble de la cohorte des nodules ND. Une extrapolation raisonnable de la ROM globale est de 5-10% (Tableau 2) (4).

Une aspiration répétée avec guidage échographique est recommandée pour les nodules cytologiquement ND/UNS et est diagnostique dans la plupart des cas, mais certains nodules restent persistants ND/UNS. L’excision est envisagée pour les nodules persistants ND/UNS.

Dans le passé, il était souvent recommandé au patient ayant une cytologie ND/UNS d’attendre trois mois avant une nouvelle FNA, mais ce délai provoque souvent l’anxiété du patient. On pensait qu’une atypie transitoire des cellules folliculaires induite par l’inflammation qui résulte d’un FNA récent pouvait brouiller l’interprétation, mais une paire d’études ne soutient pas cette hypothèse (10,11). Les lignes directrices de l’ATA indiquent maintenant qu’il n’est pas nécessaire d’attendre plusieurs mois avant de répéter le FNA (4).

Sans spécification de ND/UNS, le FNA est considéré comme adéquat pour l’évaluation ; une déclaration explicite d’adéquation reste facultative.

Bénigne

Le BSRTC 2017 n’a essentiellement apporté aucun changement à l’utilisation, à la définition, aux critères ou à l’association de gestion habituelle pour cette catégorie. Les données continuent de soutenir un très faible taux de faux négatifs (<3%).

Atypie de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification indéterminée

Cette catégorie a deux noms alternatifs. Un laboratoire doit choisir celui qu’il préfère et l’utiliser exclusivement lorsque les critères sont remplis pour cette catégorie. AUS et FLUS sont donc des synonymes et ne doivent pas être utilisés pour désigner deux interprétations distinctes. Il convient de souligner que, des deux, l’AUS est plus polyvalente ; la FLUS ne s’applique qu’aux lésions folliculaires de signification indéterminée et ne peut être utilisée si les cellules ne sont pas clairement d’origine folliculaire (par exemple, lymphoïdes, parafolliculaires, parathyroïdiennes, etc.).

L’AUS/FLUS a fait l’objet de nombreuses études depuis l’avènement du TBSRTC, mais le calcul de la ROM associée à cette interprétation s’est avéré difficile. Étant donné que seule une minorité des cas de AUS/FLUS font l’objet d’une excision, l’estimation de la ROM basée sur le seul suivi histologique surestime la ROM en raison d’un biais de sélection : Les nodules AUS/FLUS (tout comme les nodules bénins et les nodules ND/UNS) ne sont généralement réséqués qu’en présence de caractéristiques cliniques ou échographiques inquiétantes, d’un résultat anormal à une nouvelle aspiration et/ou d’un résultat anormal à un test moléculaire. Les nodules AUS/FLUS dont l’aspiration répétée est bénigne et/ou dont le résultat du test moléculaire est bénin ne sont pas réséqués (de manière appropriée). En revanche, lorsqu’il est calculé en utilisant le nombre total d’échantillons de AUS/FLUS (indépendamment du suivi chirurgical) comme dénominateur, en supposant que les nodules non réséqués sont bénins, le ROM est sous-estimé. La ROM réelle se situe entre les valeurs obtenues par ces deux calculs différents et nécessite donc une extrapolation. Il est probable que le ROM des AUS/FLUS a été encore surestimé en raison d’un biais de publication (les résultats inattendus/discrépants sont plus susceptibles d’être publiés que les résultats attendus) (12).

Bien que la nature globalement peu risquée des aspirats AUS/FLUS se soit confirmée, de nouvelles données (pré-NIFTP) suggèrent que le ROM est plus élevé qu’initialement estimé et plus proche de 10-30% (tableau 2). En revanche, si le risque est recalculé en retirant les NIFTP du décompte des tumeurs malignes, le risque diminue à 6-18% car les premières données suggèrent que les NIFTP constituent une proportion substantielle des « tumeurs malignes » cachées dans cette catégorie (13,14).

