Quel que soit l’âge, la race, la capacité physique ou le niveau d’activité, les lésions de la coiffe des rotateurs sont l’une des causes les plus courantes de douleur à l’épaule. Rien qu’aux États-Unis, plus de 6 millions de personnes consultent chaque année un médecin pour des problèmes d’épaule. Trouver un traitement fiable pour la douleur et sa causalité fondamentale, y compris la douleur rapportée par les patients se remettant d’une reconstruction post-chirurgicale de la coiffe des rotateurs, présente un ensemble de défis très réels.
Historique et aspects du traitement
Pour ceux qui sont moins familiers avec le domaine, nous fournissons un bref énoncé relatif aux options de traitement et aux résultats à des fins informatives seulement. Près de 100 ans se sont écoulés depuis le premier rapport sur la réparation de la coiffe des rotateurs en 1898 par W. Muller . Aujourd’hui, diverses solutions pour les formes étendues difficiles de lésions de la coiffe des rotateurs sont disponibles en plus des techniques arthroscopiques fermées et semi-fermées. Il est inévitable dans les déchirures dégénératives chroniques avec atrophie musculaire qu’il y ait une perte de fonction. Le traitement des déchirures massives de la coiffe des rotateurs doit être adapté aux besoins individuels du patient et aux paramètres préopératoires pour obtenir le meilleur résultat. En bref, le chirurgien de l’épaule doit d’abord déterminer si une réparation transosseuse directe est possible. S’il n’y a pas assez de tissu restant, que le tissu est atrophié et que le moignon du tendon ne peut être réduit qu’avec une grande tension, on peut utiliser une technique de convergence des marges pour une fermeture partielle, réaliser une tendoplastie du biceps ou effectuer des transferts locaux de tendon avec le muscle subscapulaire ou infra-épineux. De plus, si le défaut ne peut pas être suffisamment fermé, par exemple, les patients âgés ayant de faibles exigences peuvent être traités par une tubérosplastie/décompression subacrominale, tandis que les patients de moins de 60 ans ayant des exigences plus élevées doivent recevoir des transferts musculaires et tendineux. Il est important que tous les efforts soient faits pour effectuer une reconstruction anatomique précoce chez les jeunes patients ainsi que pour réduire la douleur, car la fonction de la coiffe des rotateurs est d’une grande importance dans le monde du travail. Chez les jeunes patients par exemple, un défaut postéro-supérieur équilibré peut être reconstruit par un transfert du muscle deltoïde, contrairement à un défaut déséquilibré, qui est mieux traité par un transfert actif du muscle et du tendon du latissimus dorsi. En général, les défauts antérieurs peuvent être traités par un transfert de muscle pectorallis. Cependant, si la tête humérale a migré vers le haut, si des signes d’arthrose sont présents et si le patient a plus de 70 ans, une prothèse inversée peut être implantée comme procédure de sauvetage. Il y a eu de nombreuses revues concernant à la fois le traitement et les résultats cliniques, y compris la gestion des déchirures isolées du tendon du subscapulaire ; les déchirures massives et la réparation de la coiffe des rotateurs assistée par artroscopie ainsi que la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs avec fixation à double rangée Intéressant une évaluation prospective de l’effet de l’intégrité de la coiffe des rotateurs sur le résultat des réparations ouvertes de la coiffe a trouvé des preuves pour soutenir la réparation ouverte de la coiffe des rotateurs comme une technique efficace qui restaure une excellente fonction de l’épaule.
Anatomie
La coiffe des rotateurs comprend quatre petits muscles et leurs attaches musculotendineuses, agissant comme stabilisateur dynamique de l’articulation glénohumérale. Ces muscles fonctionnent comme un complexe, plutôt qu’individuellement. Les gens se blessent souvent à un membre particulier de la coiffe des rotateurs, mais la plupart des blessures impliquent généralement plus d’un muscle (figures 1 et 2). Le muscle subscapulaire est innervé par le nerf subscapulaire et prend naissance sur l’omoplate. Il effectue une rotation interne de l’humérus et s’insère sur la petite tubérosité humérale. Le supra-épineux et l’infra-épineux sont tous deux innervés par le nerf suprascapulaire, prennent naissance dans l’omoplate et s’insèrent sur le trochiter. Le supra-épineux abduit la tête humérale et agit comme un abaisseur de la tête humérale, tandis que l’infra-épineux effectue une rotation externe et une extension horizontale de l’humérus. Le teres minor est innervé par le nerf axillaire, il prend naissance sur l’omoplate et s’insère sur la grosse tubérosité, il effectue une rotation externe et une extension de l’humérus. L’espace sous-acromial se trouve sous l’acromion, l’apophyse coracoïde, l’articulation acromioclaviculaire et le ligament coracoacromial. Une bourse située dans l’espace sous-acromial assure la lubrification de la coiffe des rotateurs. La figure 1 et la figure 2 montrent respectivement l’anatomie antérieure et postérieure de la coiffe des rotateurs.
