Il existe un certain nombre de situations où les patients prennent des médicaments à la fois systémiques et topiques et les questions concernant la modification ou l’arrêt des médicaments doivent être traitées avant la chirurgie de la cataracte.
De nombreux patients (sinon la plupart) prennent des anticoagulants. Cela n’est pas très préoccupant pour les patients de routine atteints de cataracte, en particulier avec de petites incisions cornéennes claires, mais les patients qui subissent une procédure combinée de cataracte et de glaucome standard pourraient être à risque d’hémorragie choroïdienne. Les patients à risque d’hémorragie sont les patients atteints de glaucome, de myopie élevée, de dyscrasie sanguine et, tout simplement, les personnes âgées. Il faut mettre en balance le risque d’hémorragie et les possibilités de problèmes systémiques tels que les accidents vasculaires cérébraux ou les problèmes cardiaques qui peuvent survenir si le médicament est arrêté. Je n’arrête pas systématiquement les médicaments, en particulier la warfarine, sans en discuter avec le médecin de médecine interne, mais je veux surtout m’assurer que les patients ne sont pas sur-coumadinisés (que leur INR se situe dans la fourchette souhaitée) et, pendant l’opération, j’essaie de minimiser la durée de l’hypotonie. L’un des grands avantages de faire ces cas avec une anesthésie topique, c’est que le patient aura soudainement une douleur intense et pourra vous avertir que des choses se passent ; cela peut vous alerter, et je fermerai rapidement toutes les incisions et pressuriserai l’œil. Cela m’est arrivé cinq fois, et nous avons pu garder la choroïde relativement combinée.
L’autre groupe de médicaments qui entraîne des problèmes avec la cataracte sont les inhibiteurs alpha-1 (classiquement la tamsulosine) et peut-être d’autres médicaments qui provoquent le syndrome de l’iris mou peropératoire. Il a été démontré que cela peut se produire même avec une courte exposition aux médicaments, et il n’est pas utile d’arrêter les médicaments, mais heureusement des stratégies chirurgicales ont été développées qui permettent de gérer l’iris flottant et conduisent à d’excellents résultats. Ici, l’histoire est la clé.
La question des médicaments topiques fait l’objet de nombreuses opinions divergentes. Heureusement, la plupart des médicaments modernes contre le glaucome n’ont pas d’effet sur la pupille, mais nous avons encore des patients qui prennent de la pilocarpine ou de l’iodure d’échothiophate ; ceux-ci peuvent provoquer de petites pupilles et même des synéchies qui doivent être traitées et conduisent également à une dégradation accrue de la barrière hémato-aqueuse. Nous essayons de les interrompre avant l’intervention, mais nous devons veiller à surveiller les pressions si le nerf optique est fortement menacé. Comme les analogues de la prostaglandine peuvent signaler la voie inflammatoire, on peut craindre que les patients qui les prennent soient plus exposés à l’œdème maculaire cystoïde. Je n’arrête pas le traitement et, comme la plupart des séries rapportées, je ne constate pas d’incidence plus élevée d’OME. J’aime bien commencer les anti-inflammatoires quatre ou cinq jours avant l’opération, ce que je fais également chez les patients prenant d’autres médicaments contre le glaucome qui peuvent induire une conjonctive colérique activée dans les cas subissant une procédure combinée. Ce serait bien de pouvoir arrêter les médicaments avant l’opération, mais là encore, il est important de connaître le contrôle du glaucome et l’état du nerf optique. Si des élévations de pression, même faibles, risquent de provoquer des dommages supplémentaires, alors je continue les médicaments jusqu’à la chirurgie et je les arrête en cas de chirurgie combinée, mais généralement pas en cas de cataracte directe, même si nous sommes susceptibles d’obtenir une baisse soutenue de la pression de 4-5 mm au départ.
La gestion du régime post-opératoire peut être délicate parce que beaucoup de patients glaucomateux répondent aux stéroïdes, mais la trabéculite due à la chirurgie peut également entraîner des problèmes de pression ; une surveillance étroite avec une manipulation agile des stéroïdes est importante. De nombreux chirurgiens préfèrent le difluprednate, car c’est un stéroïde très puissant, mais il peut entraîner des pics de pression élevés – ils doivent être surveillés fréquemment et réduits aussi rapidement que possible. Souvent, le maintien de l’équilibre entre l’inflammation et la pression peut impliquer de multiples dosages ou changements de médicaments.
Note des éditeurs : le Dr Crandall est professeur et vice-président senior, directeur du glaucome et de la cataracte, codirecteur de la division internationale Moran, Moran Eye Center, Université de l’Utah, Salt Lake City. Il a des intérêts financiers avec Alcon (Fort Worth, Texas).
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Crandall : [email protected]
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