Abstract
L’imagerie utilisée pour l’évaluation de la douleur du genou a historiquement inclus des radiographies antéro-postérieures (AP), latérales et du lever du soleil en charge. Nous avons souhaité évaluer l’utilité d’ajouter la vue postéro-antérieure (PA) du genou en flexion en appui sur le poids (WB). Nous émettons l’hypothèse que (1) la vue en tunnel de la WB peut détecter l’arthrose radiographique non visualisée sur la WB AP, (2) la combinaison de la AP et de la vue en tunnel augmente la détection radiographique de l’arthrose, et (3) cela peut fournir des informations supplémentaires au clinicien qui évalue la douleur du genou. Nous avons examiné rétrospectivement les radiographies WB AP et tunnel de 100 genoux (74 patients) présentant des douleurs au genou et analysé les signes d’arthrite. La combinaison de la vue du tunnel WB et de la vue AP WB a augmenté de manière significative la détection du rétrécissement de l’espace articulaire dans les compartiments latéral () et médial () par rapport à la vue AP seule. Les vues combinées ont amélioré de manière significative l’identification des kystes sous-chondraux médians (), de la sclérose du plateau tibial latéral () et des ostéophytes de taille moyenne à grande dans le compartiment médial (), l’échancrure intercondylienne () et l’épine tibiale (). La vue du tunnel WB est un outil efficace pour fournir des informations supplémentaires sur les compartiments affectés dans le genou douloureux, non fournies par l’image AP seule.
1. Introduction
Le bilan orthopédique de la douleur au genou commence par une histoire et un examen physique approfondis. L’imagerie radiographique peut ensuite être utilisée pour déterminer le diagnostic, le traitement et le pronostic appropriés pour le patient. L’imagerie radiographique standard utilisée pour l’évaluation initiale de la douleur au genou a toujours inclus les radiographies antéropostérieures (AP), latérales et du lever du soleil/de la position du Marchand en appui sur le poids (WB). Dans notre établissement de soins tertiaires et notre centre de référence, nous examinons souvent en consultation des radiographies extérieures qui ne comprennent pas de vues du genou en appui ou en flexion. Sans ces vues du genou en appui ou en flexion, il est difficile de détecter et de classer une éventuelle arthrose radiographique. Sur la base de ces expériences, nous nous sommes davantage intéressés à la façon dont l’ajout d’une radiographie de Rosenberg ou d’une vue en tunnel affecterait la détection, la détermination et le grade éventuel d’une arthrose radiographique visible.
Initialement proposée par Holmblad en 1937, la vue PA du genou permettrait une visualisation accrue à la fois de l’espace articulaire du genou et de l’échancrure intercondylienne. Il a décrit une vue PA obtenue avec le patient à genoux sur la table radiographique et le genou en flexion de 75°. Grâce à cette meilleure visualisation, il a déclaré qu’un plus grand nombre d’ostéophytes, de corps mobiles et de corps étrangers pouvaient être identifiés avec cette technique. Depuis lors, plusieurs techniques similaires, telles que la Rosenberg, la Camp-Coventry, la Béclère et la Schuss, ont été décrites dans la littérature, toutes avec l’objectif d’étendre davantage la visualisation vue avec les radiographies AP standard.
La méthode Rosenberg, décrite en 1988 par le Dr Rosenberg, est une radiographie PA en charge prise avec le genou en flexion à 45° . La méthode de Rosenberg a été développée pour mieux comprendre le rétrécissement de l’espace cartilagineux observé en per-opératoire, mais non visible sur la seule radiographie AP en charge d’extension . En effectuant des radiographies selon cette méthode, on a constaté une sensibilité et une spécificité accrues par rapport aux radiographies conventionnelles, la flexion permettant une meilleure visibilité du cartilage plus susceptible de dégénérer dans les zones de contact du genou. D’autres méthodes ont été employées, comme la méthode de Camp-Coventry (position couchée, flexion de 40-50°), la méthode de Béclère (position couchée, flexion de 60°) et la vue de Schuss (PA en charge, flexion de 30-40°), pour augmenter la visibilité de l’espace articulaire du genou. Ritchie et al. ont constaté que lorsque la radiographie AP d’extension a été remplacée par la vue de Schuss, la réalisation d’arthroscopies a été réduite de 50 %, avec un mouvement vers la chirurgie définitive pour une meilleure visibilité des changements dégénératifs. Bien que ces méthodes appliquent toutes des angles de flexion différents, des études récentes n’ont pas trouvé de consensus sur le meilleur angle de flexion auquel observer l’espace articulaire du genou.
