Une fille philippine de 5 ans a été amenée dans une clinique pédiatrique pour le suivi d’une fièvre non résolue et pour une douleur à la hanche droite d’apparition récente, qui se produisait par intermittence depuis une semaine et était associée à une boiterie du côté droit. Elle avait des fièvres nocturnes allant de 101°F à 105°F depuis deux semaines, pour lesquelles ses parents avaient donné de l’ibuprofène avec des résultats mitigés ; elle restait afébrile pendant la journée.
En utilisant l’échelle de douleur FACES de Wong-Baker, la patiente a évalué la douleur comme étant d’une sévérité de 4/10 (visage « Hurts a Little More »).1 La position debout et la marche aggravaient la douleur mais ne limitaient pas l’activité. Bien que l’ibuprofène ait fait baisser la fièvre, il n’a pas atténué la douleur à la hanche. Les autres symptômes comprenaient des vomissements une à deux fois par jour, sans hématémèse, et quatre à cinq épisodes de diarrhée par jour, sans douleur abdominale, hématochézie ou méléna. Elle a également présenté une diminution de l’appétit, mais ses parents n’ont signalé aucun changement dans son alimentation ou sa consommation de liquides. La patiente et ses parents ont nié l’existence d’autres symptômes.
Un examen plus approfondi a révélé que la patiente avait été vue une semaine auparavant par deux autres cliniciens du cabinet pour des plaintes de fièvre, d’éruption cutanée, de nausée, d’hématémèse et de diarrhée. On lui avait diagnostiqué une lésion nasale due au virus de l’herpès simplex (HSV), une épistaxis et une gastro-entérite virale. Son plan de traitement consistait en une pommade d’acyclovir pour la lésion HSV et un soutien symptomatique pour la diarrhée associée à la gastro-entérite. La plainte d’hématémèse a été attribuée à un écoulement postnasal dû à l’épistaxis, et le patient et sa famille ont été rassurés. De plus, six semaines auparavant, la patiente avait été traitée pour une otite moyenne avec un traitement complet d’amoxicilline.
Les antécédents médicaux étaient négatifs pour les chirurgies, les traumatismes, les blessures et les conditions médicales chroniques. Elle ne prenait aucun médicament ou supplément de façon régulière. Ses parents ont nié toute allergie médicamenteuse connue et ont déclaré que ses vaccinations étaient à jour.
La patiente vivait à la maison avec ses parents biologiques et ses deux frères, qui étaient tous en bonne santé, sans aucune infection ou maladie récente. Fait significatif, la famille avait voyagé aux Philippines pour des vacances environ quatre mois auparavant. Les résultats d’un test cutané à la tuberculine effectué six semaines plus tôt (parce que la patiente a présenté des symptômes respiratoires peu après son voyage aux Philippines) étaient négatifs.
L’examen physique a révélé une jeune fille de 40 lb bien développée et bien nourrie, sans détresse aiguë, qui était active et joueuse avec son frère lorsqu’elle était dans la salle d’examen. Les signes vitaux étaient significatifs d’une fièvre de 101,9°F (la dernière dose d’ibuprofène avait été prise environ six heures auparavant) mais étaient stables par ailleurs. L’examen de la peau a révélé que la lésion antérieure du nez due au VHS avait disparu. Les résultats des examens HEENT, cardiovasculaires et pulmonaires n’ont rien révélé. La bandelette urinaire était négative.
L’examen abdominal a révélé des bruits intestinaux normoactifs dans les quatre quadrants, et à la palpation, l’abdomen était doux, non tendu et sans organomégalie. Les examens abdominaux spécialisés visant à évaluer une péritonite, y compris ceux visant à provoquer des signes de Rovsing, de sensibilité de rebond, d’obturateur et de psoas, étaient tous négatifs. Les examens des extrémités bilatérales des hanches, des genoux et des chevilles ont révélé une amplitude de mouvement complète (active et passive), avec une force musculaire normale. Le seul résultat significatif de l’examen physique était une légère douleur de la hanche antérieure droite à 15° de flexion, appréciée alors que le patient était en décubitus dorsal sur la table d’examen. On a également observé que la patiente poussait son extrémité inférieure droite lorsqu’elle montait sur la table d’examen, et elle a sautillé dans le couloir en quittant l’examen.
Avec une fièvre d’origine inconnue (FUO) et une histoire et un physique largement négatifs, la liste de travail des diagnostics différentiels comprenait
– Nécrose avasculaire
– Bactériémie
– Arthrite juvénile idiopathique
– Ostéomyélite
– Pyélonéphrite
– Syndrome de Reiter
– Fièvre rhumatismale
– Arthrite rhumatoïde
– Articulation septique
– Infection des voies urinaires
Pour commencer le processus de diagnostic, un certain nombre de tests de laboratoire et de procédures d’imagerie ont été commandés. Le tableau 1 présente les résultats de ces examens. Un test cutané à la tuberculine n’a pas été répété. En attendant les résultats des tests, le patient a été mis sous suspension orale de naproxène (125 mg/5 mL ; 4 mL bid) pour le contrôle de la fièvre et de la douleur.
Sur la base des résultats compatibles avec un schéma inflammatoire, des antécédents d’otite moyenne (d’origine streptococcique possible) six semaines avant cette visite, et du titre élevé d’ASO, le patient a été mis sous pénicilline V (250 mg bid) et on lui a demandé de revenir pour un suivi dans deux jours.
Lors de la visite de suivi, aucune amélioration n’a été notée ; le patient a continué à avoir des fièvres nocturnes et des douleurs à la hanche. Les signes de Rovsing, de sensibilité de rebond, d’obturateur et de psoas continuaient à être négatifs. L’examen physique a cependant révélé une légère sensibilité abdominale dans le quadrant inférieur droit.
En raison de cette nouvelle découverte, une échographie abdominale a été demandée pour dépister une appendicite. Malgré l’inquiétude appropriée des parents pour l’enfant, un malentendu sur la nécessité urgente d’obtenir l’échographie abdominale a entraîné un retard de deux jours dans la programmation de l’examen. Les résultats de l’échographie ont révélé un abcès du psoas, et le patient a été rapidement admis à l’étage pédiatrique de l’hôpital local.
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