La gonorrhée est une infection sexuellement transmissible (IST) qui reste un problème majeur de santé publique. L’OMS estime qu’en 2016, 87 millions de nouveaux cas sont survenus chez les adolescents et les adultes âgés de 15 à 49 ans dans le monde, avec un taux mondial de 20 pour 1000 femmes et 26 pour 1000 hommes. Il y avait environ 27 millions de cas de gonorrhée en 2012, soit environ 0,9 % des femmes et 0,7 % des hommes âgés de 15 à 49 ans. La plupart des cas se situaient dans la région africaine de l’OMS.
La résistance aux antimicrobiens (RAM) de Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) est apparue peu après le début de l’utilisation des médicaments antimicrobiens. Elle n’a cessé de se développer au cours des 80 dernières années, touchant des médicaments tels que les tétracyclines, les macrolides (dont l’azithromycine), les sulfamides et les associations de triméthoprime et, plus récemment, les quinolones. Certains pays signalent une résistance croissante aux médicaments actuellement recommandés pour traiter la gonorrhée, tels que le céfixime, la ceftriaxone et l’azithromycine.
Histoire
Le premier échec thérapeutique signalé avec le céfixime a eu lieu au Japon. Au cours de la dernière décennie, un échec confirmé de la guérison de la gonorrhée avec la ceftriaxone seule ou associée à l’azithromycine ou à la doxycyline a été signalé en Australie, en France, au Japon, en Slovénie, en Suède et au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord. En 2016, le premier échec mondial de guérison d’une gonorrhée pharyngée avec une bithérapie (ceftriaxone 500 mg plus azithromycine 1 gramme) a été confirmé au Royaume-Uni. Une souche gonococcique résistante à la ceftriaxone se propageant à l’échelle internationale a été signalée au Danemark, en France, au Japon et au Royaume-Uni. En 2018, la première souche gonococcique mondiale présentant une résistance à la ceftriaxone et une résistance élevée à l’azithromycine causant une gonorrhée pharyngée a été signalée au Royaume-Uni.
Tous les échecs thérapeutiques confirmés, à l’exception d’un cas récent au Royaume-Uni, ont été des infections pharyngées, affectant la gorge. La majorité des infections du pharynx sont asymptomatiques. Les médicaments antimicrobiens ne pénètrent pas bien les tissus dans cette zone, et le pharynx abrite également des bactéries apparentées naturelles de l’espèce Neisseria qui peuvent contribuer à la résistance aux médicaments. La plupart des données sur cette question proviennent de pays à revenu élevé ; cependant, la majorité des cas de gonorrhée se situent dans des pays et des régions disposant de moins de ressources. Cela suggère que les rapports sur les échecs de traitement et la résistance aux médicaments dans les régions plus riches ne sont que la partie émergée du fardeau sanitaire mondial. Les données de surveillance sur la résistance aux antibiotiques et les échecs de traitement dans les pays pauvres sont extrêmement rares. Les taux élevés de résistance antimicrobienne aux pénicillines, aux tétracyclines et aux quinolones sont connus depuis plus longtemps, et ces médicaments ne sont actuellement pas recommandés pour le traitement de la gonorrhée dans la plupart des pays du monde.
Causes
La résistance à tant d’options de traitement, y compris les pénicillines, les sulfamides, les tétracyclines, les quinolones et les macrolides (y compris l’azithromycine), ainsi que les options dites de dernière ligne comme les céphalosporines, font de N. gonorrhoeae un organisme multirésistant.
Cette résistance est causée par un certain nombre de facteurs, notamment un accès sans restriction aux antimicrobiens, une sélection inappropriée et une surutilisation des antibiotiques, ainsi que des antibiotiques de mauvaise qualité. De plus, des mutations génétiques au sein de l’organisme ont contribué à l’augmentation de la résistance aux médicaments chez N. gonorrhoeae. Les infections hors de la zone génitale – à savoir dans la gorge et le rectum – touchent particulièrement les populations clés telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Cela peut également jouer un rôle important dans le développement de souches résistantes, car N. gonorrhoeae interagit et échange du matériel génétique avec d’autres organismes dans ces parties du corps.
Implications
Les infections à gonocoques ont des implications critiques pour la santé reproductive, maternelle et néonatale, notamment :
- une multiplication par cinq de la transmission du VIH;
- l’infertilité, avec ses implications culturelles et sociales;
- l’inflammation, entraînant des douleurs abdominales basses aiguës et chroniques chez les femmes ;
- la grossesse extra-utérine et le décès maternel;
- l’avortement du premier trimestre ; et
- les infections oculaires néonatales graves pouvant conduire à la cécité.
Les coûts financiers de ces complications sont très élevés, tant pour les individus que pour les systèmes de soins de santé. La résistance antimicrobienne augmente ce fardeau en prolongeant l’infection chez un plus grand nombre de personnes et en augmentant le nombre de personnes souffrant de complications à long terme des infections gonococciques.
L’émergence de différentes formes de résistance chez N. gonorrhoea est souvent suivie d’une propagation rapide de la maladie. Ce n’est pas un problème réservé aux pauvres, et des échecs récents de traitement ont également été observés dans des pays à revenus plus élevés. Étant donné qu’il peut être difficile de trouver des informations complètes dans des zones disposant de ressources limitées pour la surveillance, on s’attend à ce que la résistance aux antimicrobiens soit beaucoup plus élevée que ce que l’on observe actuellement en raison de la propagation silencieuse.
Réponse de l’OMS
La lutte contre la N. gonorrhoeae multirésistante nécessite deux approches : un contrôle large de la résistance aux médicaments et un contrôle de la gonorrhée. Ces deux approches doivent être abordées dans les contextes plus larges du contrôle mondial de la résistance aux antimicrobiens.
L’OMS met en œuvre le « Plan d’action mondial pour contrôler la propagation et l’impact de la résistance aux antimicrobiens dans la N. gonorrhoeae » pour faciliter des actions efficaces contre la propagation de la N. gonorrhoeae multirésistante. Ce plan fait partie du plus grand plan de surveillance des IST pour aider à la détection précoce des souches résistantes émergentes, combiné à une réponse de santé publique pour prévenir et traiter les infections gonococciques et réduire l’impact de la gonorrhée sur la santé sexuelle et reproductive.
Les actions clés de l’OMS sont :
- prévention et lutte efficaces contre les infections gonococciques, en utilisant des messages et des interventions de prévention et des régimes de traitement appropriés;
- établir une réglementation efficace des médicaments ;
- renforcer les systèmes de surveillance de la résistance aux antimicrobiens, en particulier dans les pays à forte charge d’infections gonococciques ;
- établir des réseaux régionaux de laboratoires pouvant effectuer des cultures de gonocoques, avec de bons mécanismes de contrôle de la qualité;
- surveiller les échecs de traitement en développant un ensemble standard de protocoles de surveillance;
- soutenir la recherche pour trouver des tests à faible coût pour identifier N. gonorrhoeae et développer des méthodes de détection de la résistance aux antimicrobiens ; et
- la recherche de traitements alternatifs pour les infections gonococciques.
L’OMS continuera à travailler avec les États membres et les partenaires pour comprendre et réduire la résistance aux antimicrobiens par un meilleur contrôle des médicaments antibiotiques et des actions visant à prévenir la propagation de la gonorrhée.