Abstract
Les odontomes représentent le type le plus courant de tumeurs odontogènes bénignes des mâchoires chez les patients âgés de moins de 20 ans. Ces tumeurs sont composées d’émail, de dentine, de cément et de tissu pulpaire. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé, deux types distincts d’odontomes sont reconnus : l’odontome complexe et l’odontome composé. Dans les odontomes complexes, tous les tissus dentaires sont formés, mais apparaissent sans structure organisée. Dans les odontomes composés, tous les tissus dentaires sont disposés en de nombreuses structures ressemblant à des dents, appelées denticules. Les odontomes composés sont souvent associés à des dents permanentes adjacentes incluses et leur élimination chirurgicale représente la meilleure option thérapeutique. Nous présentons le cas d’un homme de 20 ans présentant un odontome composé associé à une canine maxillaire incluse. Une technique chirurgicale mini-invasive est adoptée pour enlever le moins de tissu osseux possible.
1. Introduction
Selon la classification 2005 de l’Organisation mondiale de la santé, l’odontome est une tumeur bénigne odontogène du jeune âge . Malgré cela, les odontomes sont cliniquement considérés comme des formations de type tumoral (hamartomes des tissus dentaires) ou des anomalies de développement, plutôt que de véritables néoplasmes odontogènes . Deux principaux types d’odontomes sont décrits : (a) l’odontome complexe, une structure amorphe et désordonnée de tissus dentaires calcifiés, et (b) l’odontome composé, de multiples dents miniatures ou rudimentaires . L’odontome composé a une prédilection pour le maxillaire antérieur (61%), alors que seulement 34% des odontomes complexes apparaissent dans cette zone ; le type complexe montre une prédilection pour les mâchoires postérieures (59%) et enfin la zone prémolaire (7%). Les deux variantes sont constituées de tous les tissus dentaires tels que l’émail, la dentine, le cément et la pulpe .
Les odontomes composés présentent de nombreuses structures ressemblant à des dents (dont la taille et la forme sont modifiées) appelées denticules. A l’évaluation radiographique, les odontomes composés apparaissent comme des lésions bien délimitées avec un halo radiotransparent contenant des zones radiodenses qui représentent de petits denticules, séparés par des septums fibreux, tandis que dans les types complexes, les éléments radiodenses apparaissent comme des masses irrégulières et désordonnées sans aucune similitude avec les structures dentaires . Ces lésions sont souvent associées à des dents permanentes incluses. L’impaction a été définie comme l’empêchement de l’éruption d’une dent dans les délais prévus, dans une position fonctionnelle normale, en raison de la présence d’un obstacle ou de raisons de nature différente. Dans tous les cas, l’ablation chirurgicale représente la meilleure option thérapeutique et le pronostic après traitement est très favorable, avec une incidence de récidive très faible .
Le but de ce rapport de cas est de décrire une procédure chirurgicale mini-invasive pour enlever un odontome composé localisé dans la zone prémaxillaire associé à une canine permanente maxillaire non éruptive. Le but de cette technique est de préserver autant que possible le tissu osseux environnant afin de favoriser la guérison et de causer moins d’inconfort au patient pendant la période postopératoire.
2. Description du cas
Un patient masculin de 20 ans, apparemment en bonne santé, a été adressé à l’unité de la clinique odontostomatologique, département des sciences buccales et maxillo-faciales (Université « Sapienza » de Rome, Italie), par son orthodontiste pour l’absence de la canine permanente supérieure droite. Le sujet n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs et n’avait pas signalé de traumatisme ou d’infection buccale. L’examen intrabuccal a montré la présence de la canine primaire droite sur la période physiologique d’exfoliation, ce qui signifie qu’il n’y a pas de correspondance entre l’âge chronologique et l’âge dentaire (figures 1(a) et 1(b)).
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Un examen radiographique (radiographie panoramique) a montré de multiples structures radio-opaques compatibles avec un diagnostic provisoire d’odontome composé et la canine droite non éruptive en position mésiale (figure 2).
Une tomodensitométrie (TDM) avec le programme Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140 ; Siemens, Erlangen, Allemagne) a été réalisée afin de définir l’extension de la lésion et la topographie anatomique, montrant la dent permanente non éruptive positionnée oralement par rapport à l’odontome (Figures 3(a) et 3(b)).
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En accord avec le patient et son orthodontiste, l’ablation chirurgicale de l’odontome et de la canine incluse associée a été planifiée. Le patient a reçu une dose unique de 2 g d’amoxicilline et d’acide clavulanique 1 h avant la chirurgie. L’intervention a été réalisée sous anesthésie locale (mépivacaïne à 2 % avec de l’épinéphrine au 1/100 000). Un lambeau mucopériosté a été gravé et soulevé, puis l’os a été retiré du côté vestibulaire à l’aide d’une perceuse dentaire manuelle à faible vitesse et d’une fraise en carbure de tungstène jusqu’à ce que la couronne de la canine permanente incluse soit exposée (Figure 4). Après avoir séparé la couronne de la racine à l’aide d’un foret manuel dentaire à grande vitesse et d’une fraise diamantée, la dent et son sac folliculaire ont été extraits (Figures 5(a) et 5(b)). L’extraction de la canine décidue a également été réalisée (Figure 6). Un second lambeau a été réalisé sur le côté vestibulaire pour l’extraction de structures uniques de l’odontome (Figure 7). La plaie a été soigneusement irriguée avec une solution physiologique et nettoyée avec un pansement stérile ; le lambeau a été repositionné et suturé avec une suture résorbable 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgique) (figure 8).