Le ROM diffère selon la nature de l’atypie. Le BSRTC 2017 recommande la sous-classification de l’atypie, même si cela n’affecte généralement pas la prise en charge du patient. Un langage descriptif tel que  » atypies cytologiques  » et  » atypies architecturales  » est préféré (plutôt que  » exclure un carcinome papillaire « , etc.) en raison de son caractère moins provoquant, comme suit :

• (i) Atypies cytologiques. Elles peuvent prendre différentes formes : modifications nucléaires focales, modifications nucléaires étendues mais légères, cellules atypiques de la paroi du kyste ou cellules « histiocytoïdes » (15-17).

• (ii) Atypies architecturales. Il s’agit souvent d’un échantillon peu cellulaire mais composé essentiellement de microfollicules.

• (iii) Atypie cytologique et architecturale. Les atypies cytologiques et les atypies architecturales ne sont pas mutuellement exclusives.

• (iv) AUS/FLUS à cellules de Hürthle. Il s’agit souvent d’un échantillon peu cellulaire composé exclusivement de cellules de Hürthle. Alternativement, le AUS/FLUS peut être utilisé pour un échantillon modérément ou nettement cellulaire composé exclusivement (ou presque exclusivement) de cellules de Hürthle si le contexte clinique suggère un nodule bénin à cellules de Hürthle, comme dans la thyroïdite lymphocytaire chronique (Hashimoto) ou un goitre multinodulaire.

• (v) Atypie, non spécifiée autrement.

Il est bon de considérer les AUS/FLUS comme une catégorie de dernier recours. Le TBSRTC original a recommandé qu’un effort soit fait pour limiter son utilisation à environ ≤7% de tous les FNA de la thyroïde. Cela s’est avéré un défi difficile à relever pour de nombreux laboratoires, et une limite plus réaliste pourrait être de 10 %.

La gestion habituelle inclut maintenant la considération des tests moléculaires.

Néoplasme folliculaire ou suspicion de néoplasme folliculaire

Cette catégorie a de même deux noms alternatifs. Un laboratoire doit choisir celui qu’il préfère et l’utiliser exclusivement. FN et SFN sont des termes synonymes et ne doivent pas être utilisés pour désigner deux interprétations distinctes. SFN est préféré par certains laboratoires parce qu’une proportion significative de cas (jusqu’à 35%) s’avère ne pas être des néoplasmes mais plutôt des proliférations hyperplasiques de cellules folliculaires, le plus souvent celles du goitre multinodulaire (18-22).

Le BSRTC 2017 inclut une modification de la définition et des critères diagnostiques de cette catégorie à la lumière du NIFTP. Dans le BSRTC original, les cas qui présentaient les caractéristiques nucléaires d’un carcinome thyroïdien papillaire étaient exclus de cette catégorie. La nouvelle définition se lit comme suit : « Les cas à motif folliculaire présentant de légères modifications nucléaires (augmentation de la taille des noyaux, irrégularité du contour nucléaire et/ou éclaircissement de la chromatine) peuvent être classés FN/SFN tant que les véritables papilles et les pseudo-inclusions intranucléaires sont absentes ; une note indiquant que certaines caractéristiques nucléaires évoquent la possibilité d’une variante folliculaire du carcinome papillaire de la thyroïde (FVPTC) ou d’un NIFTP peut être incluse » (7).

Si les caractéristiques cytologiques soulèvent la possibilité d’un FVPTC ou d’un NIFTP (une prédominance de microfollicules et seulement des changements nucléaires légers ou focaux), la note facultative suivante (ou quelque chose de similaire) peut être utile :

Cette note ne s’appliquera qu’à un sous-ensemble de cas de FN/SFN : ceux présentant des modifications nucléaires légères.

Comme pour les AUS/FLUS, si le ROM pour les FN/SFN est recalculé en retirant les NIFTP du décompte des tumeurs malignes, le risque diminue (voir tableau 2). Les premières données suggèrent que les NIFTP constituent une proportion substantielle des « tumeurs malignes » cachées dans cette catégorie également (13,14).

