La présidence du président George H. W. Bush a pris fin en janvier 1993. Les réalisations de son premier mandat ne comprenaient pas de réforme complète des soins de santé, mais que se serait-il passé s’il avait été réélu ? Sa mort récente a donné l’occasion à ceux d’entre nous qui ont travaillé pour lui de réfléchir à cette question.
Le président Bush a encadré le débat sur la politique de santé comme étant la maîtrise des coûts d’abord, l’accès ensuite. Il a énoncé cette position dans son discours sur l’état de l’Union de 1992, affirmant que « les coûts de santé américains ont explosé » et que « nous ne pouvons tout simplement pas nous le permettre. » Il a ensuite présenté sa proposition pour élargir l’accès, qui était centrée sur un nouveau crédit d’impôt pour aider les Américains à faibles revenus à acheter une assurance maladie.
Cette prise de position publique reflétait le débat sur la politique de santé au sein de son administration. Son discours inaugural, dans lequel il a déclaré : » Nous avons plus de volonté que de portefeuille « , préfigurait ce débat. Quiconque s’est penché sur les grandes questions de la politique de santé savait que les réponses étaient follement coûteuses. Toute proposition visant à aider un plus grand nombre d’Américains à obtenir une assurance maladie serait un échec. L’un des camps ne manquerait pas de la qualifier d' »inadéquate ». Et il n’y avait pas d’autre côté. Les partisans de la restriction budgétaire sont arrivés à leur position par nécessité, et non par enthousiasme. En politique, on n’est pas toujours confronté à l’agenda de son choix.
Un président peut faire passer des sujets à l’agenda national. Mais les présidents peuvent aussi se retrouver face à des sujets qui ne sont pas au moment de leur choix. Et c’est ce qui s’est passé avec les soins de santé et l’administration Bush.
Suite au discours sur l’état de l’Union de 1992, l’administration Bush a publié un document de 94 pages intitulé « Le programme global de réforme de la santé du président. » Le directeur du budget du président, Richard G. Darman, a compris que tout nouveau plan de soins de santé devait être « complet ». Pour répondre à cette définition, un plan devait dire quelque chose de significatif (une norme non définie) sur l’accès. Plutôt que de contester cette étiquette, Darman a cherché à élargir le terme « complet ». Il a dit que l’administration devait offrir un plan qui ne pourrait pas être rejeté pour ne pas être « complet » mais qui ferait avancer l’idée que la maîtrise de la hausse des coûts des soins de santé doit aller de pair avec l’augmentation de l’accès.
Le plan complet de l’administration Bush a commencé par des principes. Premièrement, il fallait cibler ceux qui avaient le plus besoin d’aide. Cela signifiait un crédit d’impôt fixe pour les Américains à faible revenu non couverts par Medicaid. Le montant du crédit diminuerait pour les personnes au-dessus du seuil de pauvreté, et celles à revenu moyen bénéficieraient d’une déduction. Viennent ensuite les mesures de maîtrise des coûts. Celles-ci comprenaient des efforts visant à promouvoir la coordination des soins, à préempter les lois sur les prestations mandatées par les États, à influencer l’approche du système juridique en matière de faute professionnelle médicale et à réformer le paiement dans les programmes publics. Le programme a également alloué des ressources aux programmes de prévention et aux systèmes de dossiers médicaux informatisés – des initiatives qui soulignaient comment l’amélioration de la santé pouvait contenir les coûts.
L’utilisation d’un crédit d’impôt comme levier politique pour élargir l’accès était une déclaration à la fois sur la politique et la politique. Cette approche affirmait l’engagement de l’administration à utiliser les ressources gouvernementales pour aider les gens à acheter une assurance maladie sur le marché privé. Mais elle offrait également une alternative à Medicare-for-all ou aux mandats play-or-pay – des outils politiques qui figuraient dans les plans qui avaient été proposés comme réforme « globale ».
Si Bush avait été réélu, sa proposition de réforme de la santé de 1992 aurait fourni un point de départ pour le processus législatif. Les démocrates ont perdu des sièges à la Chambre en 1992, mais leurs 258 sièges les placent toujours bien au-dessus des 219 requis pour une majorité. Au Sénat, les démocrates ont perdu un siège mais en détiennent toujours 56. Même si Bush avait été réélu, il aurait continué à faire face à un Congrès à majorité démocrate.
En tant que président faisant face à un Congrès à majorité du parti politique opposé, Bush avait deux sources de levier. Il pouvait établir un programme et inciter le Congrès à agir, et il pouvait signer ou opposer son veto à toute législation qui arrivait sur son bureau. Les deux réalisations législatives marquantes de son premier mandat sont les amendements à la loi sur la qualité de l’air et la loi sur les Américains handicapés. Dans les deux cas, il avait fixé les paramètres d’une législation acceptable, en donnant aux membres du Congrès un critère qui leur indiquait ce qu’il signerait, et ne signerait pas, comme loi.
Le Budget Enforcement Act de 1990 a créé des règles « pay-as-you-go » pour lier les dépenses du Congrès. Ces règles garantiraient que toute nouvelle législation sur les soins de santé n’aggraverait pas le déficit fédéral. La réforme des soins de santé aurait prouvé que cet accord avait eu un impact. Un principe contraignant plus important aurait été l’insistance de l’administration pour que la « réforme globale » soit financée dans le cadre de l’engagement fédéral existant en matière de soins de santé. Les prestataires auraient compris ces gains d’efficacité des programmes comme des « coupes » et étaient habitués à mener une guerre budgétaire.
