Kim Daniels n’a pas eu à payer un centime pour sa double mastectomie ou la chirurgie reconstructive qu’elle a subie après le traitement du cancer du sein en juin 2018. Son assurance maladie, PennCare, administrée par Independence Blue Cross en Pennsylvanie, a entièrement couvert les deux procédures.
Sachant cela, le coût n’était pas un problème pour Daniels lors du choix du type d’implants mammaires. Elle a demandé à son chirurgien plasticien de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie : « Si j’étais votre femme, que choisiriez-vous ? » Il a opté pour les implants Mentor MemoryGel.
Selon la facture de l’hôpital de Daniels, ces implants ont coûté 3 500 $ chacun, soit 7 000 $ au total.
Un prix aussi élevé pour exactement le même article aurait été impensable si la procédure était une augmentation mammaire cosmétique, qui n’est généralement pas couverte par l’assurance maladie. Lorsque les patients paient la note, les forfaits de chirurgie esthétique pour une augmentation mammaire coûtent environ les mêmes 7 000 $, mais cela comprend les honoraires du médecin, les implants, le temps passé en salle d’opération et l’anesthésie.
La différence radicale de prix démontre, en termes chiffrés, comment les coûts dépendent souvent de qui paie la facture.
Le docteur Anupam Jena, économiste de la santé à la Harvard Medical School, a déclaré que c’est précisément parce que les patients en chirurgie esthétique paient de leur poche que leurs coûts pour les implants sont bien inférieurs à ce que les hôpitaux facturent aux patients en chirurgie reconstructive.
« Les fournisseurs de chirurgie esthétique doivent se faire concurrence », a-t-il dit, et « l’une des grandes façons dont ils vont se faire concurrence est de se battre sur les prix. »
« Quel que soit le coût de l’implant, ils ne peuvent pas trop le surtaxer, sinon un patient ira simplement ailleurs. »
Le Dr Alex Sobel, chirurgien esthétique et président de l’American Board of Cosmetic Surgery, a déclaré que le prix qu’il facture aux patientes esthétiques pour des implants mammaires est assez proche du prix qu’il paie pour les implants au fabricant. Les implants haut de gamme comme ceux de Daniels coûteraient au maximum 3 000 $ pour un ensemble, a-t-il ajouté, si Daniels avait subi une chirurgie esthétique d’augmentation mammaire.
Sobel exploite un cabinet de chirurgie esthétique à Bellevue, Wash, qui se trouve dans la région des États-Unis où la fourchette de coûts est la plus élevée pour les chirurgies mammaires esthétiques. Il dit qu’il paie habituellement entre 250 et 700 $ par implant pour la solution saline et entre 700 et 1 000 $ par implant pour la silicone. La forme la plus chère de silicone stable ou les implants « gummy bear » sont généralement vendus autour de 1 350 $ chacun.
De même, le Dr Brent Rosen, un chirurgien esthétique ayant un cabinet dans une banlieue nord de Philadelphie, a déclaré que les implants en silicone qu’il achète vont de 1 500 à 2 000 dollars par implant individuel.
Pour l’ensemble de la procédure d’augmentation mammaire cosmétique avec des implants en silicone, Rosen facture 6 500 $. C’est 500 $ de moins que le tarif pour les seuls implants en silicone de Daniels à l’hôpital voisin de l’Université de Pennsylvanie.
Jena, l’économiste de la santé de Harvard, a déclaré que la raison derrière beaucoup de ces majorations de prix est que les hôpitaux sont comme toute autre entreprise qui essaie de faire des profits. Ils peuvent demander plus à une entreprise comme un assureur qu’à un individu.
« Pourquoi Apple fait-elle payer 1000 $ pour un iPhone ? Cela ne coûte pas si cher de fabriquer un iPhone. C’est pour qu’ils puissent extraire un surplus d’argent. Il en va de même pour les hôpitaux », a déclaré Jena.
Les implants mammaires ne sont qu’un exemple de la façon dont les dispositifs médicaux sont considérablement majorés par les hôpitaux.
Une étude de 2017 publiée dans le JAMA a révélé que pour les implants de genou et de hanche, les compagnies d’assurance payaient le double de ce que les hôpitaux payaient lorsqu’ils achetaient les implants aux fabricants.
Il est difficile de définir un coût de fabrication ou un prix de gros raisonnable pour un sac de silicone de qualité médicale. Mentor Worldwide et Allergan, les deux plus grands fabricants d’implants mammaires aux États-Unis, ont refusé de partager les coûts de gros de leurs produits ou leurs pratiques de négociation des prix avec les fournisseurs. Les fabricants considèrent leurs prix comme un secret commercial.
Les hôpitaux se procurent généralement les dispositifs médicaux par le biais d’organisations d’achat groupé de soins de santé, qui sont censées négocier avec les fabricants pour obtenir des coûts inférieurs pour les articles. Les grands hôpitaux ou les prestataires qui proposent d’utiliser davantage d’un certain produit obtiennent souvent des remises importantes par rapport au prix de gros.
En 2016, Medicare, qui dispose d’un énorme levier de négociation, a payé 516,59 dollars pour une « prothèse mammaire en silicone ou équivalent. »
Donc, la majoration de l’hôpital pour les patients qui paient pour la procédure ou qui sont assurés commercialement est encore plus extraordinaire.
Un porte-parole de Penn Medicine a déclaré à KHN dans un courriel qu’ils n’étaient pas en mesure de commenter les cas spécifiques des patients, mais que l’hôpital reçoit un seul « taux de cas » ou un paiement groupé pour toutes les chirurgies de reconstruction mammaire et que le remboursement n’est pas lié au type d’implant mammaire choisi.
Bien sûr, lorsqu’ils traitent avec de puissantes compagnies d’assurance, les hôpitaux ne se font pas payer l’intégralité du prix demandé véhiculé sur leurs factures. Ce prix n’est souvent que le point de départ des négociations avec les assureurs.
« Les hôpitaux majorent absolument les prix des dispositifs médicaux », a déclaré Jeffrey McCullough, professeur de politique de santé à l’université du Michigan. Mais, a-t-il ajouté, « vous pouvez presque garantir que le prix catalogue que vous voyez sur une facture d’hôpital n’est pas ce que l’hôpital se fait payer par les compagnies d’assurance », qui négocient des rabais.
Même ainsi, tous les patients ne disposent pas d’une couverture d’assurance maladie aussi complète que celle de Kim Daniels. Dans ce cas, tout ou partie des frais élevés de l’hôpital pour les implants mammaires pourraient être facturés directement aux patients.
« Si vous n’avez pas une compagnie d’assurance qui négocie en votre nom, le défaut est de facturer le patient », a déclaré McCullough.
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