L’anatomie du périnée masculin et féminin et des organes génitaux externes

Périnée

Le périnée est une zone située à l’aspect le plus bas du bassin, juste en dessous de son plancher et entre les cuisses. Il est en forme de losange et peut être divisé par une ligne imaginaire tracée entre les deux tubérosités ischiatiques, en un triangle urogénital antérieur et un triangle anal postérieur.

Les limites du périnée sont :

• Toit : diaphragme pelvien
• Sol : aponévrose et peau
• En avant : symphyse pubienne
• En arrière : le coccyx
• Latéralement : les rami ischiopubiens, les ligaments sacrotubères

L’irrigation sanguine du périnée se fait à partir des nerfs pudendaux (S2 à S4) et des vaisseaux pudendaux. Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions inguinaux superficiels, inguinaux profonds et iliaques internes.

Triangle urogénital

Ce triangle est situé dans la partie antérieure du périnée. Sa base est formée par une ligne imaginaire reliant les deux tubérosités ischiatiques et est délimitée par la symphyse pubienne en avant et les rami ischiopubiens de part et d’autre. Il est composé de l’urètre et des organes génitaux externes.

Le triangle urogénital est constitué de plusieurs couches de fascia. De superficielles à profondes, les couches du fascia sont :

Peau : c’est la surface épithéliale sur laquelle s’ouvrent les orifices urétraux et vaginaux

Fascia périnéal superficiel : cette couche fasciale est en continuité avec la couche superficielle du fascia de la paroi abdominale. Elle est constituée de deux couches – une couche superficielle et graisseuse qui forme les grandes lèvres et le monstre pubien chez la femme et une couche profonde (fascia de Colles).

Fascia périnéal profond : cette couche de fascia enferme les muscles périnéaux

Poche périnéale superficielle : c’est un espace potentiel situé entre le fascia périnéal profond et la membrane périnéale. Elle contient les tissus érectiles du pénis et du clitoris, les glandes de Bartholin et les muscles ischiocavernosus, bulbospongiosus et périnéaux transversaux superficiels.

Membrane périnéale : La membrane périnéale est une couche fasciale dense qui recouvre une grande partie du triangle urogénital. Elle assure le soutien du diaphragme pelvien en haut et l’ancrage des organes génitaux externes en bas. L’urètre et le vagin traversent la membrane périnéale pour s’ouvrir sur la surface de la peau.

Poche périnéale profonde : c’est un espace potentiel entre la membrane périnéale et le plancher pelvien. Le sphincter urétral externe, une partie de l’urètre et chez les mâles, les glandes bulbo-urétrales et les muscles périnéaux transversaux sont contenus dans cette poche.

Le corps périnéal est une structure médiane formée par un tissu conjonctif dense. Il ancre la membrane périnéale ainsi que fournit une attache à plusieurs muscles périnéaux :

• Muscles périnéaux transversaux superficiels et profonds
• Bulbospongiosus
• Muscles sphincters anal et urétral externes
• Levator ani. faisant partie du plancher pelvien

Il est situé entre le bulbe pénien et l’anus chez l’homme alors que chez la femme il se trouve entre le vagin et le sphincter anal externe. Il fournit un support à la paroi vaginale postérieure et empêche le prolapsus de la voûte chez les femmes.

Les structures périnéales chez les hommes et les femmes se développent à partir de structures identiques. Le pénis de l’homme est structurellement identique au clitoris de la femme, mais il est plus large. Le clitoris est composé des corps caverneux, est recouvert par le prépuce et se termine par un gland semblable à celui du pénis chez l’homme. Le corps spongieux chez l’homme est équivalent aux bulbes vestibulaires chez la femme.

Périnée masculin

Le triangle urogénital du périnée masculin comprend le pénis, le scrotum et les muscles périnéaux. Le pénis est constitué de la racine et du corps ou du corpus. Le gland du pénis est recouvert par le prépuce. Trois colonnes de tissus : les deux corps caverneux et le corps spongieux forment ventralement le corps du pénis. L’urètre masculin traverse la prostate où il est rencontré par le canal éjaculateur.

Les deux, se poursuivent ensuite dans le pénis. Le méat urétral est situé à l’extrémité du gland du pénis. L’urètre sert de passage au sperme ainsi qu’à l’urine. Le scrotum est un sac situé postéro-inférieur au pénis et contient les deux testicules. Le raphé scrotal est une crête médiane qui court sur la surface ventrale du scrotum et se poursuit ensuite le long de la surface ventrale du pénis comme raphé pénien.

Les muscles du périnée masculin comprennent :

Le muscle périnéal transversal superficiel : naît de la face interne de la tubérosité ischiatique et s’insère dans le corps périnéal central où il est rencontré par son homologue du côté opposé. La contraction simultanée des muscles périnéaux transverses superficiels de chaque côté entraîne la contraction et la fixation du périnée.

Ischiocavernosus : il naît de la face interne de la tubérosité ischiatique et des rami pubiens et ischiatiques. Les fibres s’insèrent finalement sur la face inférieure de la crus pénienne. La contraction de ce muscle empêche le retour veineux et contribue à maintenir l’érection pénienne.

Bulbocavernosus : ce muscle est situé en avant de l’anus et est constitué de deux moitiés symétriques qui se rejoignent dans un raphé médian. Les fibres antérieures du muscle cheminent de part et d’autre puis s’insèrent dans les corps caverneux du pénis. Il permet d’évacuer l’urètre vers la partie terminale de la miction.

Périnéal profond transversal : il naît de la branche ischiatique inférieure puis rencontre son homologue du côté opposé au niveau du raphé tendineux médian.