De nombreuses études ont précédemment affirmé qu’il est important de prendre des radiographies en appui pour déterminer le diagnostic de l’arthrose du genou . Resnick et Vint ont utilisé cette information lors de la production d’une série d’essais de six patients utilisant l’approche PA de Holmblad ou de la vue » tunnel « , qui a démontré une observation accrue du cartilage détruit . La littérature n’est pas concluante, certaines études démontrant qu’une combinaison de vues est optimale pour l’identification de l’arthrose et d’autres affirmant qu’il n’y a aucune preuve de la valeur clinique de la vue en tunnel. Tout comme les informations préliminaires produites par Resnick et Vint, nous pensons que la radiographie en vue AP ne permet pas de détecter tous les signes radiographiquement significatifs de changements dégénératifs dans le genou. Dans cette étude, nous émettons l’hypothèse que (1) la vue tunnel WB est capable de détecter l’arthrose radiographique que la WB AP seule ne peut pas détecter, (2) en utilisant à la fois la vue AP et la vue tunnel en combinaison, la capacité de détecter l’arthrose radiographique du genou est augmentée, et (3) l’information supplémentaire fournie par la vue tunnel aidera à l’évaluation et à la détermination des stratégies de traitement possibles.
2. matériaux et méthodes
Après avoir reçu l’approbation du conseil d’examen institutionnel, nous avons identifié les patients présentant une douleur au genou qui avaient été vus dans notre institution par un chirurgien orthopédique formé à la reconstruction des adultes. Les patients ont été inclus dans l’étude s’ils avaient obtenu une radiographie WB AP et WB tunnel view du genou affecté et douloureux. Les patients étaient exclus de l’étude si le genou affecté avait subi une intervention chirurgicale antérieure. Une cohorte consécutive de 100 genoux (78 patients) a été incluse dans l’étude. Bien que nous reconnaissions que certains praticiens utilisent les vues latérales et fémorales pour évaluer l’espace articulaire tibio-fémoral, nous pensons que la radiographie AP est suffisante et que les vues latérales et du soleil levant fournissent plus d’informations sur l’articulation fémoro-patellaire. De plus, les compartiments médial et latéral sont difficiles à différencier sur la radiographie en vue latérale, ce qui est un aspect critique de cette étude. Dans notre institution, la vue en tunnel est réalisée selon la technique de Rosenberg. Cette vue du genou en flexion à 45°, postéro-antérieure et en appui est prise avec la rotule touchant le récepteur d’image. Le tube à rayons X se trouve à 101,6 cm (40 pouces) du récepteur d’image, qui est centré sur les rotules et pointe à 10° caudad.
Les radiographies en aveugle ont été examinées par deux chirurgiens orthopédistes spécialisés dans la reconstruction des adultes et un radiologue musculo-squelettique. La collecte des données a été effectuée à l’aide d’un formulaire électronique de collecte de données (eDCF) comme suit.
Le formulaire électronique de collecte de données utilisé par les enquêteurs Initiales de l’enquêteur : N° du genou : Vue : □ AP □ Compartiment du tunnel : □ Médial □ Latéral Rétrécissement de l’interligne articulaire : □ Aucun □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Sclérose dans : □ Plateau tibial □ Condyle fémoral Présence de : □ Kystes sous-chondraux □ Corps détachés Défaut tibial sous-chondral : □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Défaut fémoral sous-chondral : □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Ostéophytes : □ Aucune □ Petite □ Modérée □ Grande Encoche intercondylienne Ostéophytes : □ Aucun □ Petit □ Modéré □ Grand Ostéophytes de l’épine tibiale : □ Aucune □ Petite □ Modérée □ Largecontenant des variables quantitatives pour les critères radiographiques de l’arthrose à partir des échelles de Kellgren-Lawrence (KL) et d’Ahlback . Sur la base des corrélations arthroscopiques de Fife et al, un rétrécissement de l’espace articulaire (JSN) de 50 % a été déterminé comme étant le pourcentage comparatif pour indiquer une différence cliniquement significative dans la dégénérescence articulaire . Des valeurs ordinales ont ensuite été attribuées pour la collecte des données et l’analyse statistique. La sclérose, les corps étrangers, les kystes sous-chondraux, les défauts sous-chondraux et les ostéophytes ont également été évalués sur chaque vue. Toutes les variables ont été évaluées indépendamment sur les vues AP et tunnel. Des images radiographiques comparatives sont visibles sur les figures 1 et 2.
