Glucocorticostéroïde dans le traitement de la pneumonie sévère

Abstract

Les maladies des voies respiratoires telles que la pneumonie constituent un fardeau sanitaire majeur à l’échelle mondiale ; une pneumonie non traitée peut évoluer vers une pneumonie sévère et par conséquent conduire à des épisodes mortels de mortalité et de morbidité. L’équilibre entre les médiateurs inflammatoires est essentiel pour l’issue de l’infection pulmonaire ; l’élimination de l’agent pathogène envahissant est marquée par la libération de cytokines et d’autres médiateurs inflammatoires par les macrophages alvéolaires et les stéroïdes glucocorticoïdes (GC) agissant sur la composante inflammatoire. Les traitements de la pneumonie sévère par les GC ont été développés pendant des années avec des résultats peu concluants. Dans de nombreux cas, les GC ont été administrés de manière empirique sans preuve clinique. Des études récentes évaluent l’impact bénéfique sur le traitement de la pneumonie sévère en suggérant un dosage spécifique, une période d’administration et un dosage progressif.

1. Contexte

Les patients atteints de pneumonie sévère représentent une préoccupation majeure pour les médecins en raison du taux élevé de mortalité et de morbidité attribué à ces épisodes . Au cours des dernières décennies, de nombreuses stratégies ont été mises en œuvre dans le but d’optimiser le résultat des patients atteints d’infections pulmonaires graves. L’état d’immunodépression au cours d’une pneumonie sévère est lié à de multiples infections résistantes aux médicaments qui peuvent contribuer à une insuffisance respiratoire hypoxémique sévère déclenchant un choc septique et une issue fatale associée à des syndromes de dysfonctionnement de plusieurs organes. La colonisation bactérienne n’est pas la seule responsable de cette situation, on pense également qu’une cascade inflammatoire excessive est à l’origine de la réaction immunitaire. De nos jours, la thérapie antimicrobienne ne suffit pas à réduire de manière significative le taux de mortalité dans les cas de pneumonie sévère, une thérapie supplémentaire telle que les GC peut constituer une partie importante pour une meilleure résolution de la pneumonie. Si elle n’est pas traitée correctement, la pneumonie sévère peut éventuellement entraîner plusieurs complications, dont le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et la septicémie. Elles sont caractérisées par une inflammation pulmonaire persistante et une rupture des capillaires alvéolaires et affectent fréquemment les patients gravement malades, avec un taux de mortalité estimé à plus de 50 % . Nous avons examiné des rapports récents afin de déterminer si les corticostéroïdes systémiques ont un impact sur l’issue des patients atteints de pneumonie grave. En outre, nous avons exploré les explications possibles pour le mécanisme de rôle du corticostéroïde dans la pneumonie sévère.

2. Rôle du glucocorticostéroïde dans la septicémie et le SDRA

Le SDRA est commun et fréquemment fatal ; deux caractéristiques pathologiques du poumon dérivées de la fibrose pulmonaire et de la septicémie, secondaire à la pneumonie, sont la principale étiologie de la mort chez les patients atteints de SDRA tardif (>3 jours). Les niveaux de cytokines TNF, IL-6 et IL-10 étaient les plus élevés dans les CAP (82%) avec septicémie sévère fatale et les plus bas dans les CAP sans septicémie sévère .

Depuis de nombreuses décennies, de nombreuses études ont observé l’implication des GC dans le choc ou la septicémie pour réduire la mortalité ; néanmoins, elle traite des résultats non concluants. Au début, il était accepté d’administrer de fortes doses de stéroïdes, en utilisant soit de la méthylprednisolone (30 mg/kg) soit de la dexaméthasone (3-6 mg/kg), en doses divisées pendant 1 à 2 jours pour traiter les patients souffrant de sepsis sévère et de choc septique, mais plus tard, les GC à fortes doses ont montré une possible nocivité et n’ont pas réussi à réduire la mortalité . Après tout, l’enthousiasme pour évaluer l’efficacité des GC est encore devenu un sujet.

