INTRODUCTION
La prosthodontie amovible a historiquement été une modalité difficile et frustrante. La mastication des aliments avec ces appareils aide le patient édenté à obtenir une nutrition adéquate ; cependant, les prothèses complètes construites dans les conditions les plus idéales n’auront qu’une efficacité masticatoire égale à une fraction de la dentition naturelle1. Pour exacerber cette situation, l’absence de dents naturelles et l’utilisation continue de la prothèse complète provoquent une résorption de l’os alvéolaire, ce qui entraîne une diminution de la surface de fondation pour le soutien de la base de la prothèse.
L’utilisation d’implants dentaires endo-osseux et radiculaires pour améliorer le confort et la fonction des prothèses amovibles a constitué une avancée majeure pour d’innombrables porteurs de prothèses. En fait, un groupe d’experts compétents réunis lors de la conférence de McGill en 1992 a conclu que les preuves disponibles suggéraient que la restauration de la mandibule édentée avec une prothèse conventionnelle n’est plus le traitement prosthodontique de premier choix le plus approprié, et qu’il existe des preuves écrasantes qu’une prothèse supérieure à 2 implants devrait devenir le traitement de premier choix.2
Puisque les cliniciens offrent régulièrement ce niveau plus sophistiqué de traitement prosthodontique, une révision de certains principes est appropriée. La fabrication de prothèses amovibles peut être soit une expérience très enrichissante, soit une rencontre frustrante et exigeante. Tous les cliniciens souhaitent obtenir les meilleurs résultats pour leurs patients ; cependant, il arrive que nos meilleurs efforts ne répondent pas aux attentes des patients. C’est pourquoi la meilleure façon d’éviter les échecs en matière de prothèse amovible implanto-assistée est de bien comprendre certains principes de base. Dans toute discussion éducative sur une prothèse amovible, il y a toujours les concepts de support, de stabilité et de rétention. Pour comprendre ces concepts dans le cadre de la prothèse assistée par implants, il faut d’abord comprendre leur pertinence dans la prothèse complète conventionnelle. Lorsqu’une prothèse est dépourvue d’un ou plusieurs de ces principes de base, elle peut être inconfortable, dysfonctionnelle, voire totalement inutile. Lors de la présentation d’un traitement, il est essentiel de poser un diagnostic correct pour déterminer les besoins particuliers du patient afin de garantir un résultat satisfaisant. Un manque de soutien, un manque de stabilité et un manque de rétention sont chacun gérés de manière unique.
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| Figure 1. Une radiographie panoramique préopératoire. | Figure 2. Une mâchoire mandibulaire édentée avec 2 implants dentaires. |
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| Figure 3. Une prothèse de surdenture mandibulaire à appui sur les tissus mous et sur implant. | Figure 4. La prothèse amovible en place, avec une extension complète pour le support et la stabilité. |
Support
Le support est défini comme la zone de fondation sur laquelle repose une prothèse dentaire. Ce sont les zones des crêtes édentées maxillaires et mandibulaires qui sont considérées comme les mieux adaptées pour supporter les forces de mastication lorsque les prothèses dentaires sont en fonction.3 La zone de contrainte pour le support de la prothèse complète mandibulaire provient de 2 sources :
1. La crête oblique externe. Il s’agit de la zone de support primaire de la prothèse complète, et elle est tapissée d’os cortical, horizontale aux forces de mastication, et stable après des extractions.
2. Le processus alvéolaire/la crête résiduelle. Composé principalement d’os spongieux, et souvent recouvert d’os cortical, il est susceptible de résorption continue et n’est pas stable après les extractions.
Le coussinet rétromolaire est le tissu en forme de poire situé à l’extrémité postérieure de la crête alvéolaire et est stable après les extractions. Il est composé de tissu alvéolaire lâche non kératinisé recouvrant les tissus glandulaires, de fibres du muscle buccinateur, de fibres du muscle constricteur supérieur, de fibres du raphé ptérygomandibulaire et de la partie terminale du tendon du muscle temporal. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une structure de soutien primaire, c’est un point de repère important qui doit être recouvert par la bride postérieure de la prothèse puisqu’il assure le joint basal de la prothèse mandibulaire tout en étant une structure importante pour résister au déplacement horizontal.
