L’examen initial de la radiographie panoramique pensait révéler des condyles mandibulaires bifides, une variante de la normale. Les sinus maxillaires étaient clairs et leurs bords intacts. Il y avait une suggestion de caries récurrentes dans les dents #2 et #15.
L’examen ultérieur du film panoramique par un radiologue oral et maxillo-facial a indiqué qu’il y avait également une perte significative de densité osseuse dans le ramus ascendant droit et une perte d’intégrité corticale dans le col condylien droit. La superposition de l’air dans l’oropharynx sur les ramus ascendants droit et gauche a rendu difficile la détection de cette zone radiotransparente sur le film original.
Impression et traitement initial
L’anamnèse et l’examen ont suggéré un déplacement discal aigu et non réducteur de l’ATM droite avec une possible rupture de la face latérale de la capsule articulaire. Un déplacement discal latéral serait tout à fait inhabituel, et une IRM a été recommandée pour confirmer le diagnostic. La patiente a refusé parce que sa compagnie d’assurance a refusé de fournir des prestations pour le traitement au motif qu’il s’agissait d’une « affection de l’ATM ».
Des modifications comportementales ont été recommandées : un régime alimentaire mou et l’évitement du serrement des dents et de l’ouverture excessivement douloureuse. Un traitement anti-inflammatoire a été débuté avec six jours d’un corticostéroïde systémique, la méthylprednisolone, suivi du Sulindac, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Le patient prenait déjà un relaxant musculaire. La fabrication d’une attelle occlusale plane était recommandée.
Suivi d’un mois
Le patient prenait le Sulindac comme prescrit. Son gonflement facial droit était inchangé, mais elle pouvait ouvrir la bouche plus facilement. Le repos de la mâchoire et les médicaments ont aidé à soulager la douleur constante dans la zone préauriculaire droite, dont l’intensité moyenne était de 5 sur une échelle allant de 0 (aucune) à 10 (la pire imaginable).
La patiente était toujours consciente de serrer fréquemment les dents. Son dentiste généraliste a fabriqué une attelle occlusale qu’elle portait la nuit et lorsqu’elle se concentrait au travail. L’ouverture maximale était de 24 mm, avec une douleur préauriculaire et une déviation de la mâchoire vers la droite. Les deux muscles masséters étaient légèrement à modérément sensibles.
Une IRM a de nouveau été recommandée mais reportée. Le mari de la patiente avait été informé que son état cardiaque était terminal, et la stabilité financière de la famille était plus préoccupante.
Cours ultérieur
Lors de son examen physique annuel, six semaines après son examen orofacial initial, la patiente s’est présentée avec « une vague douleur abdominale et une perte de poids. » Elle avait perdu environ 15 livres, ce qu’elle a attribué à une douleur dans la mâchoire droite et à une capacité limitée à mâcher. Elle a décrit un léger ballonnement mais a nié avoir des nausées, des vomissements, des crampes, de la diarrhée ou du sang dans ses selles. Une échographie abdominale a été demandée et a montré des masses hépatiques diffuses. Une coloscopie subséquente a révélé une tumeur obstructive du côlon gauche. Une colectomie sigmoïde partielle a été réalisée pour enlever un adénocarcinome de 3 cm, modérément différencié. La patiente a reçu une chimiothérapie (type non spécifié dans les dossiers disponibles), suivie d’une radiothérapie par faisceau d’électrons de 5000 cGy de 16 mv sur la masse tumorale de sa mandibule. Elle a bien toléré le traitement, avec une diminution de la douleur et de l’anesthésie de la mâchoire. Elle vit actuellement chez elle et travaille à temps partiel. Elle a récemment signalé de nouvelles métastases et une aggravation de son pronostic.
Radiographies transcrâniennes et imagerie par résonance magnétique
Les vues transcrâniennes (latérales) des ATM (non représentées) souffraient d’une superposition telle que leur valeur était douteuse. Un radiologue médical a noté des surfaces corticales normales des os mandibulaire et temporal et une absence de translation antérieure à l’ouverture. Une IRM a été recommandée pour une évaluation plus informative (voir ci-dessous).