Cependant, de faibles doses de GC ont réussi à réduire les taux de mortalité . Plusieurs méta-analyses ont confirmé le bénéfice de survie et hémodynamique concernant l’utilisation d’hydrocortisone à faible dose. Une étude clinique antérieure de méthylprednisolone à faible dose (avec une dose de charge de 1 à 2 mg/kg suivie de 2 mg/kg par jour) dans une phase précoce du SDRA postopératoire a montré une suppression de la fibroprolifération en tant que réponse précoce à la lésion pulmonaire et une diminution de la CRP . L’amélioration des résultats, telle que la réduction significative des cytokines dans le plasma et le LBAF, l’amélioration de l’indice d’oxygénation, la diminution du score de lésion pulmonaire et du MODS, a également indiqué que les GC étaient bénéfiques dans le SDRA tardif. En revanche, les stéroïdothérapies à forte dose ont été associées à une augmentation de la mortalité.

Enfin, le protocole de la nouvelle recommandation Surviving Sepsis Campaign (SSC) a été développé comme une évaluation internationale pour réduire la mortalité due au choc septique. Il résumait quelques points clés : un traitement par GCs à dose de stress administré uniquement en cas de choc septique après que la pression artérielle a été identifiée comme répondant mal à un traitement fluide et vasopresseur. De fortes doses de GCs comparables à >300 mg d’hydrocortisone par jour ne peuvent pas être administrées en cas de sepsis sévère ou de choc septique. Il a également suggéré que les GC ne peuvent pas être administrés pour le traitement de la septicémie en l’absence de choc .

3. Expression des cytokines dans la pneumonie sévère

La cytokine joue un rôle important dans l’envoi de signaux de cellule à cellule au sein de la réponse immunitaire. Le rôle crucial de l’inflammation dans le poumon dépendra de l’expression d’un groupe complexe de médiateur pro-inflammatoire et de réponse cytokine. La gravité de la pneumonie est étroitement liée à l’augmentation des cytokines non contrôlées. Une cohorte ayant étudié une septicémie sévère sous forme de PAC suivie d’un dysfonctionnement des organes et d’une mortalité a révélé une élévation du taux de cytokines chez 82 % de tous les sujets atteints de PAC, alors que les concentrations de cytokines étaient les plus élevées au début, s’atténuaient rapidement au cours des premiers jours, mais restaient élevées tout au long de la première semaine. Le niveau d’activité de la cytokine pro-inflammatoire IL-6 et anti-inflammatoire IL-10 a augmenté de manière significative avant la mortalité.

Montón et al. ont démontré que chez les patients qui recevaient des GC, les concentrations de TNF-α, IL-1β, IL-6 et CRP étaient remarquablement réduites dans le sérum et le LBA (lavage bronchoalvéolaire) . Des études récentes ont également observé que la production de IL-6, IL-17, IL-23, TNF-α, protéine inflammatoire des macrophages-1a, protéine chimiotactique des monocytes-1, chimiokine dérivée des kératinocytes (KC), et les niveaux d’interféron-g a des effets de suppression supérieurs par la combinaison de clarithromycine et de dexaméthasone .

4. Mécanisme d’action des glucocorticostéroïdes (GCs)

Le processus anti-inflammatoire et immunosuppresseur des GCs défini à deux mécanismes : mécanisme génomique et mécanisme non génomique, le moyen antérieur directement la liaison de l’ADN (transactivation) donc inactivation facteur de transcription (transrépression) . Premièrement, le GRa activé par un ligand se lie sous forme d’homodimère à l’élément sensible aux glucocorticostéroïdes (Gre) dans les gènes cibles et induit la transcription du code ADN, ce qui est appelé transactivation. Deuxièmement, le mécanisme de diaphonie, en tant que régulation de l’expression génique dans laquelle les GR liés aux GC régulent à la hausse ou à la baisse les protéines des facteurs de transcription inflammatoires tels que le facteur nucléaire B (NF-B) et la protéine activatrice 1 (AP-1), est défini comme la transrépression .