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Avant le début de cette étude, une analyse de puissance a été réalisée et a montré que 85 genoux par groupe étaient nécessaires pour détecter une taille d’effet de 0,5 en utilisant notre échelle ordinale avec une puissance de 90 % et une signification (α) de 0,05. Pour l’analyse statistique, la moyenne des valeurs attribuées par les trois médecins a été utilisée pour créer une valeur singulière pour les vues AP et tunnel. Chaque variable de données a été divisée en quatre catégories distinctes pour l’analyse : identifiée dans les deux vues, AP seulement, vue tunnel seulement et non identifiée dans aucune des deux vues. Grâce à cette répartition, nous avons pu comparer les changements ostéoarthritiques visibles uniquement dans la vue AP par rapport à ceux identifiés dans une série radiographique utilisant à la fois les vues AP et tunnel. Un test a été utilisé pour déterminer si l’ajout de la vue en tunnel a créé un changement statistiquement significatif dans les changements ostéoarthritiques visibles. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide de IBM SPSS Statistics version 20.0 (IBM SPSS for Windows, rel. 20.0, 2011 ; Armonk, NY : IBM Corp.).
3. Résultats
L’analyse finale (tableau 1) comprenait 54 genoux gauches et 46 genoux droits. Les patients étaient âgés de 40 à 95 ans (moyenne = 68,9 ans), et 64% () étaient des femmes. Dans le compartiment latéral, la vue AP seule a permis de détecter 25 genoux avec une JSN d’au moins 50% ; l’ajout de la vue tunnel a augmenté significativement ce nombre à 36 (). Dans le compartiment médial, un rétrécissement de l’interligne articulaire d’au moins 50 % était visible dans 60 genoux ; l’utilisation conjointe de la vue en tunnel a augmenté significativement ce nombre à 67 (). La vue en tunnel a augmenté de manière significative la détection des kystes sous-chondraux dans le compartiment médial () et la sclérose du plateau tibial latéral (). L’utilisation de la vue en tunnel a également augmenté la détection d’ostéophytes de taille moyenne à grande dans le compartiment médial (), l’échancrure intercondylienne () et l’épine tibiale () (figure 3). Toutes les images radiographiques, tant en AP qu’en tunnel, présentaient au moins quelques défauts radiographiques à l’analyse ; aucun genou ne présentait aucun défaut radiographique (figure 4). La fiabilité inter-évaluateurs variait de 0,72 pour le JSN médial et 0,84 pour le JSN latéral à 0,97 pour les ostéophytes latéraux et fémoraux. Tous les autres scores de fiabilité inter-juges se situaient dans cette fourchette, ce qui est conforme aux données rapportées précédemment .
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| Valeur significative. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La vue en tunnel n’a pas augmenté de manière significative la visualisation de la sclérose du plateau tibial médial, ou de la sclérose condylienne fémorale médiale ou latérale. Il n’y a pas eu d’augmentation de la détection des corps étrangers dans les compartiments médial ou latéral, des kystes sous-chondraux dans le compartiment latéral, ou des ostéophytes dans le compartiment latéral non plus. Les défauts sous-chondraux sur les côtés tibial et fémoral des deux compartiments n’ont pas connu une visualisation accrue en utilisant la vue tunnel.
En outre, un score de Kellgren-Lawrence a été appliqué à chaque genou en utilisant les données de notre eDCF. Avec l’ajout de la vue en tunnel, 46 des genoux ont augmenté la sévérité du score KL : neuf genoux sont passés du grade 1 à 2, 17 genoux de 2 à 3, quatre genoux de 2 à 4 et 16 genoux de 3 à 4. Les totaux KL et les changements de score sont visibles dans le tableau 2 et la figure 5.
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Sur les 100 genoux, une chirurgie a été recommandée sur 56 de ces genoux et 35 chirurgies ont été réalisées. Vingt et une arthroplasties totales du genou, 11 arthroplasties unicondyliennes médiales du genou, deux arthroplasties unicondyliennes latérales du genou et une réparation orthoscopique du ménisque ont été réalisées. Il n’y a eu que deux cas où les constatations peropératoires d’arthrose contredisaient les constatations radiographiques et dans ces cas, les patients dont l’arthroplastie unicondylienne du genou était prévue ont subi une arthroplastie totale du genou. Seule une arthroplastie unicondylienne du genou a nécessité une révision en arthroplastie totale du genou à une date ultérieure.