La prise en charge recommandée d’un patient avec un diagnostic de FN/SFN est l’excision chirurgicale de la lésion, le plus souvent une hémithyroïdectomie ou une lobectomie, mais les tests moléculaires peuvent être utilisés pour compléter l’évaluation du risque plutôt que de procéder directement à la chirurgie.

Suspicieux pour une malignité

Comme pour les AUS/FLUS et FN/SFN, si le ROM pour cette catégorie (« SUS ») est recalculé en retirant les NIFTP du décompte des malignités, le risque diminue (voir tableau 2). Les premières données suggèrent que les NIFTP constituent une proportion substantielle des « tumeurs malignes » cachées dans cette catégorie également (13,14).

Certains mais pas tous les cas de cette catégorie soulèvent la possibilité d’une FVPTC ou d’une NIFTP. Pour ce sous-ensemble, la note facultative suivante (ou quelque chose de similaire) peut être utile (23):

Cela peut être utile pour guider l’équipe clinique dans la direction d’une lobectomie plutôt que d’une thyroïdectomie pour ce sous-ensemble de cas de SUS.

Malin

La catégorie générale « malin » est utilisée chaque fois que les caractéristiques cytomorphologiques sont concluantes pour la malignité. Les commentaires descriptifs qui suivent sont utilisés pour sous-classer la malignité et résumer les résultats des études spéciales, le cas échéant.

Selon les premières études, le NIFTP ne constitue qu’une très petite fraction des cas interprétés comme « malins ». Néanmoins, le BSRTC 2017 a modifié la définition et les critères pour les cas de carcinome papillaire de la thyroïde qui appartiennent à la catégorie maligne. Pour éviter les faux positifs dus au NIFTP, il suggère de limiter l’utilisation de la catégorie maligne aux cas présentant les caractéristiques  » classiques  » du carcinome thyroïdien papillaire (papilles vraies, corps de psammomes et pseudo-inclusions nucléaires) (6,23). Néanmoins, il est probable qu’un petit nombre d’interprétations cytologiques malignes seront suivies d’un diagnostic histologique NIFTP, et donc la note facultative suivante peut être utilisée lorsque le diagnostic « malin ; carcinome thyroïdien papillaire » est posé:

Les points forts du BSRTC 2017

Les six catégories initiales restent inchangées, mais un certain nombre d’améliorations ont été introduites avec le BSRTC 2017 :

• (i) Les risques de malignité ont été recalculés sur la base des données post-2010.

• (ii) Les risques de malignité sont présentés de deux façons (voir tableau 2) : premièrement, lorsque le NIFTP n’est pas considéré comme une malignité, et deuxièmement, lorsque le NIFTP est toujours inclus parmi les « carcinomes ». Les estimations de risque plus élevées peuvent avoir plus de pertinence clinique parce qu’elles sont définies pour une maladie chirurgicale.

• (iii) La « gestion habituelle » des AUS/FLUS et des FN/SFN intègre désormais l’option de tests moléculaires.

• (iv) La définition et les critères de diagnostic des FN/SFN ont été révisés à la lumière des NIFTP. Les cas qui démontrent des changements nucléaires légers associés au carcinome papillaire de la thyroïde sont maintenant inclus.

• (v) La définition et les critères diagnostiques pour le sous-ensemble carcinome papillaire de la thyroïde de la catégorie maligne ont été modifiés pour suggérer de limiter l’utilisation aux cas présentant des caractéristiques « classiques » de carcinome papillaire de la thyroïde.

• (vi) Des notes éducatives facultatives peuvent être utilisées pour les sous-ensembles de FN/SFN et SUS présentant des caractéristiques cytomorphologiques évocatrices de FVPTC ou de NIFTP.

• (vii) Une note éducative facultative peut être utilisée pour les cas de « maligne ; carcinome papillaire de la thyroïde » afin de reconnaître qu’une petite proportion peut s’avérer être NIFTP.

