Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Offrant une amorce complète sur le traitement des lésions ostéochondrales de différentes tailles et présentations comcomitantes, cet auteur discute des principes diagnostiques clés et de la sélection optimale de la procédure.

Les chirurgiens ont vu des améliorations significatives au cours de la dernière décennie pour le traitement des lésions ostéochondrales de l’astragale. Il y a maintenant une révolution des options de traitement pour ce qui était autrefois un problème troublant et difficile.

Les lésions ostéochondrales de l’astragale sont généralement associées à une blessure traumatique de l’articulation de la cheville. La cause la plus fréquente d’une lésion de l’astragale est due à une entorse de la cheville et jusqu’à 50 % des entorses impliquent une lésion du cartilage.1-3 Deux lésions courantes sont notables sur l’astragale. La première est une lésion médiale postérieure et la seconde une lésion latérale antérieure. Toutes deux sont dues à différentes formes d’entorses de la cheville, provoquant la formation de lésions lors d’une blessure en inversion ou en éversion.4 Au cours de l’entorse, l’astragale se heurte ou claque contre le tibia, ce qui entraîne des lésions du cartilage et de la région osseuse de l’astragale. La majorité des lésions ostéochondrales peuvent être de nature silencieuse et ne pas provoquer de douleur significative. Cependant, lorsqu’une lésion ostéochondrale est présente, les patients peuvent noter une douleur avec une sensation de douleur articulaire profonde, de blocage, d’accrochage ou d’instabilité associée à l’articulation de la cheville.5

Les patients se présenteront souvent chez le médecin pour le traitement d’une entorse de la cheville, soit dans un contexte aigu, soit dans un contexte de blessure chronique. Le traitement de la cheville diffère selon qu’il s’agit d’une blessure aiguë ou chronique. Le plus souvent, en situation aiguë, le patient se présente avec une entorse de la cheville et le traitement est centré sur l’entorse aiguë. Les radiographies standard sont souvent normales. La seule exception est dans le cas d’une lésion du dôme talien, qui se présente sur les radiographies avec une moucheture de cartilage et d’os libre ou flottant dans l’articulation. Cependant, la plupart des radiographies ne montrent pas les symptômes de la lésion ostéochondrale.

Dans le cadre aigu de l’entorse de la cheville, les patients protègent la cheville avec une botte ou une attelle. Il y a une période de quatre à six semaines de repos, de glace et de thérapie physique afin de ramener la fonction de la cheville à un niveau normal. S’il y a une douleur chronique et une difficulté à se déplacer au bout de six semaines, il faut procéder à d’autres examens et traiter une blessure chronique, que je détaillerai dans cet article.

Les entorses chroniques de la cheville sont des entorses qui persistent soit après le traitement du stade aigu de l’entorse pendant les quatre à six premières semaines, soit impliquent une douleur prolongée de la cheville résultant d’une blessure antérieure qui ne guérit pas normalement. Dans ce cas, il faut envisager une lésion ostéochondrale comme faisant partie de la blessure s’il existe une douleur profonde dans l’articulation de la cheville avec ou sans blocage ou accrochage de l’articulation de la cheville. Il peut y avoir d’autres facteurs contribuant à la douleur de la cheville tels qu’une synovite de l’articulation, une instabilité des ligaments collatéraux de la cheville et une possible déchirure des tendons environnants, le plus souvent les tendons péroniers mais pouvant aussi inclure le tendon tibial postérieur.

L’examen de la partie ostéochondrale de la lésion est quelque peu difficile mais se centre sur la douleur de l’articulation de la cheville. Il y a souvent une douleur à la pression sur les gouttières médiales et latérales de l’articulation de la cheville, et il peut également y avoir une douleur à la compression de l’articulation ou à la rotation de l’articulation. L’un des meilleurs tests de diagnostic d’une lésion ostéochondrale de l’astragale est une injection anesthésique diagnostique de l’articulation de la cheville. Souvent, une injection guidée par échographie permet d’infiltrer l’articulation de la cheville avec une anesthésie locale, ce qui diminue la sensation de douleur dans l’articulation. Ce bloc nerveux anesthésique permet également de mieux évaluer les sources extra-articulaires de la douleur, comme les lésions tendineuses et l’instabilité de la cheville.