Sphincter urétral : il possède des fibres externes et internes. Les fibres externes partent du ramus pubien pour contourner la face antérieure de l’urètre et des glandes bulbo-urétrales pour s’unir aux fibres de son homologue opposé au niveau du raphé tendineux médian. Les fibres internes entourent l’urètre membraneux de façon circulaire. Leur contraction entraîne une constriction urétrale.

Périnée féminine

Le triangle urogénital chez la femme est constitué de la vulve ou des organes génitaux externes, des orifices urétral et vaginal, et des muscles périnéaux. La vulve ou les organes génitaux externes comprennent le monstre pubien, les grandes et les petites lèvres, le vestibule et le clitoris. Le clitoris se compose d’un corps et d’un gland. Le corps du clitoris contient les deux corps caverneux et le muscle ischiocavernosus. Le gland possède un tissu érectile et plusieurs terminaisons nerveuses qui le rendent sensible.

Les muscles du périnée féminin comprennent :

Le muscle périnéal transversal superficiel : naît de la face interne de la tubérosité ischiatique et s’insère dans le tendon périnéal central où il est rencontré par son homologue du côté opposé. La contraction simultanée des muscles périnéaux transversaux superficiels de chaque côté entraîne la contraction et la fixation du périnée.

Ischiocavernosus : ce muscle naît de la face interne de la tubérosité ischiatique, de la crus clitoridienne et de la rampe ischiatique. Il s’insère sur les côtés et la face inférieure de la crus clitoridienne. Il contracte la crête du clitoris, empêchant ainsi le retour veineux et contribuant à préserver l’érection clitoridienne.

Bulbocavernosus : Ce muscle forme le sphincter vaginal et entoure le vagin. Ses fibres passent ensuite en postérieur pour s’attacher au corps périnéal et se confondre avec le sphincter anal externe. Antérieurement, ses fibres s’insèrent dans les corps caverneux du clitoris. Son action est de réduire la taille de l’orifice vaginal et ses fibres antérieures, en comprimant la veine dorsale profonde, aident à l’érection clitoridienne.

Transversus perineal profundus : ce muscle naît des ramifications ischiatiques inférieures et passe à côté du vagin.

Sphincter urétral : il possède des fibres externes et internes. Les fibres externes partent de la branche pubienne pour rencontrer les fibres du côté opposé entre le vagin et l’urètre. Les fibres internes entourent la partie inférieure de l’urètre. Leur contraction provoque une constriction urétrale.

Triangle anal

Ce triangle forme la partie postérieure du périnée. La base du triangle est formée par une ligne imaginaire reliant les deux tubérosités ischiatiques. Le coccyx et les ligaments sacro-tuberculeux forment ses autres limites. Le triangle comprend

• L’anus et l’ouverture anale;
• Deux fosses ischioanales/ ischiorectales de chaque côté du canal anal;
• Sphincter anal externe qui ouvre et ferme l’ouverture anale.

Fosse ischioanale ou fosse ischio-rectale

C’est un espace situé de part et d’autre du canal anal. Il a été décrit comme étant en forme de coin ou de prisme, sa base étant formée par la peau. L’apex de cet espace est situé en profondeur, dirigé vers la symphyse pubienne. Le corps anococcygien sépare les deux fosses. Cependant, les fosses communiquent entre elles de manière supérieure au corps anococcygien et également de manière postérieure au canal anal.

Les limites de la fosse ischioanale / ischiorectale sont :

• Base : formée en avant par le bord postérieur du corps périnéal et le diaphragme urogénital et en arrière par le muscle grand fessier et le ligament sacrotuberous
• Paroi latérale : formée par la tubérosité ischiatique, le muscle obturateur interne et le fascia obturateur
• Paroi médiale : formée par le canal anal, les sphincters anaux externes et le muscle releveur de l’anus
• Toit : Muscle releveur de l’anus
• Apex : se trouve à la jonction du muscle obturateur interne et du muscle releveur de l’anus

Le contenu de la fosse ischioanale/ ishiorectale est:

• Canal honteux : Aussi appelé canal d’Alcock est une gaine fibreuse formée par le fascia obturateur. Il est situé sur la paroi latérale de la fosse. Il contient les nerfs pudendaux et les vaisseaux pudendaux internes.
• Coussinet de graisse ischiorectal : c’est une graisse dense dont la fonction est de soutenir le canal anal et de lui permettre de se distendre lors de la défécation. De nombreuses bandes fibreuses parcourent transversalement ce coussinet graisseux.
• Vaisseaux et nerfs rectaux / hémorroïdaux inférieurs traversent les fosses en direction du canal anal
• Nerfs et vaisseaux scrotaux postérieurs (chez l’homme) ou labraux (chez la femme). vaisseaux
• Nerf cutané perforant
• Branche périnéale de S4
• Lymphatiques

Pertinence clinique

Traumatisme du corps périnéal : peut se produire pendant la parturition. Cela peut être prévenu par une épisiotomie effectuée à temps. Les dommages au corps périnéal peuvent entraîner un prolapsus de la voûte vaginale et des structures pelviennes.

Les poches périnéales : sont cliniquement significatives en cas de cancer et de traumatisme, en particulier les déchirures urétrales dans lesquelles l’urine peut s’extravaser dans la poche

Abscès périanal : Une infection ou une inflammation avec obstruction des glandes sous-muqueuses profondes dans l’espace périanal peut conduire à la formation d’un abcès périanal, en particulier en présence de conditions comorbides comme le diabète sucré, la maladie de Crohn, un traumatisme et une malignité. Un drainage interne dans le canal anal peut être nécessaire si l’inflammation ne se résout pas spontanément.

Fistule périanale : est un tractus fistuleux reliant le canal anal entre le sphincter anal externe et interne et la peau sus-jacente. Elle survient souvent lorsqu’un abcès périanal ne guérit pas.

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