Nous espérons que le BSRTC 2017 continuera à stimuler l’intérêt pour l’amélioration du diagnostic cytopathologique de la thyroïde et l’amélioration des patients atteints de maladie nodulaire de la thyroïde. L’expérience ultérieure, on s’y attend, conduira à de nouvelles améliorations de ce cadre terminologique.

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Erik Alexander pour sa révision du manuscrit et ses commentaires utiles.

Les auteurs remercient les nombreuses personnes qui ont jeté les bases du Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) en 2007 et ont contribué à la publication des deux monographies (TBSRTC 2010 et TBSRTC II 2018). Il s’agit notamment des organisateurs et des participants de la conférence sur l’état de la science de l’aspiration à l’aiguille fine (FNA) de la thyroïde organisée par le National Cancer Institute (NCI) à Bethesda (Maryland) en 2007 et du symposium spécial parrainé par l’Académie internationale de cytologie (IAC) intitulé « TBSRTC-Past, Present and Future » lors du congrès de l’ICC à Yokohama en 2016.

Participants à la conférence NCI (2007) et contributeurs à l’Atlas TBSRTC 2010 :

Andrea Abati, MD (organisatrice, conférence NCI) ; Susan J. Mandel, MD, MPH (co-modératrice, conférence NCI) ; Zubair W. Baloch, MD, PhD (président du comité, terminologie et critères morphologiques, conférence du NCI).

Pedro Patricio de Agustin, MD, PhD, Erik K. Alexander, MD, Sylvia L. Asa, MD, PhD, Kristen A. Atkins, MD, Manon Auger, MD, Zubair W. Baloch, MD, PhD, Katherine Berezowski, MD, Massimo Bongiovanni, MD, Douglas P. Clark, MD, Béatrix Cochand-Priollet, MD, PhD, Barbara A. Crothers, DO, Richard M. DeMay, MD, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, William J. Frable, MD, Kim R. Geisinger, MD, Hossein Gharib, MD, Ulrike M. Hamper, MD, Michael R. Henry, MD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Britt-Marie E. Ljung, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Yolanda C. Oertel, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Stephen S. Raab, MD, Andrew A. Renshaw, MD, Juan Rosai, MD, Miguel A. Sanchez, MD, Vinod Shidham, MD, Mary K. Sidawy, MD, Gregg A. Staerkel, MD, Edward B. Stelow, MD, Philippe Vielh, MD, PhD, Jerry Waisman, MD, Helen H. Wang, MD, Dr.PH, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.

Participants au Symposium sur la thyroïde parrainé par l’IAC, Yokohama (2016) et contributeurs à l’Atlas TBSRTC II 2018 :

William C. Faquin, MD, PhD (chef de groupe, Symposium ICC 2016) ; Marc Pusztaszeri, MD (panéliste principal, Symposium ICC 2016) ; Diana Rossi, MD, PhD (panéliste principal, Symposium ICC 2016) ; Philippe Vielh, MD, PhD (co-modérateur, Symposium ICC 2016).

Erik K. Alexander, MD, Manon Auger, MD, Zubair W. Baloch, MD, PhD, Justin A. Bishop, MD, Massimo Bongiovanni, MD, Ashish Chandra, MD, Béatrix Cochand-Priollet, MD, PhD, David S. Cooper, MD, Barbara A. Crothers, DO, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, Mary C. Frates, MD, Hossein Gharib, MD, Michael R. Henry, MD, SoonWon Hong, MD, PhD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Kennichi Kakudo, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Michiya Nishino, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Marc Pusztaszeri, MD, Gregory W. Randolph, MD, Andrew A. Renshaw, MD, Diana Rossi, MD, PhD, Miguel A. Sanchez, MD, Fernando Schmitt, MD, PhD, Vinod Shidham, MD, Mary K. Sidawy, MD, Gregg A. Staerkel, MD, Edward B. Stelow, MD, Paul A. VanderLaan, MD, PhD, Philippe Vielh, MD, PhD, William H. Westra, MD, PhD, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.