Stabilité
La stabilité est définie comme la qualité d’une prothèse à être ferme, stable ou constante et à résister au déplacement par des contraintes fonctionnelles horizontales ou rotatives.3 La stabilité de la base de la prothèse est grandement influencée par la taille et la forme des crêtes résiduelles. Malheureusement, comme indiqué plus haut, la crête résiduelle n’est pas stable dans le temps après les extractions et, avec la résorption, il en résulte une instabilité. Il a été démontré que la forme de la crête a une relation directe avec la stabilité de la prothèse.4 En fait, ce facteur est très important pour la stabilité de la prothèse mandibulaire. Les autres facteurs impliqués dans la stabilité des prothèses conventionnelles sont l’adaptation de la base de la prothèse, la relation résiduelle des crêtes, l’harmonie occlusale et le contrôle neuromusculaire.5 La résistance au déplacement horizontal, qui définit la stabilité, exige une adaptation maximale de la base de la prothèse à l’os et aux inclinaisons osseuses disponibles. À titre d’exemple, l’adaptation des brides de la prothèse à la pente linguale de la mandibule résiste aux forces horizontales puisque cette inclinaison s’approche d’un angle de 90° par rapport à la surface occlusale.
Rétention
La rétention est cette qualité inhérente à la prothèse agissant pour résister aux forces de délogement le long du chemin de placement.3 Les facteurs affectant la rétention sont :
1. anatomiques (taille et forme des crêtes résiduelles)
2. physiologiques (quantité et viscosité de la salive)
3. physiques (adhésion, cohésion et tension superficielle)
4. contrôle neuromusculaire
Types de prothèses amovibles implanto-assistées
Deux types de prothèses amovibles implanto-assistées sont couramment utilisés en prosthodontie.
La première est une prothèse implanto-portée soutenue par les tissus mous. Il s’agit d’une overdenture, qui obtient un soutien primaire des structures anatomiques de la bouche et utilise des implants dentaires uniquement pour la rétention de la prothèse. Il est important de comprendre comment ce type de prothèse obtient son support, sa stabilité et sa rétention.
La prothèse mandibulaire, qui est supportée par les tissus mous et retenue par des implants, doit avoir une extension complète dans la zone de la crête oblique externe mandibulaire pour son support. Elle doit également avoir une couverture du coussinet rétromolaire pour un joint basal et une extension adéquate de la bride linguale pour une stabilité adéquate. Puisque les implants n’assureront que la rétention, les structures anatomiques doivent fournir un support et une stabilité équivalents à ceux d’une prothèse complète conventionnelle.
Le deuxième type de prothèse est la prothèse implanto-portée et implanto-rétenue, généralement une barre/overdenture. Cette prothèse sur barre ne repose pas sur le soutien, la stabilité ou la rétention des structures anatomiques de la bouche. Au lieu de cela, la fondation fixée sur l’implant, généralement une barre/un cadre, assure le soutien, la stabilité et la rétention de la prothèse amovible. Ce type de prothèse implanto-assistée ne doit pas nécessairement s’étendre dans les zones de support de la tablette buccale de la mandibule. Elle peut également limiter son extension à des fins de stabilité puisque cela est prévu dans le composant barre fixe/cadre de la prothèse.
Le clinicien doit vérifier soigneusement les besoins du patient lors de l’évaluation diagnostique et fournir une prothèse amovible qui correspond aux déficiences cliniques du patient. Si le patient dispose d’une base anatomique adéquate pour satisfaire le soutien et la stabilité, une prothèse sur implant qui utilise les implants uniquement pour la rétention sera adéquate. Cependant, s’il existe des déficiences significatives dans la fondation anatomique qui empêchent une rétention et une stabilité adéquates, une prothèse entièrement implanto-assistée et implanto-réservée est indiquée.