Un autre mécanisme est la signalisation des GC par des récepteurs associés à la membrane et des seconds messagers décrits comme des voies non génomiques. Ce mode d’action implique des mécanismes qui n’influencent pas directement et initialement l’expression des gènes, et leurs effets ne sont pas atténués par les inhibiteurs de la transcription des gènes. Le mécanisme nongénomique implique l’activation de l’oxyde nitrique synthétase endothéliale (eNOS). La liaison des GC au GR stimule la phosphatidylinositol-3′-kinase et la kinase Akt, ce qui entraîne l’activation de l’eNOS et une vasorelaxation dépendante de l’oxyde nitrique. Les oxydes nitriques participent à de nombreuses manifestations inflammatoires, notamment la vasodilatation et le recrutement des cellules inflammatoires . La dérégulation de l’inflammation systémique, qui s’accompagne d’une production excessive du facteur de transcription pro-inflammatoire NF-B et d’une action inhibitrice insuffisante du facteur de transcription anti-inflammatoire GCs, est au cœur de la pathogenèse du dysfonctionnement des organes pulmonaires et extra-pulmonaires chez les patients atteints de SDRA.

Malgré leur excellente efficacité anti-inflammatoire, l’utilisation des GCs en tant que thérapeutique est souvent limitée en raison de deux inconvénients majeurs. Premièrement, le traitement à long terme par les GC s’accompagne souvent d’effets secondaires graves, tels que le diabète, un risque accru d’infection, l’ostéoporose, l’hypertension, etc. L’apparition d’une résistance aux GC limite également de nombreuses thérapies basées sur les GC. Deuxièmement, dans des conditions normales, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) régule la sécrétion des GC, la suppression de l’axe HPA et l’insuffisance surrénalienne peuvent entraîner une activité inadéquate des GC pour réguler la réponse inflammatoire chez les patients atteints de maladies graves. Peu d’études ont examiné la relation entre la fonction surrénale et la gravité de la pneumonie. L’augmentation de la concentration de cortisol sérique a été rapportée et montrée comme étant liée à la gravité et à la mortalité dans la PAC.

Le mauvais pronostic chez les patients atteints de SDRA est fréquemment associé à l’incapacité des GR activés à supprimer la transcription des cytokines inflammatoires, en même temps que le TNF-α, l’IL-1β et l’IL-6 générés de manière périphérique qui peuvent stimuler les niveaux de l’axe HPA indépendamment ou en synergie, supprimant ainsi indirectement la réponse immunitaire. L’altération de l’affinité de liaison au GR a également été démontrée dans les cas de sepsis sévère et de choc septique .

Comme décrit par Annane et al, les patients ont été classés comme ayant un CIRCI si le niveau de cortisol sérique de base est ≤10 μg/dL ou lorsque l’augmentation du cortisol sérique après stimulation par la cosyntropine est ≤9 μg/dL. Ils ont également suggéré que le test à la métyrapone pourrait être un outil utile pour le diagnostic de la CIRCI . Actuellement, la campagne Surviving Sepsis recommande d’envisager un traitement par hydrocortisone intraveineux initialement à 200 mg/24 heures en cas de choc septique si les patients n’ont pas répondu de manière adéquate à la réanimation liquidienne et aux agents vasopresseurs .

6. Rôle des glucorticostéroïdes dans la pneumonie sévère : Preuves cliniques

La pneumonie grave est l’une des principales causes d’admission en unité de soins intensifs (USI) chez les patients septiques, l’incidence de la pneumonie augmentant avec l’âge, le choc septique, l’insuffisance du traitement antibiotique, l’insuffisance respiratoire, les lésions pulmonaires aiguës et d’autres facteurs complexes liés à ce mauvais pronostic. L’utilisation des GC a été débattue au cours des 50 dernières années. Plus tôt en 1974, en tant que pionniers, Weitzman et Berger ont examiné la conception des essais cliniques des études rapportant l’utilisation des GC dans les infections bactériennes . Au début de la décennie précédente, l’administration de fortes doses de GC était généralement acceptée par les praticiens. En 1995, des méta-analyses n’ont trouvé aucun bénéfice pour les GC à forte dose dans la septicémie et le choc septique et dans les années suivantes, une autre méta-analyse a trouvé un bénéfice pour une longue durée de GC à faible dose .