Anatomie de la coiffe des rotateurs, antérieure.
Anatomie de la coiffe des rotateurs, postérieure.
L’espace entre la face inférieure de l’acromion et la face supérieure de la tête humérale est appelé intervalle de conflit. Cet espace est normalement étroit et l’est au maximum lorsque le bras est en abduction. Toute condition qui rétrécit davantage cet espace peut provoquer un conflit. Le conflit peut résulter d’une compression extrinsèque ou d’une perte de compétence de la coiffe des rotateurs. La douleur, quelle qu’en soit la cause, telle qu’une surutilisation ou une blessure, comme les mouvements répétitifs de la tête lors d’activités sportives, de tâches professionnelles ou de travaux quotidiens, peut entraîner une désaffection ou une faiblesse de la coiffe. Cette faiblesse entraîne une migration céphalique de la tête humérale en raison de la perte des dépresseurs.
Problèmes critiques : Maladie chronique et médicaments contre la douleur
L’anatomie et la biomécanique de l’épaule guident toujours l’histoire et l’examen physique vers le diagnostic et le traitement appropriés des blessures de la coiffe des rotateurs. Il existe encore une controverse sur le moment où la chirurgie de la coiffe des rotateurs est recommandée, Selon Bytomski &Noir, la gestion chirurgicale est généralement réservée aux cas réfractaires qui ont épuisé les mesures conservatrices, y compris les régimes de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les injections de corticostéroïdes et la thérapie de réadaptation fonctionnelle. Par essence, les mesures conservatrices sont généralement évaluées avec soin par le médecin traitant Plusieurs études ont documenté des taux de réussite élevés après le traitement chirurgical de déchirures de la coiffe des rotateurs de 1 à 5 cm d’épaisseur. Cependant, comme l’ont constaté Van Linthoudt et al., une durée moyenne des symptômes post-chirurgicaux de 12 mois (fourchette, 3-48 mois) et un délai moyen de récupération de la puissance de l’épaule (75 % de la valeur avant la déchirure) évalué par les patients de 10 mois peuvent être décourageants, quel que soit le niveau de gêne. De plus, seuls 25 % des patients étudiés par Van Linthoudt qui ont subi un traitement chirurgical d’une rupture complète de la coiffe des rotateurs ont présenté une amélioration de l’amplitude des mouvements six ans après l’opération. Historiquement, des résultats encore moins favorables et prévisibles ont été trouvés dans le traitement des déchirures massives (>5 cm) par rapport aux déchirures de petite et moyenne taille ; déterminer le traitement le plus approprié pour un patient présentant une déchirure massive de la coiffe des rotateurs peut être un défi en raison des résultats incohérents. Cependant, selon Jines et Savoie, des travaux plus récents utilisant la réparation arthroscopique, même pour des déchirures de la coiffe larges et massives, donnent des résultats bons à excellents chez 88% des patients. De plus, il est bien connu que les déchirures massives de la coiffe des rotateurs n’ont pas toutes des résultats incohérents. En fait, Kim et al. ont conclu dans leur étude que la réparation arthroscopique des déchirures moyennes et larges de la coiffe des rotateurs avait un résultat égal à celui des réparations arthroscopiques techniquement infructueuses, qui ont été sauvées par la conversion à une technique mini-ouverte. En fait, selon ces chercheurs, le résultat chirurgical dépendait de la taille de la déchirure, plutôt que de la méthode de réparation.
