La transplantation d’un cœur de babouin à un nourrisson californien connu seulement sous le nom de Baby Fae a marqué l’histoire de la médecine, catapultant un hôpital peu connu et ses chercheurs sous les feux de la rampe internationale. Mais elle a également suscité une controverse sur l’utilité et le bien-fondé de l’opération.
Alors que les cardiologues se sont émerveillés que le bébé de 5 livres ait survécu jusqu’à trois semaines avant de mourir d’une insuffisance rénale, plusieurs ont déclaré hier que la transplantation avait été tentée prématurément, que le passage à l’expérimentation humaine avait été fait avant qu’il y ait une recherche adéquate sur les animaux.
Certains se sont demandés si les chercheurs avaient fait un effort suffisant pour informer la famille du bébé que d’autres options auraient pu être disponibles.
La transplantation animale sur le bébé Fae, rendue possible par des médicaments nouvellement disponibles mais toxiques pour supprimer le système immunitaire, est un autre cas dans lequel les nouveaux développements scientifiques et technologiques suscitent des questions difficiles quant à savoir jusqu’où et à quelle vitesse la science devrait procéder pour appliquer ces connaissances aux humains. Un débat similaire a été suscité il y a près de deux ans lorsque Barney Clark, un dentiste âgé, a reçu un cœur artificiel.
De nombreuses critiques ont été formulées à l’encontre de l’équipe de l’université de Loma Linda pour avoir essentiellement effectué la procédure à huis clos, n’ayant pas discuté largement de leurs recherches à l’avance et ayant limité les informations après la transplantation du 26 octobre.
« Il est prématuré de commenter les résultats scientifiques tant qu’ils n’ont pas eu la chance de faire surface, mais cela ne semble pas être une percée scientifique ou clinique », a déclaré le Dr Peter L. Frommer, directeur adjoint du National Heart, Lung and Blood Institute.
« Le jury n’a pas encore décidé » si la transplantation cardiaque animal-humain constitue un progrès de la médecine ou de la science, a déclaré le Dr Michael Hess, directeur du programme de transplantation cardiaque du Medical College of Virginia. « Je vais vous dire ceci, cependant. Nous n’avons aucun intérêt à le faire ici. «
D’autres spécialistes de la transplantation cardiaque ont convenu qu’il était peu probable que la transplantation de Baby Fae stimule des tentatives similaires jusqu’à ce qu’il y ait plus de connaissances de base sur la façon dont le corps humain rejette les organes étrangers.
« Je ne pense pas que cela aura un impact majeur. Elle pourrait stimuler d’autres travaux sur les animaux. Mais je ne pense pas que cela incitera quiconque à mettre un autre cœur de babouin dans un bébé. Pas pour le moment », a déclaré le Dr Adrian Kantrowitz, un chirurgien de Détroit qui a tenté la première transplantation cardiaque humaine aux États-Unis en 1967.
Kantrowitz a exprimé sa sympathie pour l’enfant et sa famille ainsi que pour l’équipe médicale. « C’était un exploit assez exceptionnel… …. Je dois dire qu’en toute honnêteté, je ne m’attendais pas à ce que le bébé dure 21 jours ».
Mais, comme beaucoup de ses collègues, Kantrowitz a dit qu’il voyait plusieurs lacunes dans l’expérience de Loma Linda. Il a déclaré que l’équipe californienne, peu connue, n’avait pas publié de manière approfondie sur ses travaux sur les animaux dans le nouveau domaine des xénogreffes — la transplantation d’organes entre différentes espèces — avant de tenter l’opération sur un humain.
« Ce que nous avons fait, c’est publier 20 ou 30 articles sur ce que nous avons fait avant la transplantation humaine », a déclaré Kantrowitz, alors que l’équipe de Loma Linda avait peu publié avant de mettre un cœur de babouin dans un bébé humain. « C’est une lacune. Ils se sont privés eux-mêmes et leurs patients d’un examen par les pairs. S’ils avaient partagé avec nous leur expérience, nous aurions pu les aider. Il n’est pas évident qu’ils aient pu obtenir des survivants à long terme en laboratoire avec des animaux. »
Le Dr Leonard Bailey, le chirurgien de Loma Linda qui dirigeait l’équipe, a déclaré avoir fait des années de travail dans la transplantation de cœurs entre différentes espèces animales avant de tenter une transplantation chez l’homme. Il a également déclaré hier qu’il envisageait d’aller de l’avant avec d’autres tentatives.
Mais Kantrowitz et d’autres personnes ont déclaré qu’ils pensaient que « beaucoup plus de science fondamentale » était nécessaire avant de faire des tentatives chez l’homme. « Beaucoup de gens font de la recherche fondamentale sur la façon d’éliminer le rejet ».
L’un de ceux qui font cette recherche, et l’un des rares qui ont exprimé hier leur soutien à l’effort de Loma Linda, est le Dr Keith Reemtsma, chef du programme de transplantation Columbia-Presbyterian à New York. « Si vous voulez prendre un coup de poing, je suis le gars qui a commencé tout cela », a-t-il dit.
Dès 1963, Reemtsma a transplanté des reins de chimpanzés sur six patients humains à la Nouvelle-Orléans. Dans le cas le plus réussi, le patient a vécu neuf mois.
Reemtsma a déclaré hier qu’il a essayé la procédure parce que de nombreux patients souffraient d’une insuffisance rénale potentiellement fatale, et les organes humains n’étaient pas encore disponibles. La dialyse rénale, utilisant le rein artificiel, n’avait pas encore été développée.
