Fernando Carbonell dit : Tout d’abord je voudrais remercier le Dr Carlos Cano, pour nous avoir envoyé ce nouveau cas intéressant pour connaître les opinions de notre forum de chirurgiens. Carlos Cano, pour nous avoir envoyé ce nouveau cas intéressant pour connaître les opinions de notre forum de chirurgiens.
Dr. Carlos Cano, dans notre Unité, nous ferions ce qui suit :
1.- CT scan dynamique (manœuvre de Valsalva), interprété par un bon radiologue, qui nous informera des défauts de la paroi, tant de l’éventration médiane que de la hernie de colostomie ; en plus de l’état des muscles et de la quantité de volume herniaire.
A la vue des photographies, il ne semble pas qu’il y ait une perte du droit de séjour, mais il existe une rétraction importante des muscles droits.
2.- Etude du moignon rectal, par coloscopie ou lavement opaque, pour voir sa longueur et les possibilités d’anastomose au sigmoïde avec auto-suture par l’anus. Cela n’est souvent pas possible ou est impossible en raison de la rigidité et du raccourcissement du moignon pendant ces deux années. Cela changerait la stratégie de réparation simultanée, car nous réparerions les hernies tout en laissant la colostomie définitive. Le patient a 62 ans et doit être bien informé des incidences et des complications possibles dans la période postopératoire après la tentative de réanastomose dans des conditions inadaptées.
3.- S’il est décidé d’intervenir, et de rétablir le transit anal : « gymnastique » de la zone périnéale et anale pour avoir une sensation défécatoire et une rétention. Deux ans sans fonction du sphincter anal seraient nécessaires.
4.- Exploration de la peau et de son état en détail, si nécessaire consulter un chirurgien plastique, pour voir les possibilités. Il est très important de savoir que nous pouvons fermer la peau en première intention ou que nous avons une ressource pour éviter l’infection ou la fermeture en deuxième intention parce que la prothèse pourrait être exposée si elle est sous-cutanée et même s’infecter même si elle était sous-musculaire.
5. (Voir les protocoles de préparation).
6.- Une fois les hernies identifiées, deux solutions peuvent être envisagées :
a) Avec restauration du transit intestinal : sachant que le moignon rectal permet une anastomose sur le sigma, on envisagera une réparation par un accès médian, avec adhésiolyse, libérant le moignon rectal et le sigma, décollant l’angle splénique si nécessaire, s’assurant que l’anastomose est sans tension. Nous réparerions le défaut de paroi avec notre technique de séparation des composants à un ou deux niveaux, en utilisant une grande prothèse 50 x 50 en polypropylène ou PVDF.
c) Si la réanastomose n’est pas possible, nous réparerions les hernies comme suit. Prothèse de cheminée intrapéritonéale pour la colostomie, en la déplaçant ou non selon qu’elle a fonctionné ou non. Séparation des composants à un premier niveau et avec une incision dans la prothèse pour faire place à la colostomie. Deux prothèses : celle utilisée pour réparer la colostomie et celle utilisée pour réparer la paroi.
Nous avons présenté un cas résolu avec cette technique qui peut être consulté sur notre site internet : http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
et aussi:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- J’ajoute que tout doit être pratiqué avec les plus grandes règles d’asepsie, fermeture de la colostomie sur la peau avant de l’introduire dans la cavité, lavage avec une solution antiseptique, changement de gants, etc. etc. et bien sûr une bonne antibioprophylaxie avec une préparation du côlon suivie d’une puissante antibiothérapie per et post-opératoire.
8.- En cas de réanastomose, il y a un drainage dans le Douglas et à proximité de l’auto-suture. Loyauté envers le patient avant la chirurgie en soulevant les incidences possibles car c’est une chirurgie complexe et avec de nombreux facteurs qui peuvent affecter négativement la réparation.
Comme dernier commentaire, en attendant de voir le CT dynamique et la décision à prendre, je voudrais ajouter que vous devez connaître le patient et être « là » la décision sera toujours la vôtre Dr. Cano. Je peux aussi vous assurer, sans être triomphaliste en aucune façon, que nos dossiers se sont bien déroulés. Je peux vous envoyer des photos avant et après.
Recevez des salutations affectueuses d’Espagne avec tout mon respect et mes remerciements pour votre intérêt.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valence-Espagne. Hôpital La Fe. Chirurgie murale)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valence-Espagne. Hôpital La Fe. Cirugía Pared)