Des traitements innovants des GC dans la pneumonie sévère ont émergé du domaine du choc septique. Initialement, Marik et al. ont étudié qu’il n’y avait aucune différence entre le groupe placebo et le groupe hydrocortisone à faible dose (10 mg/kg) ; en revanche, le rôle des GC à forte dose (dose moyenne SD de méthylprednisolone i.v. 677 508 mg pendant 9 7 jours) évalué par Montón et al. a démontré que les GC diminuaient les réponses inflammatoires systémiques et pulmonaires (IL-6, nombre de neutrophiles dans le LBA et CRP) chez les patients sous ventilation mécanique. Bien qu’elle ait apporté un bénéfice, cette étude n’a pas la taille d’un échantillon et il faut noter que l’utilisation d’antibiotiques à large spectre peut atténuer la réponse inflammatoire dans les cellules alvéolaires et réduire les lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique, comme on l’a vu dans l’expérience in vitro chez la souris.

L’utilisation des GC a été plus systématiquement débattue ; cependant, l’utilisation de GC à dose de stress ou à faible dose pour les patients en choc septique améliore la fonction hémodynamique et apporte un bénéfice en termes de survie. Il s’agit donc d’un tournant, de faibles doses de GC ont été administrées avec succès dans le cadre d’une septicémie préliminaire compliquée d’une PAC sévère, ce qui a montré certains avantages en diminuant la mortalité, le recours à la ventilation mécanique et la durée du séjour. Bien que cette étude montre l’effet bénéfique des GC, comme les études précédentes, le petit nombre de participants peut biaiser l’efficacité du traitement. Ces recherches ont ravivé l’enthousiasme pour évaluer le traitement par GC à faible dose chez les patients atteints de pneumonie grave. Les avantages potentiels de confirmation, y compris l’avantage de survie, réduit le nombre de défaillances du système d’organes, la durée de l’ICU, et la ventilation mécanique , tandis que d’autres ont montré un certain avantage ; deux études dans les résultats finaux ont été contredits ou même augmenté dans les effets indésirables d’accompagnement .

Snijder et al. dans une étude réalisée chez 213 patients hospitalisés pour une PAC ont montré que 40 mg de prednisolone pendant 7 jours ou un placebo, en même temps que les antibiotiques, n’ont pas montré de différence dans le résultat clinique, pas de baisse des niveaux de CRP, ou une atténuation plus rapide de la fièvre et même conduit à un échec tardif. Les résultats ont montré une hyperglycémie plus fréquente (2,3 % contre 0,9 % avec ), ainsi que des surinfections (2,1 % contre 1,9 % ) et un patient du groupe placebo a développé une infection fongique après avoir été traité par hydrocortisone. Les résultats discordants de Snijder et al. concernant l’inclusion de patients atteints de pneumonie non sévère ont entraîné un taux plus élevé d’effets indésirables. Les effets indésirables peuvent être dus à la résistance aux antibiotiques ou aux GC eux-mêmes.

L’incidence d’une inflammation de rebond après la suppression initiale par les GC devient une question importante. Dans ce contexte, les GC inhibent les cytokines et autres médiateurs inflammatoires accélérés par les infections bactériennes qui peuvent être nuisibles à l’hôte. Cependant, l’utilisation des GC a également une grande influence sur la fonction immunitaire des macrophages et des granulocytes, qui sont les principales cellules de défense de l’hôte contre les bactéries. L’hypothèse d’un rebond de l’inflammation est détectée par une CRP plus élevée dans le groupe prednisolone après 2 semaines, alors qu’elle avait diminué au cours de la première semaine. Cela indique probablement le fait que les GCs confèrent un avantage dans le plus tôt, que ce soit par le mécanisme de la suppression de la cytokine, l’activation de l’adrénergique, ou l’amélioration de l’insuffisance surrénale relative, mais la précaution dans leur utilisation devrait examiner plus avant, y compris la susceptibilité pour l’infection.