Peu après, James Hardy, un chirurgien de Jackson, Miss, qui avait été impressionné par le succès de Reemtsma, a implanté un cœur de chimpanzé dans un homme. Le patient est décédé quelques heures plus tard.
En 1965, les transplantations rénales utilisant des organes provenant de cadavres ont commencé à atteindre des niveaux de succès modestes, et l’intérêt pour les donneurs animaux s’est rapidement estompé. Reemtsma était l’un des rares à garder un intérêt. Après avoir déménagé à New York, il a lancé un programme de recherche sur les transplantations entre différentes espèces animales.
« Je n’ai jamais vacillé dans ma conviction que ce sera un domaine important, qu’un jour cela fonctionnera », a déclaré Reemtsma. « Diable, j’obtenais neuf mois de survie il y a 20 ans avec les méthodes que nous avions alors. »
Bien que de nombreux spécialistes de la transplantation aient reconnu que les animaux pourraient fournir une abondante réserve d’organes utiles, les problèmes de rejet par le système immunitaire du patient semblaient massifs.
En 1967, le Dr Christiaan Barnard, d’Afrique du Sud, a surpris le monde avec la première tentative de transplantation d’un cœur humain. Son patient, le dentiste Louis Washkansky, âgé de 53 ans, a vécu 18 jours, soit trois jours de moins que le bébé Fae.
Malgré cette brève survie, les chirurgiens des autres hôpitaux ont été encouragés à essayer la procédure. Kantrowitz a été le premier Américain à le faire. Les chirurgiens transplanteurs sont devenus une nouvelle race de héros populaires.
En 1977, Barnard a greffé le cœur d’un babouin à un patient qui est mort en quelques heures et le cœur d’un chimpanzé à un autre qui a survécu 3 jours et demi. En tant que singes, les babouins ont un lien de parenté plus éloigné avec les êtres humains que les chimpanzés. Barnard a alors déclaré qu’il avait renoncé à utiliser des cœurs de chimpanzés non pas en raison de problèmes techniques mais parce qu’il s’était trop attaché aux animaux toilettés comme donneurs.
Bien que les experts en transplantation n’aient pas eu connaissance d’autres tentatives d’utilisation d’organes animaux jusqu’au cas de Baby Fae, ils ont noté que les médecins espéraient depuis longtemps qu’il serait un jour possible d’utiliser des donneurs animaux.
« On a toujours estimé que cela relevait du domaine du raisonnable », a déclaré Roger Evans, sociologue médical au centre de recherche Battelle de Seattle, qui dirige une étude sur les transplantations cardiaques parrainée par le gouvernement fédéral. « Il y a des gens qui pensent qu’un jour, nous aurons des colonies de babouins qui élèveront ces animaux pour leur cœur. C’est probablement encore loin, mais j’ai le sentiment que le cas de Baby Fae conduira probablement à plus d’intérêt pour les xénogreffes qu’il n’y en a eu, en particulier si la pénurie d’organes humains persiste. »
Evans a déclaré qu’on estime que 15 000 personnes chaque année seraient des candidats probables pour une transplantation cardiaque. Environ 800 transplantations cardiaques ont été tentées depuis l’invention de la procédure.
La disponibilité de cœurs humains pour des nourrissons comme Baby Fae et la question de savoir si l’option d’une transplantation cardiaque humaine a été suffisamment explorée font l’objet d’un débat.
« Mon sentiment est qu’ils auraient dû essayer davantage d’obtenir un cœur humain », a déclaré Kantrowitz, « mais je ne pense pas que cela les intéressait. » Le Dr Paul Terasaki, directeur de l’Agence régionale californienne d’approvisionnement en organes, est cité dans les médias comme ayant déclaré : « Je pense qu’ils n’ont fait aucun effort pour obtenir un cœur de nourrisson humain parce qu’ils ont décidé de faire un babouin. »
D’autres ont noté qu’une autre opération visant à corriger le type de défaut de naissance dont souffrait Baby Fae est tentée avec un certain succès par des médecins de Philadelphie et de Boston. Elle est née avec le syndrome du cœur gauche hypoplasique, dans lequel la moitié du cœur est manquante, et a fait face à une mort presque certaine dans les semaines qui ont suivi.
Les médecins de Loma Linda ont défendu leur effort, en disant qu’ils ont estimé qu’il offrait une bonne option pour que bébé Fae vive et que sa vie était en danger immédiat sans leur opération.
« Les chercheurs choisissent souvent de se justifier en disant que le choix est entre la mort et prendre une chance sur une nouvelle procédure. Nous avons entendu cela de nombreuses fois », a déclaré Arthur Caplan, expert en éthique médicale au Hastings Center de New York. « Ce n’est pas tout à fait vrai. Le choix n’est pas entre la vie et la mort, mais entre une chance de vie, la possibilité d’une vie altérée, la certitude de la mort et la possibilité d’une mort lente, douloureuse et prolongée. Ce sont vraiment les choix auxquels vous êtes confrontés sur le plan éthique. »
Il a accusé Loma Linda d’avoir « manqué à son obligation » de communiquer ouvertement avec le public et la communauté médicale. « Je ne pense pas que la façon de faire des transplantations animales soit de l’annoncer soudainement un jour comme un fait accompli », a déclaré Caplan. Et depuis la transplantation, a-t-il ajouté, les chercheurs et leurs porte-parole ont omis de divulguer des informations sur les formulaires de consentement éclairé signés par la famille et sur le plan de recherche approuvé par l’hôpital.
« J’espère que d’autres institutions en tireront des leçons sur la nécessité de communiquer clairement », a déclaré Caplan.