Discussion
Dans une étude sur cadavre, Yu et al (10) ont identifié trois types de déchirures annulaires. Les déchirures de type I, ou déchirures concentriques, sont caractérisées par la rupture des fibres transversales reliant les lamelles adjacentes de l’anneau, sans rupture des fibres longitudinales. Ces déchirures ne sont pas visibles sur les images RM. Les déchirures de type II, ou déchirures radiales, sont des fissures s’étendant de la périphérie de l’anneau jusqu’au noyau, avec une rupture des fibres longitudinales, apparaissant comme des foyers hyperintenses sur les images pondérées en T2. Les déchirures de type III, ou déchirures transversales, sont des perturbations des fibres de Sharpey à la périphérie de l’anneau, adjacentes à la plaque terminale, montrant également une hyperintensité à l’imagerie pondérée en T2.
Les déchirures de type II, radiales, initialement décrites par Yu et al (10) étaient des déchirures qui s’étendaient du noyau dans l’anneau, avec une hyperintensité en continuité avec celle du noyau. Les zones d’hyperintensité décrites plus tard par Aprill et Bogduk (5) étaient des zones focales d’hyperintensité en pondération T2 dans l’anneau qui, selon leur définition, étaient séparées du noyau. Plusieurs auteurs ont considéré que ces foyers d’hyperintensité, bien que séparés du noyau, représentent une forme de déchirure annulaire radiale (5-7, 9). Saifuddin et al (11) ont montré que la présence d’une zone annulaire à haute intensité de signal sur les images d’IRM pondérées en T2 était corrélée à la présence de déchirures annulaires douloureuses sur les discogrammes.
Des études antérieures ont également indiqué que les images d’IRM pondérées en T1 avec prise de contraste sont plus sensibles que les images d’IRM pondérées en T2 pour révéler ces déchirures annulaires. Stadnik et al (2) ont noté que sur 28 déchirures trouvées chez 20 volontaires asymptomatiques, 27 étaient apparentes sur les images RM T1 pondérées par contraste, alors que seulement 21 sur 28 étaient vues sur les images RM pondérées T2. Ross et al (7), dans une évaluation de 12 patients, ont noté 18 zones distinctes de rehaussement annulaire (c’est-à-dire des déchirures annulaires) ; seulement cinq des déchirures avaient une hyperintensité à l’imagerie pondérée en T2. Notre examen a également noté une tendance similaire. Chez nos patients qui ont reçu un agent de contraste, une déchirure a été observée uniquement sur les images RM pondérées en T1 avec contraste, alors que les images RM pondérées en T2 semblaient normales. Toutes les déchirures constatées sur les images RM pondérées en T2 étaient visibles sur les images RM renforcées par contraste. Les auteurs susmentionnés ont postulé plusieurs explications pour l’apparente sensibilité accrue de l’imagerie RM avec contraste dans la détection des déchirures annulaires. La croissance du tissu de granulation vascularisé dans la déchirure, et son renforcement ultérieur, peut permettre un contraste quelque peu amélioré et des rapports signal/bruit sur les images RM pondérées en T1 entre la déchirure et les fibres annulaires intactes adjacentes par rapport aux images RM pondérées en T2 (7). Ce phénomène de croissance du tissu de granulation vascularisé a été noté dans un seul anneau de l’étude présentée par Ross et al (7), qui avait les résultats d’imagerie RM d’une déchirure radiale. Cependant, on peut supposer qu’un phénomène similaire pourrait se produire dans les déchirures transversales de type III qui ont été améliorées dans notre étude et dans celle de Ross.
Les études antérieures ont été contradictoires quant à la signification de la présence de déchirures annulaires notées pendant l’imagerie par RM du rachis. Les déchirures annulaires sont observées avec une certaine fréquence sur les images RM de personnes asymptomatiques. Stadnik et al (2) ont noté la présence de déchirures annulaires dans les disques intervertébraux lombaires chez 20 des 36 volontaires asymptomatiques (28 déchirures). Cependant, dans les études portant sur des personnes symptomatiques, des déchirures annulaires sont aussi fréquemment observées en RM. Chez les patients symptomatiques, il a été démontré que l’emplacement de ces déchirures est en corrélation avec le niveau du disque douloureux noté à la discographie. Aprill et Bogduk (5) ont noté une valeur prédictive positive de 86 % des déchirures annulaires hyperintenses sur les images pondérées en T2 pour la douleur provoquée par la discographie, et Schellhas et al (6) ont noté que 87 % des déchirures annulaires hyperintenses sur les images pondérées en T2 étaient douloureuses lors d’une discographie ultérieure. Ces études ont soulevé la question de savoir si la découverte d’une déchirure annulaire peut être utilisée pour déduire que la lésion est aiguë et donc la source de la douleur d’un patient. Il s’agit d’une question importante, car de nombreuses plaintes de lombalgie et les examens de RM spinale qui s’ensuivent sont précipités par un traumatisme, en particulier par des accidents du travail ou des collisions de véhicules à moteur (12). Jensen et al (8) ont noté que la lombalgie est la deuxième raison la plus fréquente pour laquelle les patients consultent un médecin aux États-Unis et que le coût annuel estimé des soins médicaux associés est supérieur à 8 milliards de dollars. Robertson (12) a noté que le taux d’invalidité lié à la lombalgie a augmenté à un rythme 14 fois supérieur à celui de la population au cours des 30 dernières années.