Comme mentionné précédemment, les études publiées au début des années 1990 ont été impressionnées par les GC à « méga » dose utilisant soit la méthylprednisolone (30 mg/kg) ou la dexaméthasone (3-6 mg/kg) divisée en 2 jours ou une dose unique en bolus . Par la suite, des études ont montré que le traitement de la septicémie par des GC à forte dose était nocif et augmentait considérablement la mortalité. Enfin, de faibles doses de GC <300 mg/jour ont été utilisées avec succès dans les études sur le sepsis . Et aujourd’hui, les recommandations pour l’utilisation des GC dans le choc septique pour l’administration sont de 200-300 mg/jour d’hydrocortisone .

Les hypothèses sous-jacentes sur le succès des GC à faible dose à ces doses atténué certaines réponses inflammatoires . L’amélioration de la réactivité vasopressive des vaisseaux périphériques, l’augmentation des pressions artérielles moyennes et de la résistance vasculaire systémique renforcent l’immunité innée chez les patients présentant un choc septique et des troubles de la coagulation secondaires à une infection. Ce sont les principales raisons pour lesquelles les GC à faible dose ont été recommandés dans deux grands essais. Par conséquent, les médecins peuvent inverser le choc et améliorer la survie avec les GC comme le montre l’étude prospective en double aveugle rapportée par Keh et al. . En fait, ce type de stratégie pourrait également fonctionner dans les cas de PAC sévères ; cependant, la durée du traitement sera probablement de 3 jours à 2 semaines avec une diminution lente et progressive de la dose. Dans l’étude de Meijvis et al. les GC ont été administrés une fois par jour pendant 3 jours ; dans l’étude de Yildiz et al. les GC ont été administrés en perfusion continue pendant 7 jours ; dans l’étude de Confalonieri et al. les GC ont été administrés pendant environ 11,4 jours. En revanche, les résultats de l’analyse de Salluh et al. avec 7 jours en continu ou par voie orale n’ont montré aucune amélioration du résultat clinique ; de plus, il y avait également une indication d’inflammation de rebond.

7. Rôle du glucorticostéroïde dans une condition spécifique

Les progressions de la maladie causée par les virus respiratoires sont souvent compliquées par une pneumonie sévère. Il existe des preuves solides que les interactions entre la souche pandémique et les pathogènes respiratoires bactériens secondaires sont liées à l’incidence élevée du SDRA et des lésions pulmonaires . Des études antérieures ont suggéré que la progression de la maladie vers l’insuffisance respiratoire peut être principalement médiée par le système immunitaire de l’hôte malgré la diminution de la réplication virale. D’énormes quantités de plusieurs cytokines pro-inflammatoires sont libérées dans le parenchyme pulmonaire. Des preuves ont suggéré que l’utilisation de corticostéroïdes pourrait atteindre un contrôle adéquat de l’inflammation excessive .

7.1. Grippe

La plupart des patients atteints de la grippe pandémique A/H5N1 et une partie des patients atteints de la grippe saisonnière et pandémique H1N1 entraînent une détérioration de l’issue, ils risquent d’évoluer rapidement vers une hypoxémie réfractaire nécessitant une ventilation mécanique, donc fréquemment compliquée par une pneumonie sévère, un SDRA et un MODS. L’évaluation du traitement de l’utilisation des GC dans la grippe aviaire humaine est limitée et manque de cas. Les GC ont été utilisés cliniquement dans la gestion des patients H5N1 associés à un SDRA à Hong Kong, au Vietnam, en Indonésie et en Thaïlande ; en ce qui concerne les facteurs de confusion, il n’y avait pas de preuves montrant une thérapie bénéfique des GC chez les patients H5N1.

