Traitement de supplémentation en glucocorticoïdes pendant le stress et la maladie
Suite à l’introduction de la thérapie glucocorticoïde pour les maladies rhumatismales en 1949,2 des rapports de cas sont apparus décrivant une crise hypotensive périopératoire et une mortalité liée à une IA présumée iatrogène. En 1952, Fraser et al ont décrit un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde qui a développé un choc circulatoire suite à l’arrêt préopératoire de la glucocorticothérapie.3 Un an plus tard, un rapport de cas similaire se concluait par une liste de recommandations pour la couverture périopératoire en glucocorticoïdes (cortisone intramusculaire 100 mg par jour plus injections d’ACTH).4
Depuis, un certain nombre de programmes différents pour la thérapie de supplémentation en glucocorticoïdes ont été proposés. On peut les diviser en deux groupes. Certains ont été fondés sur une base empirique, utilisant souvent une thérapie glucocorticoïde à haute dose (par exemple, hydrocortisone 200 mg par jour ou plus pour une chirurgie majeure),13,23,31 tandis que d’autres ont été basés sur le taux de production de cortisol estimé pour différents niveaux de stress.5-7,19,32 Kehlet19 a conclu que, sur la base des données disponibles,33-36 une estimation raisonnable de la sécrétion de cortisol pendant les 24 heures suivant une chirurgie majeure était de 75-150 mg. Pour une chirurgie majeure, une dose d’hydrocortisone de 100 mg/jour était recommandée ; pour une chirurgie mineure, la recommandation était d’administrer 25 mg d’hydrocortisone lors de l’induction de l’anesthésie et la dose habituelle de glucocorticoïde en postopératoire.
Vingt ans plus tard, Salem et al5 ont revu les données sur la sécrétion de cortisol pendant la chirurgie et après stimulation avec de l’ACTH exogène, et ont publié des recommandations pour la couverture périopératoire de glucocorticoïdes pendant les procédures chirurgicales mineures, modérées et majeures. Inder et Hunt32 ont proposé un schéma réducteur pour les patients souffrant d’IA secondaire et subissant une chirurgie de l’hypophyse : il s’agissait d’administrer 50 mg d’hydrocortisone par voie intraveineuse toutes les 8 heures le jour de l’intervention, 25 mg toutes les 8 heures le premier jour postopératoire et de revenir aux doses d’entretien aux jours 2-3. Des examens ultérieurs6,7 ont également confirmé le bien-fondé d’une supplémentation en glucocorticoïdes qui reflète la complexité et la durée des procédures.
Chez les patients atteints d’IA qui sont à jeun avant les procédures, la thérapie glucocorticoïde doit être poursuivie, par voie parentérale si nécessaire. Un rapport de cas récent a mis en évidence les conséquences néfastes de l’omission d’une corticothérapie orale chez un patient qui était à jeun avant une intervention chirurgicale. Le patient a développé une hypotension et une insuffisance rénale aiguë.37 Bien qu’il soit bien connu que les patients atteints d’IA nécessitent une thérapie périopératoire de supplémentation en glucocorticoïdes, des omissions graves peuvent se produire en raison d’instructions inadéquates ou peu claires de la part de l’équipe traitante.37 Par conséquent, il est important de documenter et d’instituer clairement un plan de gestion périopératoire approprié des glucocorticoïdes.
Les résultats des études examinant la réponse normale du cortisol à la chirurgie8,17,18 soutiennent le concept selon lequel une couverture glucocorticoïde accrue n’est pas nécessaire chez les patients atteints d’IA au-delà de 3 jours dans les cas de chirurgie non compliquée. Les effets secondaires potentiels d’une utilisation prolongée ou excessive de stéroïdes comprennent l’hyperglycémie, une altération de la cicatrisation des plaies et une susceptibilité accrue aux infections causées par l’immunodépression.5,8
Les recommandations concernant la couverture en glucocorticoïdes pendant les maladies non chirurgicales sont largement basées sur un consensus d’experts. Il est traditionnellement conseillé aux patients de doubler ou de tripler leur dose quotidienne de glucocorticoïdes pendant une maladie fébrile jusqu’à leur rétablissement.20,21,27,38 Les glucocorticoïdes doivent être administrés par voie parentérale, de préférence par voie intraveineuse, en cas de vomissements ou de diarrhée20. Pour les patients atteints d’une maladie grave telle qu’un choc septique, Coursin et Wood7 ont recommandé 50-100 mg d’hydrocortisone toutes les 6-8 heures ou 0,18 mg/kg/h en perfusion intraveineuse continue, ainsi que 0,05 mg de fludrocortisone par jour. Les preuves actuelles ne soutiennent pas l’utilisation de doses d’hydrocortisone supérieures à 200 mg/jour.8 Arafah a rapporté qu’après l’administration de bolus intraveineux de 50 mg d’hydrocortisone toutes les 6 heures, le pic de cortisol plasmatique était supérieur à 100 μg/dL (2760 nmol/L), et que les taux de nadir restaient élevés à 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 