Hyperthyroïdie – retour aux fondamentaux

Les vérités simples comptent dans la pratique clinique.

Numéro : Avril 2009

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Une femme asiatique de 24 ans s’est présentée pour une évaluation initiale de l’hyperthyroïdie. Elle avait remarqué un bref mal de tête une semaine avant de me voir.

Un collègue de travail à son bureau qui travaillait également au noir dans un laboratoire d’urologiel’a encouragée à faire vérifier ses analyses. Un test d’hormone thyréostimulante effectué par ce collègue est revenu faible.

Ronald Tamler

La patiente a nié toute intolérance à la chaleur ou au froid, constipation, diarrhée, œdème, perte de cheveux, anxiété, énergie ou libido excessive, tremblements, menstruations irrégulières, dysphagie, sensibilité de la thyroïde, symptômes ophtalmologiques, palpitations ou transpiration. Elle a signalé une perte de poids semi-intentionnelle de 8 livres au cours de la dernière année, avec un appétit normal et une fatigue matinale.

La patiente ne prenait pas de médicaments ou de compléments alimentaires.
Les analyses pertinentes ont montré une TSH de 0,008 au laboratoire d’urologie. Les antécédents familiaux étaient négatifs pour la thyroïde ou d’autres anomalies hormonales. Le patient ne fumait pas, ne buvait pas d’alcool et ne consommait pas de drogues récréatives, et travaillait comme chef de bureau.Les données vitales recueillies par l’assistant médical indiquaient une tension artérielle de 114 mm Hg/70 mm Hg, un pouls de 68, une taille de 5 pi 5 po, un poids de 135 lb.

L’examen pertinent a montré que la glande thyroïde était positive pour un bruit et élargie de deux à trois fois sa taille normale. Elle était molle et non sensible.Constitutionnelle : pas de détresse aiguë, bien développée/bien nourrie. Ses yeux n’étaient pas remarquables ; il n’y avait pas de décalage des paupières.

L’examen avec l’exophtalmomètre était sans particularité pour une jeune femme asiatique.L’évaluation cardiovasculaire a montré un s1, s2 normal, un rythme régulier, pas de murmures, de norubles et pas de galop. L’évaluation respiratoire a montré que l’auscultation était claire de part et d’autre. Elle n’avait pas d’œdème périphérique ni d’érythème ou de sensibilité. L’examen hneurologique a montré qu’elle était alerte, éveillée et orientée fois trois (AA&Ox 3), les réflexes profonds des tendons (DTR) non augmentés et pas de tremblement, force normale.

En plus de commander des tests de fonction thyroïdienne dans votre propre laboratoire, laquelle de ces options serait la prochaine meilleure étape pour aider ce patient ?

A. Réassurance et réévaluation dans six mois.

B. Répétition de la mesure des signes vitaux par le médecin.

C. Prescription de méthimazole, 40 mg par jour.

D. Echographie de la thyroïde.

E. Orientation vers une chirurgie de la thyroïde.

Discussion du cas :

Il s’agit d’une jeune femme qui s’est présentée avec un goitre et ce qui semblait être une perte de poids intentionnelle très légère et progressive, un IMC normal et une TSH supprimée de source douteuse. L’hyperthyroïdie doit être le premier diagnostic qui vient à l’esprit.

Une échographie du goitre pourrait montrer une hypertrophie des vaisseaux sanguins, mais elle n’impliquerait pas nécessairement une surproduction ou une sous-production d’hormones thyroïdiennes et ne définirait pas la pathologie sous-jacente (option D). De même, avant de traiter un patient au méthimazole (option C) ou de l’orienter vers une chirurgie thyroïdienne (option E), qui est une modalité de traitement courante de la maladie de Basedow en Europe, il convient d’élucider la cause réelle – il serait erroné de le traiter s’il était euthyroïdien, ou de l’opérer s’il avait une thyroïdite.

D’autre part, se contenter de rassurer et de réévaluer la patiente dans quelques mois (option A) pourrait sous-estimer la gravité réelle de l’état de cette patiente. La tâche la plus importante à accomplir est de prévenir le « mal », dans ce cas les complications cardiovasculaires d’une hyperthyroïdie potentielle. J’ai trouvé étrange que la fréquence cardiaque de ce patient soit censée être de l’ordre de 60. J’ai refait la mesure (au repos, avec un patient calme), et elle était de 116 bpm. Je l’ai mesurée à nouveau (cette fois après que le patient se soit levé de la table d’examen) et elle était de 132 bpm. Pendant tout le reste de l’entretien, la fréquence cardiaque du patient n’est jamais descendue en dessous de 100 bpm. Ma première action a donc été, avant même de faire les tests de la fonction thyroïdienne, de prescrire un bêta-bloquant et d’apprendre à la patiente à mesurer elle-même sa fréquence cardiaque.

La morale est qu’il faut vérifier les constantes, surtout dans les conditions où elles jouent un rôle critique (réponse B). Il est intéressant de noter qu’elle avait des niveaux de T4 libre, de T3 totale et d’anticorps anti-récepteurs de la TSH qui étaient « hors normes », c’est-à-dire supérieurs à la fourchette rapportée pour notre laboratoire et une absorption de la thyroïde de 70%. Elle se porte actuellement beaucoup mieux sous méthimazole et aténolol. Quant à son collègue qui travaille au noir, il a recommencé à faire des dosages de PSA la nuit.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, est professeur adjoint dans laDivision d’endocrinologie de l’école de médecine Mount Sinai, N.Y.

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