Plus tard, quelques études animales ont été menées concernant l’utilisation des GC dans la grippe aviaire. L’efficacité de la dexaméthasone, un glucocorticoïde puissant et de longue durée, n’a pas répondu à l’inhibition du développement du syndrome respiratoire aigu associé au SDRA induit par le virus H5N1 chez la souris .

Carter a passé en revue les articles et a conclu qu’en raison de facteurs de confusion et du fait qu’aucun grand essai clinique randomisé n’a été mené, il n’a pas été possible de tirer des conclusions, mais que les GC peuvent avoir un effet s’ils sont administrés à une faible dose et pendant une durée suffisante (7-10 jours) .

Depuis l’épidémie de H1N1, une minorité de patients pourrait conduire à une pneumonie rapidement progressive suite à une lésion pulmonaire aiguë (LPA)-syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Les GC ont souvent été mis en place comme une thérapie adjuvante en plus de la thérapie antivirale et d’autres mesures dans une tentative de supprimer les dommages causés par la réponse immunitaire.

Burn-Buisson et al. ont constaté que le cours précoce des GC (dose initiale médiane de 270 mg équivalent hydrocortisone par jour pour une médiane de 11 d) chez les patients atteints de pneumonie de la grippe A / H1N1 associée à un SDRA peut être dangereux, avec une mortalité plus élevée et plus susceptibles d’avoir une surinfection . L’effet bénéfique de l’amélioration du score des lésions pulmonaires, des scores de dysfonctionnement des organes multiples et du faible taux de mortalité a été rapporté par Quispe Laime et al. Les patients atteints de SDRA sévère ont reçu de la méthylprednisolone (1 mg/kg/jour) et d’autres ont reçu de l’hydrocortisone (300 mg/jour) pendant plusieurs jours. Un meilleur résultat clinique également fourni par Kudo et al. est que les GC ensemble avec l’administration précoce d’agents antiviraux pour la pneumonie avec respiration sifflante et éventuellement sans respiration sifflante due à H1N1 peut prévenir la progression du patient vers une pneumonie sévère .

L’ajout d’une faible dose de perfusion de méthylprednisolone à une dose d’effort (1 mg/kg/24 h) comme thérapie de secours sur 7 jours montre également le sevrage de l’ECMO et de la ventilation mécanique invasive, et réduit progressivement les niveaux de CRP et les niveaux de procalcitonine. Les 2 autres études ont été associées à une thérapie bénéfique significative chez les patients gravement malades qui ne répondaient pas aux autres traitements, conduisant en outre à une amélioration rapide avec résolution des infiltrats pulmonaires et pouvant diminuer la charge virale du H1N1. Au contraire, les études de Liem et al. ont supposé que le traitement à la méthylprednisolone (1-3 mg/kg/jour pendant un maximum de 7 jours) a entraîné une mortalité (65 % contre 29 % ; ). D’autres études suggèrent qu’il n’y avait aucun avantage à améliorer les symptômes, mais que les GC augmentaient le taux de mortalité . Ces résultats étaient similaires à ceux de la thérapie GCs dans le traitement de la grippe aviaire .

GCs utilisés chez les patients de la grippe incorporé avec une mortalité plus élevée. Un élément important est que le virus de la grippe est lié à une pneumonie virale sévère, en effet des dommages alvéolaires diffus peuvent se développer, une charge virale élevée reflète des réactions cytokines intenses, et une inflammation systémique. Il est suggéré que les GC peuvent jouer un rôle dans la réplication accrue du virus. Il est certain que ces effets aggravent les symptômes et la maladie qui se terminent par la mortalité.

7.2. SRAS

Depuis l’épidémie de 2003, une maladie respiratoire, causée par le coronavirus ou bien connue sous le nom de SRAS, s’est rapidement répandue dans certaines parties du monde ; de nombreuses études ont démontré la thérapie empirique des GCs pour traiter le SRAS. À l’époque, l’urgence de l’épidémie internationale n’ayant pas laissé le temps de réaliser des études d’efficacité, les médecins du Canada et de Hong Kong ont traité les premiers patients avec de la ribavirine par voie intraveineuse, une activité antivirale à large spectre, puis ont suivi une thérapie empirique par GCs et d’autres traitements .

