Le niveau de conscience (NP) est une mesure de l’éveil et de la réponse aux stimuli externes. Une LOC altérée (par rapport à la ligne de base individuelle) peut être causée par une oxygénation insuffisante, une lésion traumatique ou des modifications de l’environnement chimique du cerveau. Une échelle standard pour évaluer la NP est importante pour trois raisons : (1) la communication entre les prestataires de soins de santé ; (2) l’orientation du bilan diagnostique et de l’intervention thérapeutique ; et (3) l’orientation potentielle du pronostic. En 1974, les docteurs Graham Teasdale et Bryan J. Jennett ont publié Assessment of coma and impaired consciousness : a practical scale, également connu sous le nom d’échelle de coma de Glasgow (GCS). Le GCS quantifie la perte de conscience et se compose de trois tests objectifs : les réponses oculaires, verbales et motrices. Le GCS total le plus bas possible est 3, tandis que le plus haut est 15.
Le GCS a été initialement développé pour une « évaluation répétée au chevet du patient » dans une unité neurochirurgicale afin de détecter les « états changeants » de conscience et de mesurer la « durée du coma ». Il est depuis devenu un outil d’évaluation de l’état mental largement utilisé, incorporé à la médecine des soins aigus et enseigné comme élément essentiel des cours de traumatologie et de réanimation. L’objectif du GCS est de prédire les résultats cliniquement significatifs en cas d’altération de l’état de conscience et de lésions cérébrales importantes, et de guider la prise de décision médicale. Cependant, les concepteurs du GCS ont déclaré en 1978 : » Nous n’avons jamais recommandé l’utilisation du GCS seul, ni comme moyen de surveiller le coma, ni pour évaluer la gravité des lésions cérébrales, ni pour prédire l’issue » (Teasdale &Jennett).
Depuis, plusieurs études ont été publiées qui ont mis en doute l’utilité du GCS, ainsi que sa fiabilité dans la pratique clinique. Par exemple, le Dr Steven M. Green a écrit un éditorial pour les Annals of Emergency Medicine en 2011, préconisant fortement de ne pas utiliser le GCS, affirmant que par rapport au score total du GCS, un simple jugement clinique non structuré peut à lui seul être tout aussi précis, et que le GCS lui-même est peu fiable. Par exemple, Gill et al. (2005) ont examiné la fiabilité inter-évaluateurs du GCS dans les services d’urgence. Entre 19 médecins traitants des urgences, ils ont constaté un pourcentage de concordance pour un GCS exact de 32 % et un GCS-moteur (GCS-m) de 72 % (n=116). Treize valeurs possibles du GCS ont été plafonnées à 120 combinaisons de ses composantes – un score GCS de 4 prédisait un taux de mortalité de 48% s’il était calculé à E1V1M2, de 27% s’il était calculé à E1V2M1 et de 19% s’il était calculé à E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. ont évalué les connaissances des médecins sur le GCS par le biais d’une enquête anonyme et volontaire et ont constaté que la mauvaise connaissance des composants du GCS parmi les médecins interrogés était le résultat d’un manque d’utilisation de routine de l’échelle et de la complexité de l’échelle elle-même.
Alors, comment réparer le GCS ? Reichers et al. ont proposé soit une amélioration de la stratégie de formation, soit la mise en œuvre d’une échelle plus simple. Gill et al. (2006) ont observé que seulement 3 des 6 points du score GCS-m définissaient de manière significative la performance totale du score GCS. En réduisant l’échelle motrice à ces seuls items, elle a formé l’échelle motrice simplifiée (Obeys Commands, Localizes Pain, Withdrawal or Less Response). Ce test simplifié a été validé de manière indépendante dans le cadre des urgences.
Une étude récente de Kupas et al. suggère également la simplification du score total du GCS à un point de décision binaire de score GCS-m inférieur à 6 (c’est-à-dire que le patient » ne suit pas les commandes « ) pour les décisions liées au traumatisme, telles que le moment de l’intubation. L’équipe a effectué une analyse rétrospective du registre de la Pennsylvania Trauma System Foundation, qui comprend les patients admis dans les centres de traumatologie de niveau I, II, III et IV de l’État (n=393 877). Les résultats ont montré que les différences entre les scores totaux de GCS inférieurs ou égaux à 13 et les scores de GCS-m inférieurs à 6 (patient « ne suit pas les ordres ») étaient inférieures à un seuil préspécifié de 5 % pour l’importance clinique – . L’étude présentait deux limites notables : (1) l’échantillon de population provenait d’un seul État et peut ne pas être représentatif d’autres États, bien que l’État de Pennsylvanie comprenne de vastes zones urbaines, suburbaines et rurales, et (2) environ la moitié des premiers scores GCS rapportés ont été déterminés par le personnel des urgences, plutôt que par les prestataires de soins préhospitaliers – il est donc difficile de déterminer si les résultats auraient été différents si l’un ou l’autre avait systématiquement fourni les scores GCS. Barazian et al. ont montré que l’évaluation du GCS effectuée par le personnel préhospitalier était généralement inférieure de deux points à l’évaluation en milieu hospitalier, mais suivait une forte corrélation entre les deux, indépendamment du temps entre les déterminations des scores.
Le patient suit-il les commandes : Oui/Non
L’évaluation de la NP étant une pratique vitale dans les soins aux patients, il est nécessaire de disposer d’outils standardisés qui tiennent compte du champ d’application de la pratique et des pressions environnementales (c’est-à-dire l’ergonomie cognitive). Le GCS total peut avoir sa place dans les soins de longue durée (par exemple, dans une unité de neurochirurgie) pour évaluer les changements de la NP. Dans les soins aigus, ce n’est pas l’erreur de conception de l’échelle de coma de Glasgow, mais la façon dont elle est utilisée qui contribue principalement à son manque d’utilité. La réponse est une échelle plus simple et plus facile à utiliser. L’évaluation binaire simple et fondée sur des données probantes du Dr Kupas et de son équipe est très pratique et séduisante si l’on considère sa facilité d’utilisation pour les prestataires de tous niveaux d’éducation. À l’avenir, nous devrions nous attacher à rendre toute évaluation et tout partage d’informations plus efficaces en supprimant la complexité lorsque cela est possible.
Ameer Khalek est un candidat MPH de la GWU Milken Institute School of Public Health
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