À notre connaissance, aucune étude n’a abordé la façon dont les résultats de l’imagerie RM des déchirures annulaires changent avec le temps. La démonstration d’un tel changement, le cas échéant, aurait des implications majeures, car les caractéristiques d’imagerie pourraient être utilisées pour aider à identifier le moment de la blessure. La datation précise d’une blessure serait utile pour définir de manière plus définitive la responsabilité des blessures dans les accidents de la route et les accidents du travail. Toute amélioration de la précision de la datation de l’acuité d’une déchirure annulaire pourrait certainement influencer l’évaluation de l’invalidité ou le montant de l’indemnisation qu’une personne reçoit pour une blessure spécifique.
Notre étude était rétrospective et, en raison de nos critères de recherche, nous n’avons inclus que les patients dont le constat d’une ou plusieurs déchirures annulaires figurait dans leur rapport officiel. Le fait de passer en revue la base de données des dictées dans un premier temps pour identifier les patients présentant des déchirures annulaires, plutôt que d’examiner toutes les études d’imagerie par RM du rachis lombaire réalisées, introduit une limite évidente dans la mesure où nous avons exclu les patients qui présentaient des déchirures annulaires présentes mais manquées au moment de l’évaluation et qui n’ont donc pas été signalées initialement. Cependant, il n’existe aucune raison logique de supposer qu’une déchirure présente mais non signalée devrait différer dans ses caractéristiques d’imagerie de celles des déchirures signalées et décrites dans notre revue. Notre conception ne permettait pas un protocole d’imagerie uniforme pour chaque patient. Nous rapportons donc un mélange de patients qui ont subi ou non une imagerie par résonance magnétique avec contraste lors des examens initiaux et de suivi. Malgré cette limitation, nos résultats ont montré la persistance des découvertes de déchirures annulaires au fil du temps, indépendamment de l’utilisation d’un agent de contraste. Saifuddin et al (11) ont remarqué que la capacité à identifier les déchirures annulaires sur les images RM peut être liée à l’épaisseur de la section et que les séquences utilisant des sections de 4 à 5 mm d’épaisseur avec des espaces d’intersection peuvent manquer une petite déchirure. Ces limites doivent clairement être prises en compte si l’on conçoit un protocole visant spécifiquement à identifier les déchirures annulaires. Notre examen rétrospectif incluait des patients qui avaient d’autres indications cliniques pour l’imagerie RM lombaire, comme expliqué dans la section Méthodes, les déchirures annulaires étant identifiées principalement comme des découvertes fortuites (bien que possiblement symptomatiques).
Nos données ont montré que les découvertes d’imagerie RM de déchirure annulaire ne changent pas, pour la plupart, avec le temps, du moins pas pendant les intervalles décrits (≤64 mois). Les données suggèrent que les résultats d’hyperintensité ou de rehaussement de contraste ou les deux dans l’anneau (c’est-à-dire une déchirure annulaire) lors d’un seul examen d’imagerie par RM ne peuvent pas être utilisés comme documentation de l’acuité. Les résultats de l’imagerie par RM d’une déchirure annulaire peuvent être, et sont dans la plupart des cas, stables pendant de longues périodes. Nos données indiquent plutôt que les déchirures annulaires dans la colonne lombaire peuvent être suggérées comme ayant eu lieu pendant un intervalle spécifique seulement si les images RM obtenues au début de cet intervalle montrent l’absence de déchirure annulaire. Même cette suggestion pourrait être remise en question, étant donné que l’examen initial d’imagerie par RM d’un patient peut ne pas être sensible à 100% dans la démonstration de toute déchirure annulaire réellement présente, comme l’ont noté Yu et al (3) dans leur étude sur cadavre de 1988. Comme notre étude n’a pas tenté de rétablir la sensibilité de l’imagerie par RM dans la détection des déchirures annulaires, nous devons concéder la possibilité, même minime, que les résultats négatifs d’une étude initiale puis les résultats positifs d’une étude de suivi puissent s’expliquer par une étude initiale faussement négative plutôt que par une véritable modification du disque. Cependant, nous avons tendance à nous fier aux résultats de l’imagerie par résonance magnétique, et aux changements dans les résultats de l’imagerie par résonance magnétique au fil du temps, comme documentant les véritables changements dans les structures imagées dans la grande majorité des cas.