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Le conflit interne a été discuté par Walch et al. en 1992 et appliqué à l’épaule de lancer par Jobe et d’autres peu après. Lors d’une rotation externe extrême en abduction, un contact est établi entre la grande tubérosité et le rebord glénoïde postéro-supérieur. En cas de contact répété, les structures de la coiffe des rotateurs et du labrum postéro-supérieur sont endommagées. Le conflit interne survient à la fin de la phase d’armement du mouvement de lancer. L’entité clinique est exacerbée par la laxité antérieure, la perte de la translation postérieure normale de l’articulation gléno-humérale et la diminution de la rétroversion humérale .
Sur les examens IRM préopératoires, cent pour cent (6 sur 6) de nos patients, tous atteints d’un conflit interne cliniquement et chirurgicalement prouvé, contre 27% (4 sur 15) des patients témoins, présentaient une irrégularité de la surface inférieure de la coiffe des rotateurs, telle qu’un signal anormal, des déchirures, ou les deux, en raison de ce conflit, sur les images coronales obliques et sagittales obliques. Davidson et al. ont déclaré que le conflit interne se produit lorsque le bras est en position d’abduction de 90° et de rotation externe complète. Cependant, le contact entre la coiffe des rotateurs et la glène postéro-supérieure peut être une découverte physiologique normale ; le conflit interne est diagnostiqué lorsqu’une pathologie se produit dans la coiffe des rotateurs et le labrum en raison d’un contact excessif.
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Fig. 6A -20 ans. L’IRM montre une amélioration significative des changements kystiques de la tête humérale après que le patient ait subi une chirurgie corrective pour un empiètement interne. L’image RM préopératoire pondérée T2 en écho de spin rapide axial montre des changements kystiques importants dans la tête humérale près des sites d’attache des tendons supra-épineux et infra-épineux (flèche).
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Fig. 6B – Homme de 20 ans. L’IRM montre une amélioration significative des changements kystiques de la tête humérale après que le patient ait subi une chirurgie corrective pour un empiètement interne. L’image RM postopératoire axiale à écho de spin rapide pondérée en T2 montre une résolution presque complète des changements kystiques de la tête humérale (flèche).
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Cliniquement, les patients présentent une douleur postéro-supérieure de l’épaule qui est parfois associée à une instabilité antérieure. Cette entité se produit le plus souvent chez les athlètes qui placent constamment leur épaule en position d’abduction et de rotation externe, comme les joueurs de baseball, les joueurs de tennis, les nageurs et les lanceurs de javelot. La douleur et l’instabilité sont plus prononcées lorsque le bras est en position d’abduction maximale et de rotation externe au début de la phase d’accélération du mouvement du bras vers l’avant.
Dans notre étude, quatre des six patients présentaient des signes de laxité capsulaire excessive de l’épaule avec une instabilité antérieure et une translation antérieure de la tête humérale. Pendant les mouvements de lancer au-dessus de la tête, la coiffe des rotateurs et la capsule de l’épaule fonctionnent pour positionner et stabiliser la tête humérale dans la glène. La laxité est un phénomène physiologique normal dans les épaules. Les joueurs de baseball présentent couramment une laxité gléno-humérale. La pathologie survient lorsque la laxité est excessive et entraîne une instabilité antérieure et une translation de l’humérus. Dans la littérature antérieure, il a été suggéré qu’une laxité excessive de l’articulation gléno-humérale avec une translation antérieure de l’humérus peut entraîner un empiètement interne avec un traumatisme de la coiffe des rotateurs, du labrum glénoïde et de la tête humérale.
La laxité de l’épaule était autrefois traitée en resserrant la capsule de l’épaule par capsulorrhaphie thermique, mais le traitement actuel consiste généralement en une plicature capsulaire . Le traitement de la coiffe des rotateurs et du labrum anormaux sans corriger la laxité excessive de l’épaule a donné des résultats chirurgicaux marginaux et, par conséquent, a entraîné des retards dans le retour des athlètes à la compétition. Payne et al. ont constaté que le taux de retour à la compétition pour les athlètes de lancer (par exemple, les joueurs de baseball) présentant une laxité excessive de l’épaule et une translation antérieure de l’humérus associée n’était que de 40 %. Jobe et Pink ont également constaté de mauvais résultats dans cette population de patients lorsque la laxité excessive de l’épaule n’était pas corrigée lors de l’intervention chirurgicale.
Ce sont 100 % de nos patients contre 13 % des patients du groupe témoin qui présentaient un signal ou une morphologie anormale, comme un effilochage ou une déchirure (ou les deux) du labrum postérosupérieur. Walch et al. ont rapporté une incidence de 71% de lésions du labre postéro-supérieur chez leurs athlètes lanceurs, et Paley et al. ont rapporté une incidence de 88%. Les lanceurs peuvent acquérir une tension capsulaire postéro-inférieure qui déplace la tête humérale vers l’arrière-supérieur dans la glène pendant l’abduction et la rotation externe. Ces forces de cisaillement accrues au niveau du labrum postéro-supérieur peuvent conduire à une incidence accrue de changements dégénératifs postéro-supérieurs chez ces athlètes.