Le plan de l’administration Bush aurait rencontré une opposition sur plusieurs fronts. Les employeurs, les syndicats et les assureurs de santé se seraient opposés à un changement dans le traitement par le code des impôts de l’assurance maladie fournie par l’employeur. Les démocrates du Congrès, quant à eux, auraient déploré l’insuffisance des crédits d’impôt proposés par l’administration. L’administration aurait répondu en demandant à quel point ces membres du Congrès étaient prêts à resserrer le plafond fiscal pour payer des crédits d’impôt plus généreux.
Le plafond fiscal était la mesure la plus importante – et la plus difficile politiquement – du plan pour compenser les coûts. Le plafond fiscal figurait dans la feuille de calcul interne qui étayait la proposition de Bush en 1992, mais il s’agissait d’une preuve de concept ; oui, il y avait des moyens de payer le plan. Avant même que l’administration ne rende publique sa proposition, les républicains du Congrès s’y opposent. Le représentant Willis Gradison (R-OH), principale voix républicaine de la Chambre des représentants sur de nombreuses questions de politique de santé, s’est entretenu avec le chef de cabinet de la Maison Blanche, Sam Skinner, pour le mettre en garde contre la proposition, ce qui a déclenché un moment d’arrêt des rotatives. Le Government Printing Office a cessé d’imprimer le document budgétaire afin de préparer une nouvelle version qui ne faisait pas référence au plafond fiscal.
Les négociations de 1993 sur les soins de santé auraient pu se dérouler de deux façons : Il aurait pu y avoir le genre de négociations qui supposent un « moment Rose Garden » (une cérémonie de signature de la nouvelle loi), ou il aurait pu ne pas y avoir d’accord. Avec le recul, on peut dire que l’issue la plus probable était celle du « pas d’accord ». Les soins de santé étaient une question facultative pour le président Bush. Il ne l’avait pas inscrite à l’ordre du jour national. Il devait blâmer le Congrès contrôlé par les démocrates s’il ne pouvait pas adopter une loi qu’il pourrait signer.
Le plafonnement des impôts s’était avéré être une politique ayant peu d’amis en dehors des membres de l’American Economic Association. Les républicains du Congrès qui n’ont pas aimé ce qui est arrivé à la promesse de « pas de nouveaux impôts » dans l’accord budgétaire de 1990 auraient probablement été sceptiques. Le plafond aurait eu un impact disproportionné sur ceux qui vivaient dans les banlieues représentées par des républicains comme Gradison. Ce sont là deux arguments contre cette mesure.
Et qu’en est-il des démocrates du Congrès ? Ceux qui souhaitaient le plus augmenter l’accès auraient été les moins enthousiastes à l’idée d’un système basé sur un crédit d’impôt. Ils voulaient « Medicare for all » ou « play or pay », deux approches que le président Bush a clairement indiqué qu’il ne signerait pas. Pour de nombreux démocrates, l’opposition des syndicats aurait rendu un plafond fiscal difficile à avaler.
Un compromis possible aurait été de fixer la taxe de manière à ce que seuls les plans les plus coûteux ressentent un impact. Cela aurait réduit à la fois la douleur politique associée à la proposition et le montant disponible pour payer l’élargissement de l’accès. Un autre chemin vers la roseraie aurait été de reconnaître qu’une réforme « globale » n’était pas politiquement réaliste et de se contenter d’une réforme progressive. Le représentant Henry Waxman (D-CA), président d’une sous-commission de la santé de la Chambre des représentants, avait réussi à tirer parti de cette approche pour élargir la population couverte par les programmes Medicaid des États. Sans aucun doute, il aurait pu suggérer une expansion de Medicaid.
Quel que soit le résultat, l’effort de l’administration Bush pour mettre en œuvre la réforme des soins de santé aurait montré combien il est difficile d’élargir l’accès en réorganisant les montants que le gouvernement fédéral consacre déjà aux soins de santé. Il est beaucoup plus facile d’élargir l’accès lorsque le processus est additif plutôt qu’à somme nulle. Un processus additif élargit les bases d’imposition ou augmente les taux. Une telle approche n’aurait été politiquement possible que si les républicains s’étaient tenus à l’écart, comme ils l’ont fait pendant les deux premières années des administrations Clinton et Obama, alors que les démocrates contrôlaient la présidence et les deux côtés du Capitole.
L’administration Bush a peut-être pris fin en 1993, mais son affirmation selon laquelle une réforme « globale » nécessite de s’attaquer aux coûts ainsi que d’élargir l’accès a persisté dans le discours politique. Il y avait de nombreuses raisons pour lesquelles l’administration Clinton n’a pas réussi à obtenir un « moment Rose Garden » pour la réforme des soins de santé, et les complexités des mécanismes de contrôle des coûts en faisaient partie.
L’effet le plus important d’un second mandat de Bush aurait été de maintenir les républicains du Congrès à l’intérieur de la tente de la politique de santé. Ceux qui n’approuvaient pas la volonté du président Bush de s’engager avec les démocrates du Congrès auraient pu grogner, réduisant probablement le nombre de votes républicains en faveur de tout paquet final.
Sans président de leur propre parti, les républicains du Congrès étaient libres de jouer le rôle du parti d’opposition. Ils l’ont fait avec beaucoup de succès. La Chambre et le Sénat sont passés sous contrôle républicain lors des élections de 1994, la Chambre pour la première fois en 40 ans. Il faudra attendre 14 ans pour que la Chambre, le Sénat et la Maison Blanche soient à nouveau entre les mains d’un parti qui a placé la réforme « globale » de la santé en tête de son programme, et cette fois, les démocrates n’allaient pas laisser passer l’occasion.