Pour relier ces résultats aux options de traitement clinique, nous avons analysé les données en examinant les changements dégénératifs des compartiments en fonction de l’utilisation de la vue AP, du tunnel ou des deux vues. Nous avons constaté que la vue AP seule permettait de détecter 13 genoux présentant un rétrécissement bicompartimental (compartiments médial et latéral) d’au moins 50 %, 47 genoux présentant un rétrécissement médial isolé et 12 genoux présentant un rétrécissement latéral isolé. En utilisant la vue en tunnel en conjonction avec la vue AP, 25 genoux présentaient un rétrécissement de l’espace articulaire bicompartimental, 42 un rétrécissement médial isolé et 11 une maladie latérale isolée. Cela représente un passage de deux genoux d’un rétrécissement latéral à un rétrécissement bicompartimental, et de huit genoux d’un rétrécissement uniquement médial à un rétrécissement bicompartimental. Parmi les genoux ne présentant aucun rétrécissement de l’espace articulaire cliniquement significatif observé sur la vue AP, l’ajout de la vue tunnel a permis d’identifier un rétrécissement de l’espace articulaire dans le compartiment latéral d’un genou, dans le compartiment médial de trois genoux et dans les deux compartiments de deux genoux (tableau 3).
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| Bicompartimental = les deux compartiments médial et latéral. | |||||||||||||||||||||
4. Discussion
Des études antérieures ont comparé la vue tunnel directement à la vue AP. Rosenberg et al. ont analysé les radiographies AP et de la vue du tunnel de 55 genoux et ont constaté que le degré de rétrécissement de l’espace articulaire visualisé dans la vue du tunnel était plus fréquemment corrélé avec les résultats d’une évaluation arthroscopique . Une étude de 2007 portant sur 202 genoux a démontré que la vue de Schuss identifiait plus fréquemment un rétrécissement définitif de l’espace articulaire que la vue AP. Une analyse prospective de Davies et al. a confirmé l’importance de la vue de Schuss par rapport à l’extension complète pour identifier l’arthrose tibio-fémorale. Une évaluation de 309 genoux réalisée en 2007 a démontré la supériorité de la vue en tunnel dans la visualisation de certaines caractéristiques de la dégénérescence articulaire, en particulier dans l’espace intercondylien ; toutefois, cette étude n’a analysé la vue en tunnel que par rapport à la douleur antérieure du genou . De plus, la recherche effectuée par Davies et al. a montré l’importance de l’AP de la BM en flexion en tant qu’outil séparé, plutôt qu’en combinaison avec la radiographie AP standard, complètement étendue.
Toutes ces études comparent l’AP directement à la vue en tunnel, ce qui, selon nous, n’est pas une comparaison d’une grande utilité clinique. L’AP est un standard d’or de l’imagerie diagnostique et ne devrait pas être remplacé par la vue en tunnel. Notre groupe s’est surtout intéressé à l’effet de l’ajout de la vue en tunnel sur notre capacité à détecter radiographiquement les changements dégénératifs du genou.
Dans cette étude, les vues en tunnel ont considérablement aidé à visualiser le rétrécissement de l’espace articulaire. Contrairement aux données rapportées par Yamanaka et al, notre identification a été la plus significative dans le compartiment latéral, où la vue en tunnel a augmenté de 44% le nombre de genoux présentant un rétrécissement cliniquement significatif. Dans le compartiment médial, le nombre de genoux présentant un rétrécissement significatif a augmenté de 12 %. Une raison possible de cette augmentation est due à une visualisation plus robuste de la ligne articulaire à la fois en extension et en flexion partielle.
L’analyse des données de rétrécissement de l’espace articulaire sur une base par genou fournit une démonstration de l’effet possible de la vue en tunnel sur la prise de décision clinique. La localisation de la dégénérescence articulaire dans un genou, qu’elle soit bicompartimentale ou isolée dans les compartiments médial ou latéral, pourrait être utilisée pour aider à déterminer les options de traitement disponibles pour le patient, qu’il s’agisse de traitements chirurgicaux ou non. Par exemple, dans les huit genoux de notre étude qui semblaient initialement présenter un rétrécissement isolé de l’espace articulaire dans le compartiment médial, une option de traitement possible aurait pu être un UKA médial ; cependant, avec l’identification d’un rétrécissement de l’espace articulaire dans les autres compartiments, l’ATG pourrait être une meilleure option de traitement. Dans notre étude, nous avons trouvé huit genoux qui semblaient initialement avoir un rétrécissement isolé de l’espace articulaire dans le compartiment médial, potentiellement candidats à une UKA médiale. Cette meilleure visualisation du genou par l’image de la vue en tunnel a également été observée dans les genoux qui ne présentaient initialement aucun rétrécissement ou un rétrécissement isolé du compartiment latéral.