Compte tenu de la nature chronique observée de la phase de récupération chez les patients subissant une réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs, il est important de noter que la douleur chronique est constamment associée à l’invalidité et à la détresse psychologique . Dans l’étude de l’OMS, les personnes souffrant de douleur chronique étaient significativement plus susceptibles d’éprouver des limitations d’activité marquées et d’avoir un trouble anxieux ou dépressif par rapport aux patients ne souffrant pas de douleur chronique . À cet égard, la gestion de la douleur et la récupération de la fonction perdue associée à la reconstruction postopératoire de la coiffe des rotateurs constituent un défi important pour le chirurgien orthopédiste.
Il est intéressant de noter que l’attente préopératoire du patient quant au résultat de la reconstruction postopératoire de la coiffe des rotateurs influence le résultat réel. Une analyse multivariée rigoureuse contrôlant l’âge, le sexe, le tabagisme, le statut d’indemnisation des travailleurs, la durée des symptômes, le nombre d’opérations précédentes, le nombre de comorbidités, la taille de la déchirure et la technique de réparation a confirmé que de plus grandes attentes étaient un prédicteur indépendant significatif à la fois d’une meilleure performance à un an et d’une plus grande amélioration sur toutes les mesures testées. Cette observation, associée à la nature chronique connue de la récupération postopératoire après une reconstruction de la coiffe des rotateurs, a donné l’impulsion nécessaire pour développer un traitement à long terme et un programme d’observance des patients par un suivi et des soins continus. Ainsi, la simple thérapie seule avec n’importe quelle modalité de traitement, pharmacologiquement et ou la manipulation physique, doit être couplée avec une interaction modérée à forte avec le patient.
Le traitement des patients souffrant de douleurs chroniques, comme on l’observe souvent dans les blessures de la coiffe des rotateurs, implique généralement des médicaments sur ordonnance tels que les opioïdes, une approche qui peut réduire la douleur mais qui ne parvient souvent pas à améliorer la fonction, et est également associée à des conséquences négatives importantes telles que la dépendance aux opioïdes, l’hyperalgésie induite par les opioïdes, le dysfonctionnement cognitif et la suppression du système immunitaire . La physiothérapie et les programmes d’exercices peuvent soulager certains types de douleur, bien que l’observance soit souvent problématique. PUBMED contient 38 122 études sur la douleur liée aux procédures postopératoires. En outre, il existe 30 études spécifiquement liées à la douleur et à la chirurgie reconstructive de la coiffe des rotateurs.
Dispositif à ondes H
Au cours des deux dernières décennies, les chercheurs se sont de plus en plus intéressés au contrôle de la douleur et à la restauration de la fonction par la stimulation électrique. Un domaine de cette recherche s’est concentré sur le dispositif H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). L’objectif du dispositif H-Wave est de réduire ou d’éliminer la douleur et l’inflammation chroniques. Cet objectif peut être atteint par quatre mécanismes : premièrement, par des déplacements de liquide interstitiel produits à très basse fréquence (1-2 Hz) par la stimulation directe des fibres musculaires squelettiques de petit diamètre et des muscles lisses du système lymphatique. Cette stimulation produit de longues contractions rythmiques de ces types de muscles spécifiques, ce qui peut éliminer l’accumulation de protéines qui sont une source d’inflammation : une composante importante de la douleur et du handicap associé chez les patients souffrant de traumatismes ou de blessures chroniques . Deuxièmement, le dispositif H-Wave produit également des effets anesthésiques/analgésiques profonds lorsqu’il est utilisé à des fréquences élevées (60 Hz) en affectant la fonction de la pompe à sodium dans le nerf. Troisièmement, des recherches récentes sur les animaux ont montré que la stimulation des muscles squelettiques par l’appareil à ondes H produisait une augmentation significative de la microcirculation, qui dépendait de l’oxyde nitrique. Quatrièmement, la stimulation répétitive des membres postérieurs de rongeurs par le dispositif H-Wave a produit une augmentation profonde et rapide du flux sanguin en fonction de l’angiogenèse observée . Ces deux facteurs excluent la possibilité que le HWDS répétitif réduise l’inflammation et favorise une guérison plus rapide et une meilleure récupération en raison de l’élimination de l’accumulation de protéines dans des conditions postopératoires comme la reconstruction de la coiffe des rotateurs.