ont montré que, lors d’une perfusion continue d’hydrocortisone (10 mg/h), les taux de cortisol total plasmatique étaient supérieurs à 3000 nmol/L – bien au-dessus des taux rapportés chez les patients en choc septique (moyenne, 880 nmol/L ; SEM, 79 nmol/L).40 Une autre étude a révélé que la majorité des taux de cortisol se situaient entre 552 et 1242 nmol/L chez les patients de l’unité de soins intensifs atteints de sepsis sévère ou de choc septique41. S’il est évident que la dose de glucocorticoïdes ne doit pas dépasser 200 mg/jour,8 la dose optimale pour la prise en charge du choc septique chez les patients atteints d’IA n’a pas été évaluée dans des essais cliniques contrôlés. La supplémentation en minéralocorticoïdes par la fludrocortisone n’est pas nécessaire chez les patients atteints d’IA secondaire ou chez ceux atteints d’IA primaire recevant plus de 50 mg d’hydrocortisone par jour, étant donné sa puissante activité minéralocorticoïde à des doses élevées.8
Les recommandations concernant le traitement de supplémentation en glucocorticoïdes pendant une intervention chirurgicale ou une maladie médicale sont présentées dans l’encadré 3. Ces recommandations sont fondées sur l’extrapolation de ce qui constitue une réponse normale du cortisol au stress5,19,33-36 et sur l’avis d’experts.5-8,20,21,27,32,38 Après l’administration de glucocorticoïdes exogènes intermittents, il se produit des augmentations transitoires du cortisol plasmatique qui dépassent la capacité de liaison de la CBG42, ce qui entraîne une clairance rapide du cortisol. Par conséquent, on pourrait soutenir que la comparaison de la dose totale de glucocorticoïde exogène nécessaire avec le taux de sécrétion de cortisol endogène pendant le stress n’est pas valable. Cependant, d’après l’expérience clinique et l’examen de la littérature, il est sûr de traiter les patients avec des doses similaires à celles qui reflètent la réponse physiologique normale au stress. Les recommandations données dans l’encadré 3 répondent à la nécessité d’augmenter la supplémentation en glucocorticoïdes chez les patients atteints d’IA pendant un stress médical et chirurgical sans exposer les patients à une dose excessive ou prolongée de stéroïdes.
Au cours d’une maladie ou d’une intervention chirurgicale majeure, des situations peuvent survenir dans lesquelles les patients ne semblent pas » répondre » au traitement de supplémentation en glucocorticoïdes recommandé. Il est important d’identifier et de traiter les autres causes de détérioration clinique, telles que la septicémie ou l’hypovolémie.6 S’il existe des preuves d’un nouveau facteur de stress ou d’une complication, la poursuite de la supplémentation en glucocorticoïdes doit correspondre à la réponse au stress5.
Pour les patients traités par glucocorticoïdes qui sont suspectés d’avoir une IA iatrogène, certains auteurs ont préconisé l’utilisation du test court ACTH 1-24 (Synacthen) en préopératoire pour déterminer le besoin réel d’une augmentation de la supplémentation en glucocorticoïdes,5 tandis que d’autres ont suivi la pratique de la couverture universelle empirique donnée à tous les patients22. Il est plus facile d’assurer une couverture universelle que d’effectuer des tests de stimulation préopératoires chez tous ces patients.22 Les patients recevant des glucocorticoïdes topiques (par inhalation, intranasal ou transdermique) présentent un faible risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, et certains auteurs ont préconisé de ne pas administrer de stéroïdes supplémentaires à ces patients lors de maladies mineures ou modérées, à condition que leur évolution clinique ne soit pas compliquée.6 Cependant, la suppression surrénalienne due aux glucocorticoïdes topiques a été décrite43 et il est possible d’argumenter en faveur d’une couverture stéroïdienne pour tout patient ayant reçu une thérapie glucocorticoïde pendant plus de 3 semaines, quelle que soit la voie d’administration. La supplémentation de ces patients, qui peuvent être à risque de suppression de l’HPA, élimine le risque de crise surrénalienne. De plus, de courtes périodes (< 48 heures) d’augmentation de la glucocorticothérapie entraînent rarement des complications significatives.22
Des études antérieures ont montré que les taux de cortisol et d’ACTH augmentent pendant la grossesse normale, en particulier au cours des deuxième et troisième trimestres.44 Certaines autorités ont recommandé d’augmenter les doses de remplacement des glucocorticoïdes de 50 % au cours du dernier trimestre de la grossesse pour les femmes atteintes d’IA.20 L’opportunité de cette mesure peut dépendre de la dose de traitement habituelle de la patiente, car il a été démontré qu’une augmentation de la dose est rarement nécessaire chez les femmes traitées avec 20-30 mg d’hydrocortisone par jour.27,45La gestion des stéroïdes pendant le travail20,27 est décrite dans l’encadré 3.