Les changements kystiques dans la tête humérale sont une occurrence constante chez les patients souffrant de conflit interne de l’épaule. Cent pour cent de nos patients contre 27% des patients témoins ont montré des changements kystiques dans la tête humérale postéro-latérale au site d’attache du tendon infra-épineux et des fibres postérieures du tendon supra-épineux. Ces modifications kystiques sont situées dans une position plus postérieure de la tête humérale que ce que l’on observe généralement dans les pathologies de la coiffe des rotateurs. Nous postulons qu’il existe une cause vasculaire à ces kystes huméraux. Un contact excessif de la tête humérale avec la glène peut entraîner un processus inflammatoire avec une augmentation de la vascularisation, conduisant finalement à ces changements kystiques. Nous suggérons que l’amélioration de la mécanique de l’épaule après une chirurgie corrective réussie entraîne une diminution de l’inflammation et la résolution de l’hypervascularisation suivie de la guérison des changements kystiques osseux, qui peuvent en fait représenter des canaux vasculaires. Les images IRM postopératoires de nos patients ont montré une disparition des lésions kystiques de la tête humérale par rapport aux examens IRM préopératoires soutenant cette théorie (Figs. 6A et 6B).
Les lésions kystiques de la tête humérale sont souvent notées en imagerie de l’épaule. Celles dues à un conflit interne sont situées en position postérieure de l’humérus. La cause de ces kystes dans la coiffe des rotateurs n’est pas claire, et ils peuvent résulter d’une impaction ou d’une traction. Cependant, étant donné que les lésions du conflit interne se résorbent après une intervention chirurgicale, nous pensons qu’il s’agit d’une cause réversible, telle qu’une cause vasculaire ou inflammatoire. La constellation de résultats de changements postérieurs de type kyste ainsi que les changements dans la coiffe et le labrum postéro-supérieur devraient suggérer un empiètement interne.
Dans la littérature antérieure, le débridement arthroscopique de la coiffe des rotateurs était recommandé pour traiter les déchirures de la coiffe des rotateurs d’épaisseur partielle sous la surface et les lésions labrales supérieures . Cette chirurgie serait incomplète pour un patient présentant un conflit interne. Le conflit interne est une entité importante à diagnostiquer en raison de ses implications chirurgicales, qui influencent le résultat pour le patient. Deux de nos six patients ont été diagnostiqués prospectivement avec un conflit interne sur la base des résultats de l’IRM et de l’histoire clinique. L’arthrographie par résonance magnétique, bien qu’elle ne soit pas nécessaire pour le diagnostic de conflit interne, rend plus visibles les déchirures de la face inférieure du tendon de l’infra-épineux. L’identification de cette déchirure sous la surface pourrait alerter le radiologue sur d’autres résultats pour suggérer le diagnostic avec plus de certitude. Il est important d’avertir le chirurgien des résultats de l’IRM d’un conflit interne afin que la pathologie pertinente et appropriée soit traitée lors de la chirurgie. Un échec peut entraîner une réduction de la carrière de l’athlète et une diminution de la qualité de vie du non-athlète.
Budoff et al. ont conclu que les lésions embrassantes des déchirures de la coiffe des rotateurs sous la surface et les lésions labrales postéro-supérieures pouvaient être expliquées par des mécanismes autres que le conflit interne parce qu’ils ont noté cette même constellation de lésions dans leur population générale de patients. Nous n’avons pas observé ces résultats dans notre population témoin. Ces chercheurs ont expliqué que les patients sportifs de loisir n’adoptent pas régulièrement une position d’abduction et de rotation externe extrêmes et qu’il est donc peu probable qu’ils subissent des forces de conflit interne importantes. Nos patients étaient des athlètes d’élite et présentaient des symptômes probablement parce qu’ils subissaient des forces de conflit interne importantes. Tirman et al. ont mentionné que le conflit de la coiffe des rotateurs sur le labrum glénoïde postéro-supérieur est une cause de douleur postérieure de l’épaule chez les athlètes lanceurs. Cependant, ils ont conclu qu’à part les anomalies de la moelle osseuse, les résultats de l’IRM n’étaient pas fiables pour la détection du conflit glénoïdien postéro-supérieur.
En conclusion, bien que notre étude ait un petit nombre de patients, ce qui constitue une limitation de l’étude, nous avons trouvé que la constellation de résultats de déchirures partielles de la surface inférieure de la face postérieure de la coiffe des rotateurs, ainsi que l’anomalie du labre postéro-supérieur et les changements kystiques postérieurs de la tête humérale, constituent un diagnostic de conflit interne.