Comme cette étude a examiné une série consécutive de sujets présentant une douleur au genou, beaucoup de ces sujets n’ont pas été opérés ; il n’y a donc pas de corrélation clinique directe avec la détérioration du cartilage chez nos sujets. Bien que la confirmation arthroscopique de l’évaluation du cartilage soit idéale, des études antérieures ont montré que la largeur et le rétrécissement de l’interligne articulaire mesurent de manière fiable l’épaisseur, l’amincissement et la compression du cartilage dans le compartiment médial et que la largeur de l’interligne articulaire dans le compartiment latéral était prédictive de la perte de cartilage et comparable à celle du compartiment médial. Alors que l’IRM fournit une évaluation en 3D du genou, par opposition à l’évaluation en 2D fournie par les radiographies ordinaires, en améliorant la visualisation de l’articulation du genou, comme on peut le voir sur l’image de la vue en tunnel en combinaison avec le film AP standard, il est possible d’éviter les tests et l’imagerie supplémentaires. Bien qu’il puisse y avoir une légère augmentation du coût et de la dose de rayonnement reçue par le patient en raison de l’image radiographique supplémentaire, les avantages supplémentaires fournis par l’image de la vue en tunnel soutiennent l’ajout de l’image au bilan standard du genou.
En plus des changements significatifs de rétrécissement de l’espace articulaire, l’ajout de la vue en tunnel a fourni des différences d’identification significatives dans la sclérose du compartiment tibial latéral, les kystes sous-chondraux dans le compartiment médial et les ostéophytes dans le compartiment médial, l’encoche intercondylienne et l’épine tibiale. La meilleure visualisation de l’encoche intercondylienne et de l’épine tibiale en utilisant la vue en tunnel peut être attribuée à la rotation de la structure de l’encoche. Une raison de la différence d’identification sur la face tibiale du genou est peut-être due à la pente tibiale naturelle, souvent citée comme étant de 7°. Comme l’image WB AP est souvent prise avec le genou en pleine extension et le faisceau perpendiculaire, la visualisation de l’arrière du tibia est difficile à discerner, sur la base de la pente tibiale. La radiographie en vue tunnel n’est pas prise à cet angle perpendiculaire, ce qui permet une meilleure visualisation du tibia. Bien que légèrement inattendue, la vue en tunnel a également augmenté la visualisation des éperons condyliens médians. Cette identification peut éventuellement être attribuée à l’idée que les éperons sont souvent plus visibles en flexion qu’en extension.
Les auteurs reconnaissent que cette étude comporte des limites. Dans l’étude, nous étudions l’arthrose radiographique et pas nécessairement la véritable symptomatologie ou le gold standard de l’arthrose. Cependant, l’évaluation radiographique est souvent utilisée comme norme pour évaluer de nombreux patients, et en conjonction avec l’examen physique, elle s’avère très précise. En raison de la nature subjective des lectures radiographiques, nous avons demandé à trois médecins différents de lire chaque image afin d’améliorer la précision. De plus, étant donné qu’il s’agissait d’une analyse de sujets séquentiels se présentant au cabinet avec une douleur générique au genou, les caractéristiques observées peuvent représenter un groupe autosélectif plutôt que la population dans son ensemble. Malgré ces limites, nous pensons que cette étude fournit des informations importantes quant à l’utilité de la radiographie en tunnel WB.
En résumé, la radiographie en tunnel est un outil important qui peut être utilisé conjointement avec la vue AP pour l’évaluation de la douleur du genou en raison de la capacité de détecter des signes radiographiques d’arthrose qui ne sont pas vus par l’image AP seule. De plus, les informations fournies par la vue en tunnel en conjonction avec l’AP peuvent aider à déterminer les options de traitement possibles pour le patient. Pour ces raisons, nous recommandons que la vue du tunnel WB soit incluse dans l’évaluation radiographique standard de tout patient souffrant de douleurs au genou.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article. Le Dr Macaulay déclare être un consultant rémunéré et avoir des stock-options dans OrthoAlign, ainsi qu’être membre du conseil d’administration d’Arthritis and Rheumatism, Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Arthroplasty, AAOS : Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons, et American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee. Aucun autre auteur ne déclare avoir bénéficié d’un soutien financier ou être membre d’un quelconque conseil.