RAPPORT DE CAS
Diagnostic et planification du traitement
Un homme de 65 ans, en bonne santé générale, s’est présenté pour une consultation concernant le remplacement de sa prothèse complète existante. L’examen clinique a révélé un état édenté avec une excellente assise alvéolaire maxillaire et mandibulaire pour un pronostic favorable de prothèse complète. Un édentulisme de classification prosthodontique 1 a été diagnostiqué. Les prothèses existantes du patient étaient mal ajustées, usées et devaient être remplacées.
Le plan de traitement prévoyait une nouvelle prothèse complète maxillaire et une prothèse mandibulaire implanto-portée sur tissus mous. Puisque la prothèse mandibulaire utiliserait 2 implants pour la rétention seule, les structures anatomiques standard assureraient le support et la stabilité. Pour cette raison, la prothèse mandibulaire a été construite avec une extension adéquate dans la zone de la crête oblique externe pour le soutien, des brides linguales dans la zone mylohyoïdienne pour la stabilité, et la couverture du coussinet rétromolaire pour un joint basal.
Deux implants dentaires de 4 × 13 mm (Biomet 3i Osseotite Tapered Certain Prevail ) ont été placés dans la position des dents n° 22 et 27 et ont été équipés de piliers rétentifs, et les unités d’accouplement dans des boîtiers métalliques ont été traitées dans la base de la prothèse (LOCATOR Attachment System ). Une fois les procédures de laboratoire terminées, les éléments de traitement noirs ont été remplacés par des éléments rétentifs standard (Figures 1 à 4).
COMMENTAIRES DE CLÔTURE
L’utilisation d’implants dentaires a considérablement modifié le traitement prothétique amovible des patients édentés. Un diagnostic approprié du fondement anatomique et physiologique de la prothèse en ce qui concerne le support, la stabilité et la rétention est essentiel pour un résultat réussi. Il incombe au clinicien de déterminer le type de prothèse implanto-assistée qui répondra aux besoins du patient et de concevoir en conséquence. Si le plan de traitement prévoit une prothèse implanto-portée soutenue par les tissus mous, l’extension et l’adaptation appropriées doivent suivre les procédures conventionnelles. Si le plan de traitement est pour une prothèse implanto-portée, retenue, le support, la stabilité et la rétention sont fournis par l’armature fixe de l’implant et, par conséquent, l’extension de la base de la prothèse n’est généralement pas nécessaire.
Reconnaissance:
L’auteur souhaite reconnaître l’aide du Dr Mohammad Emadi, résident en prosthodontie, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.
- Winkler S, ed. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. 3rd ed. Delhi, Inde : AITBS Publishers ; 2015.
- Thomason JM. La déclaration de consensus de McGill sur les prothèses dentaires supérieures. Prothèses dentaires mandibulaires à 2 implants comme norme de soins de premier choix pour les patients édentés. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
- Le glossaire des termes prosthodontiques : neuvième édition. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
- Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. L’influence de l’anatomie de la crête mandibulaire sur le résultat du traitement avec des prothèses complètes conventionnelles. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
- Jacobson TE, Krol AJ. Une revue contemporaine des facteurs impliqués dans les prothèses dentaires complètes. Part II : stability. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.
Le Dr Piermatti est diplômé de l’American Board of Prosthodontics et de l’American Board of Oral Implantology et fait partie de la faculté et dirige les Maxicours sur les implants dentaires à la Rutgers University School of Dental Medicine et au Nova Southeastern University College of Dental Medicine. Il a également une pratique privée limitée à la prosthodontie et à l’implantologie dentaire avec des bureaux situés à Voorhees, NJ, et Boynton Beach, Fla. Il est joignable par courriel à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la visualiser..
Divulgation : Le Dr Piermatti ne signale aucune divulgation.
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