Un guide pour des tests diagnostiques précis

Le test diagnostique le plus courant de la cheville et de la lésion ostéochondrale de l’astragale est l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cheville. Une étude de Verhagen et de ses collègues a montré que l’IRM a une plus grande sensibilité par rapport à la tomodensitométrie (CT).6

Préalisez le test initial sans injection de produit de contraste. L’IRM, dans les cas aigus ou semi-aigus, montrera un œdème de l’astragale avec une atteinte chondrale sus-jacente. Notez que dans les lésions qui sont chroniques depuis plusieurs années, l’œdème du site de la lésion peut être négatif et, à moins qu’il n’y ait des dommages chondraux importants, l’IRM peut ne pas montrer le véritable niveau de dommage de la région. Dans ce cas, une IRM avec contraste peut montrer une région de lésion articulaire peu profonde et ne touchant pas la surface osseuse sous-jacente. Dans la plupart des cas, une IRM montrera un certain niveau de dommage à l’astragale et constitue la meilleure source d’informations détaillées concernant une lésion ostéochondrale.

Souvent, dans un contexte de blessure aiguë qui ne répond pas aux soins conservateurs, une IRM peut surévaluer le niveau de dommage.7 Dans ces cas, la contusion osseuse sous-jacente entourant le site de la lésion peut faire paraître la lésion plus grande qu’elle ne l’est en réalité, ce qui peut modifier le traitement sous-jacent. Par conséquent, si l’on soupçonne une lésion ostéochondrale et qu’une intervention chirurgicale est envisagée, une évaluation secondaire par tomodensitométrie de la cheville peut montrer la taille réelle de la lésion. Cela permet de mieux planifier l’intervention chirurgicale qui consiste à enlever l’os sous-chondral et la région oedémateuse environnante.8 Le scanner n’est pas une imagerie diagnostique de première intention car il ne permet pas de déceler d’autres problèmes potentiels de la cheville tels que des lésions ligamentaires ou tendineuses. Dans ces cas, les chirurgiens utilisent souvent le scanner comme examen de confirmation.

Après avoir établi la présence d’une lésion ostéochondrale, les options de traitement sont souvent définies par la localisation et la taille de la lésion. Actuellement, mon système de classement est basé sur la définition de la taille circonférentielle de la lésion, la profondeur de la lésion, l’œdème sous-chondral sous-jacent de la lésion et les changements kystiques associés à la lésion. Chacun de ces facteurs affecte le type de traitement que je propose au patient.

Insights clés sur les soins conservateurs

Les soins conservateurs d’une lésion ostéochondrale sont centrés sur la mise au repos de la surface chondrale afin de permettre au site de la lésion de guérir. Souvent, dans les lésions chroniques qui durent plusieurs mois à plusieurs années, il y a un manque d’apport sanguin et d’inflammation nécessaire à la lésion chondrale, ce qui peut annuler la période de repos et de protection du site de la lésion. Cependant, une période sans port de poids avec l’utilisation de béquilles et de bottes de protection peut permettre à une lésion superficielle avec ou sans œdème osseux de guérir.

Nous injectons souvent dans l’articulation, l’os talien ou les deux une aspiration de moelle osseuse et/ou une injection de plasma riche en plaquettes (PRP) afin de stimuler la guérison. L’injection de PRP fournit l’inflammation nécessaire pour permettre la guérison de la zone. Les médecins injectent souvent le PRP dans l’articulation de la cheville afin d’enflammer l’articulation et de fournir des cellules de guérison à la région.

S’il y a un œdème osseux sous-jacent, une aspiration de moelle osseuse est préférable pour l’injection dans la surface osseuse. On peut prélever l’aspirat de la crête iliaque, du tibia ou du calcanéum pour l’utiliser dans un concentré de moelle osseuse. Injectez le concentré à travers un petit trou de forage dans la région de l’os sous-chondral. Cette opération peut être réalisée en cabinet ou en salle d’opération. Le clinicien peut également injecter l’aspirat de moelle osseuse de manière intra-articulaire dans l’articulation de la cheville pour stimuler la guérison chondrale. Une autre option est l’injection sous-chondrale. D’après mon expérience, j’ai constaté que la stimulation de la lésion améliore considérablement le traitement conservateur d’une lésion ostéochondrale. J’ai actuellement tendance à aborder les lésions avec une injection de PRP et/ou de moelle osseuse si le patient peut se permettre et est réceptif au traitement.