(a)
(b)
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L’examen histologique a confirmé le diagnostic clinique et radiographique d’odontome composé.
La période postopératoire s’est déroulée sans incident. Le traitement postopératoire a consisté en l’administration d’amoxicilline et d’acide clavulanique (1 g deux fois par jour pendant 5 jours), de paracétamol (500 mg deux fois par jour pendant 2 jours, puis selon les besoins) et de digluconate chlorhexidine (CHX, 0,2%) en spray.
Le patient a été adressé à l’orthodontiste pour poursuivre le traitement et par la suite la chirurgie sera programmée pour la pose d’un implant.
Après 2 ans, la réhabilitation implantaire a été planifiée : l’implant (implant BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) a été placé et le protocole traditionnel de mise en charge en deux temps a été adopté. Les radiographies périapicales prises au moment de la pose de l’implant n’ont montré aucun signe de récidive ou de complication au niveau du site chirurgical (Figure 9). Après trois mois, la restauration prothétique définitive sera réalisée avec une couronne unitaire cimentée en porcelaine fusionnée au métal.
Nous confirmons avoir lu la déclaration d’Helsinki et avoir suivi les directives concernant ce rapport.
3. Discussion
Le terme « odontome » a été introduit par Paul Broca en 1867 pour décrire les « tumeurs formées par la surcroissance des tissus dentaires transitoires ou complets. » Les odontomes sont des lésions intra-osseuses principalement situées dans le maxillaire antérieur et la mandibule antérieure, bien que des lésions localisées dans les tissus mous gingivaux aient également été rapportées . La majorité des odontomes sont asymptomatiques, bien qu’un gonflement, une douleur, une suppuration, une expansion osseuse et un déplacement des dents aient été rarement observés. Leur pathogenèse a été associée à un certain nombre de causes, notamment un traumatisme pendant la dentition primaire, des anomalies héréditaires telles que le syndrome de Gardner, le syndrome d’Hermann et le syndrome nerveux basocellulaire, une hyperactivité odontoblastique ou des altérations des composants génétiques responsables du contrôle du développement dentaire. Le développement de l’odontome est généralement associé à un défaut d’éruption des dents permanentes, à une impaction et à un retard d’exfoliation des dents primaires. Dans ce cas, la présence de l’odontome a empêché l’éruption physiologique de la canine maxillaire permanente. Conformément à la littérature, le patient ne présentait aucune douleur mais la pathogénie de la lésion a résulté inconnue : aucun épisode traumatique ou infectieux antérieur n’a été signalé et les antécédents médicaux étaient négatifs.
Le traitement de choix pour les odontomes composés est l’ablation chirurgicale, suivie d’une analyse histopathologique pour confirmer le diagnostic . Selon la littérature, la gestion optimale de la dent incluse doit permettre sa conservation et son repositionnement dans l’arcade . D’autre part, on rapporte fréquemment que les dents incluses sont extraites en même temps que l’odontome . Dans ce cas, la canine permanente n’était pas récupérable et elle a donc été extraite en même temps que l’odontome composé afin de réhabiliter le patient avec une prothèse sur implant.
Dans ce cas, l’extraction de l’odontome a été suivie de l’extraction des canines de lait et permanentes. La difficulté chirurgicale a été déterminée par la nécessité d’adopter une technique aussi conservatrice que possible en prévision de l’intervention ultérieure d’insertion de l’implant. Par conséquent, l’élimination du tissu osseux autour de la plaie a été minimisée, rendant plus compliquées les étapes chirurgicales de la lésion et de l’élimination de la dent.
Une évaluation minutieuse avec des radiographies panoramiques et CT Dentascan a révélé une position buccale de la canine permanente par rapport à l’odontome. Pour cette raison, un double accès a été choisi, créant deux petites lacunes osseuses avec l’utilisation d’un foret manuel dentaire à faible vitesse et d’une fraise en carbure de tungstène pour extraire les composants de deux petits sites différents au lieu d’un seul grand site. Cette approche conservatrice a permis de sauver la précieuse crête osseuse et d’éviter la formation de défauts tissulaires ; il n’a donc pas été nécessaire d’utiliser des matériaux de remplissage ou d’effectuer des procédures de régénération osseuse guidée, contrairement à d’autres cas rapportés dans la littérature.
Une analyse histologique a finalement été effectuée afin de confirmer le diagnostic de l’odontome.
En conclusion, la présence d’un odontome en association avec la canine impactée nécessite un diagnostic précoce et un traitement chirurgical d’élimination. Une connaissance approfondie et une excellente évaluation des documents radiographiques sont essentielles pour résoudre de manière adéquate chaque cas clinique. L’adoption d’une approche chirurgicale conservatrice est conseillée, afin de préserver les tissus dentaires et d’obtenir une guérison optimale des tissus. Une évaluation histologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic correct d’odontome.
Consentement
Un consentement éclairé écrit a été obtenu des parents du patient pour la publication de ce rapport de cas et de toutes les images qui l’accompagnent.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.