Hien et al. ont confirmé que l’administration précoce d’hydrocortisone dans les 7 jours de la maladie était associée à une charge virale plasmatique ultérieure significativement plus élevée au cours des deuxième et troisième semaines ; la durée de la virémie peut également être prolongée. Ho et al. ont recommandé que l’utilisation initiale de méthylprednisolone pulsée (500 mg/jour) présente des avantages plus efficaces tels que la réduction de l’admission en soins intensifs, l’amélioration de la ventilation mécanique et le taux de mortalité ; il est également démontré qu’elle est plus sûre que les faibles doses. Ainsi, les GC à faible dose ont également permis d’améliorer le pronostic des symptômes des patients atteints du SRAS et la fonction pulmonaire. Dans les études sur les patients atteints du SRAS à Guangzhou, 121 des 152 patients critiques (79,6 %) ont reçu des GC à une dose quotidienne moyenne de 133,5 102,3 mg, ce qui a montré l’effet bénéfique des GC sur la mortalité et la réduction du nombre de jours d’hospitalisation.

En octobre 2003, l’OMS a créé un groupe d’étude international sur le traitement du SRAS dans la gestion du SRAS et a démontré les options de traitement optimales pour faire face au SRAS. Cette revue systématique a rapporté les effets sommaires de la ribavirine, du lopinavir, du ritonavir (LPV/r), des GC, de l’IFN de type I, de l’immunoglobuline intraveineuse (IVIG) ou du plasma convalescent par rapport à (1) l’inhibition de la réplication du CoV-SRAS in vitro, (2) la mortalité ou la morbidité chez les patients atteints du SRAS, et (3) les effets sur le SDRA chez les patients adultes .

7.3. Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP)

La pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP) reste l’infection opportuniste à haut risque la plus fréquente chez les patients associés au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La PCP contribue à l’une des maladies infectieuses mortelles les plus courantes, non seulement chez les patients infectés par le VIH, mais aussi chez les patients non infectés par le VIH et immunodéprimés.

L’efficacité des GC adjuvants dans la réduction de la mortalité et de la morbidité de la pneumonie à P. jirovecii chez les patients infectés par le VIH a été démontrée dans un certain nombre d’essais cliniques. Une méta-analyse de Briel et al. portant sur six essais cliniques randomisés réalisés au cours de la dernière décennie a démontré que le traitement d’appoint par les GC était protecteur contre la pneumonie à P. jirovecii. Les ratios de risque de mortalité globale pour le traitement adjuvant par GCs étaient de 0,54 (intervalle de confiance à 95 % : 0,38-0,79) à 1 mois et de 0,67 (0,49-0,93) à 3 mois de suivi. Il a été suggéré que, chez ces patients, les GCs adjuvants pourraient prévenir le besoin de ventilation mécanique et diminuer la mortalité. L’association triméthoprime-sulfaméthoxazole et GC comme agent principal de la thérapie prophylactique a donné de meilleurs résultats chez les patients souffrant d’hypoxémie.

Les GC sont bénéfiques dans plusieurs conditions liées au VIH et comme thérapie d’appoint dans la pneumonie à Pneumocystis carinii. Les données existantes soutiennent l’utilisation de la prednisone à 80 mg par jour et la diminution progressive sur 3 semaines dans la gestion de la pneumonie grave à P jirovecii . La diminution progressive de la dose de GC sur 6 à 8 semaines est une option raisonnable pour la restauration des lymphocytes T. On a également émis l’hypothèse que le traitement par GCs pourrait être bénéfique dans l’infection par le VIH en réduisant les composantes auto-immunes de la déplétion des CD4. Cependant, il existe des effets secondaires potentiels qui peuvent entraîner une immunosuppression et qui sont liés à une incidence plus élevée d’infections bactériennes, d’herpès simplex et d’herpès zoster, et au développement potentiel du sarcome de Kaposi. Il semble pertinent de savoir si le facteur de risque de PJP est susceptible d’évoluer dans des contextes non liés au VIH où un traitement par agents immunosuppresseurs a été administré. L’utilisation de GC a été considérée comme l’un des agents contributifs les plus fréquents.