Récemment, notre laboratoire a effectué une méta-analyse pour examiner systématiquement l’efficacité et la sécurité du dispositif et du programme H-Wave en tant que traitement analgésique non pharmacologique dans l’inflammation chronique des tissus mous et la douleur neuropathique. Cinq études relatives au soulagement de la douleur, à la réduction des médicaments antidouleur et à l’augmentation de la fonction obtenue avec le dispositif H-Wave ont été incluses dans l’analyse. Les données ont été analysées à l’aide du modèle des effets aléatoires, y compris l’ajustement pour évaluer la variabilité, la taille de l’étude et le biais dans la taille de l’effet. Un total de 6535 participants a été inclus dans la méta-analyse. Les résultats indiquent un effet modéré à fort du dispositif H-Wave sur le soulagement de la douleur, la réduction des besoins en médicaments antidouleur et l’amélioration de la fonction. L’effet le plus robuste a été observé pour l’amélioration de la fonction, ce qui suggère que le dispositif H-Wave peut faciliter un retour plus rapide au travail et à d’autres activités quotidiennes connexes .
Raison d’être de la réduction de la douleur
La douleur peut être insuffisamment traitée, contribuant à l’angoisse, comme le rapporte l’Organisation mondiale de la santé. La douleur peut également être surtraitée, contribuant par inadvertance à la toxicomanie, au détournement de médicaments et même à la mort. Ainsi, le principe primum non nocere – d’abord, ne pas nuire – n’est pas facile à réaliser dans le traitement pharmacologique de la douleur, en particulier dans les douleurs chroniques. En 2008, Henn et al. ont conclu, dans une étude prospective portant sur 125 patients ayant fait l’objet d’une demande d’indemnisation pour accident du travail, que les résultats étaient moins bons, même après avoir contrôlé les facteurs de confusion (c’est-à-dire l’âge, les exigences professionnelles, les taux de mariage plus faibles, les niveaux d’éducation, les attentes préopératoires) par rapport aux patients n’ayant pas fait l’objet d’une demande d’indemnisation pour accident du travail. Ainsi, depuis que l’étude de Henn et al. a prouvé que l’existence d’une demande d’indemnisation des accidents du travail laisse présager des résultats moins bons après une réparation de la coiffe des rotateurs, on s’est intéressé à l’évaluation de la stimulation par ondes H (HWDS) pour améliorer les résultats. De plus, selon Kasten et al., même avec la sophistication technique d’aujourd’hui, la chirurgie de l’épaule peut causer une douleur considérable. Selon les données d’essais contrôlés randomisés, l’anesthésie locale ou régionale est recommandée pour l’analgésie pendant et après la chirurgie du membre supérieur. Ce traitement fait appel à des opioïdes puissants et à des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le cadre d’une approche analgésique multimodale. De plus, comme la douleur est profonde selon une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, un bloc interscalénique est recommandé pour l’analgésie pendant et après une chirurgie de l’épaule. La physiothérapie postopératoire est également recommandée. Il est intéressant de noter que si l’utilisation de procédures arthroscopiques pour la plupart des conditions du genou produit une douleur relativement légère et contrôlée, il est connu que les procédures arthroscopiques pour la réparation et la reconstruction de la coiffe des rotateurs induisent une douleur plus importante pour le patient pendant la phase de récupération, et reste donc un grand défi. L’arrivée des pompes antidouleur a d’abord été accueillie avec enthousiasme par de nombreux chirurgiens de l’épaule, mais elle a entraîné de graves complications liées à la chodrolyse. En fait, plusieurs études qui ont été confirmées par une étude sur le cartilage de bovin et de lapin ont suggéré qu’il existe une chondrotoxicité significative du bupivacane, un anesthésique local couramment utilisé dans les pompes à douleur.
Avec cela à l’esprit, notre laboratoire, au cours des deux dernières décennies, a cherché une alternative non pharmacologique pour gérer la douleur et restaurer la perte de fonction associée aux stades aigus, subaigus et chroniques de diverses blessures et conditions, ainsi que la douleur et la perte de fonction associée à la récupération postopératoire et la réhabilitation. Les options limitées pour la gestion de l’inflammation des tissus mous, de la douleur neuropathique et en particulier de la douleur dérivée des blessures de la coiffe des rotateurs ont incité à rechercher des thérapies plus efficaces ; l’étude suivante est un exemple de cette recherche ardue.