Les maladies sous-jacentes à la PJP les plus fréquemment observées étaient les hémopathies malignes (54%), les transplantations d’organes solides (17,4%), les troubles inflammatoires (13%) et les cancers solides (10,8%). Les patients atteints de tumeurs cérébrales qui ont reçu des GC sont également soupçonnés d’être à risque. L’absence de bénéfice et l’augmentation du facteur de risque de PJP ont été démontrées chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique recevant des GC à haute dose. Outre ces résultats négatifs, le rôle bénéfique de l’application chez les patients non infectés par le VIH suppose que l’adjonction de GC à forte dose (≥60 mg d’équivalent prednisone par jour) a amélioré le rétablissement dans les cas de PJP sévère chez les adultes non infectés par le VIH . Les GC soit avant, ensemble, ou plus tard avec la thérapie antibiotique spécifique peuvent réduire la complication respiratoire, résoudre rapidement les distorsions architecturales sur la poitrine HRCT chez les patients immunodéprimés non VIH .

Jusqu’à ce qu’il y ait plus de lignes de preuves pour diriger la pratique, les praticiens devraient continuer à évaluer et reconnaître les patients qui sont potentiellement à inscrire le traitement et la prophylaxie et considérer le risque et le bénéfice des GC adjuvants chez les patients VIH et non VIH.

8. Conclusion

L’étude des preuves sur l’efficacité des GC a fourni une réduction significative des niveaux de marqueurs de l’inflammation systémique et de la durée de la ventilation mécanique, du séjour en USI et de la diminution de la mortalité. Les GC ont également une large gamme dans la diminution de la libération de cytokines, telles que celles sur les niveaux d’interleukine-6 plasmatique, le nombre de neutrophiles, les niveaux de CRP dans le sérum, et le LBA.

Même s’il n’y avait pas assez de lignes de preuve suggérant que les GC peuvent être considérés comme un traitement d’appoint en raison de son effet nocif et des résultats cliniques encore inconnus, nous devrions considérer que si la réponse aux GC est inefficace, efficace ou nocif est influencée par le dosage du médicament et la durée de l’administration. Nous avons résumé que des doses faibles à modérées de GCs donnent des résultats bénéfiques. L’effet bénéfique potentiel pendant l’administration de GCs peut être diminué si l’arrêt du traitement n’est pas précédé d’une diminution lente et peut conduire à une inflammation de rebond remarquée par une augmentation de la valeur de la CRP. Une meilleure compréhension de l’interaction entre les GC systémiques et la réponse immunitaire est nécessaire avant de recommander leur utilisation dans le traitement de la pneumonie sévère.

En attendant la publication des résultats de nouvelles études déjà en cours, il semble raisonnable de penser que certains patients pourraient bénéficier de l’utilisation des GC, tels que les patients atteints de pneumonie sévère de certaines étiologies, ceux atteints d’insuffisance surrénalienne, et ceux qui développent un choc septique avec une mauvaise réponse aux manœuvres de réanimation avec des liquides et la perfusion d’amines pressives. Nous avons suggéré pour les études futures de prêter attention à l’inscription d’un régime de traitement standardisé, y compris le moment, le dosage, la formulation, la durée et la durée de la réduction progressive.

Contribution des auteurs

Felinda Ariani et Kaixiong Liu ont contribué à cet article de manière égale.

Remerciements

Cette recherche a été parrainée par le Programme national de recherche fondamentale (Programme 973) en Chine (2013 CB531402), le Programme du scientifique en chef du sujet de Shanghai (07XD14012), et les Projets de talent principal de Shanghai (n° 036, 2010).