Comment la taille de la lésion peut dicter le traitement

Plus la taille d’une lésion est importante, plus le potentiel qu’une transplantation de cartilage soit nécessaire est élevé. Notre définition actuelle de la taille est divisée en moins de 5 mm, 5 mm à 10 mm et plus de 10 mm. Étant donné que la surface de l’astragale mesure environ 40 mm sur 40 mm chez la plupart des patients, une lésion de plus de 10 mm représente environ un quart de la surface de l’astragale et englobe donc une grande partie de la région. La plupart des petites lésions ne sont pas douloureuses ou compliquées si elles sont inférieures à 3 mm.

Traiter les lésions de 1 mm à 5 mm avec un débridement arthroscopique et un micro-forage. De multiples études ont montré que l’arthroscopie avec microfracturation des lésions taliennes de ces paramètres de taille facilitait l’amélioration de la fonction et la réduction de la douleur chez 65 à 90 % des patients.9-13 On peut ajouter une injection de moelle osseuse ou de PRP pour stimuler la guérison, et cela peut également être utile pour la santé générale de l’articulation. Le chirurgien peut également ajouter un remplacement de cartilage, tel que le remplacement de cartilage morselisé, pour un échafaudage supplémentaire. Notre système de cartilage préféré pour les petites lésions est le BioCartilage (Arthrex).

On traiterait généralement les lésions entre 5 mm et 10 mm de la même manière que les lésions de 5 mm ou moins, mais un débridement approprié peut nécessiter une petite incision de gouttière pour permettre une meilleure visualisation, un débridement et un remplacement du cartilage. Nous suggérons d’ajouter un échafaudage de cartilage pour cette taille de lésion. Notez que les lésions plus grandes ont souvent des facteurs associés plus profonds que les médecins doivent aborder, ce que j’aborderai plus tard dans l’article.

Traiter les lésions de plus de 10 mm avec un échafaudage ou un véritable remplacement du cartilage. Nous avons constaté que l’échafaudage morcelé est inférieur à un véritable système de remplacement du cartilage avec des cellules vivantes. Par conséquent, nous préférons le système DeNovo (Zimmer/Biomet) ou Cartiform (Arthrex). Le système DeNovo est un cartilage vivant morcelé qui convient mieux aux lésions difficiles d’accès comme les lésions postérieures profondes.

Utiliser une incision en gouttière pour accéder à l’articulation et effectuer une distraction antérieure pour visualiser les lésions cartilagineuses. Si une stabilisation de la cheville est également nécessaire, la libération des ligaments avant la distraction antérieure de l’articulation permettra un meilleur accès. Placez le cartilage dans le site de la lésion après le curetage, puis réparez les ligaments de la cheville avec une réparation de Broström-Gould modifiée. Si l’accès est assez facile avec une lésion médiale de niveau moyen ou une lésion latérale, le disque cartilagineux est légèrement préférable car il est plus stable. Cureter la lésion, la forer, façonner le disque de cartilage pour l’adapter au site de la lésion et le placer dans la lésion. Suturez le disque à la lésion environnante ou placez une ancre dans l’astragale, puis suturez le disque de cartilage. Avec DeNovo, Cartiform et le système de cartilage morselisé BioCartilage, on peut placer de la colle de fibrine sur la lésion pour permettre au matériau de mieux adhérer.

Lorsque les lésions sont associées à des kystes sous-chondraux

Si une lésion est associée à la formation d’un kyste sous-chondral et qu’il y a une atteinte superficielle du cartilage, il y a souvent une rupture de la surface osseuse sous-jacente, ce qui permet au liquide articulaire de fuir dans l’os et de provoquer la formation du kyste.
Souvent, on peut traiter la lésion et le kyste par une approche intra-articulaire. Débridez le cartilage superficiel et vérifiez la surface osseuse sous-chondrale. Si une lésion profonde est présente lors du débridement, une greffe osseuse est nécessaire et cette greffe osseuse peut être de nature allogène ou prélevée sur le patient. L’os spongieux allogène peut combler le vide, puis on recouvre la lésion, comme je l’ai décrit ci-dessus, avec du cartilage morcelé ou un remplacement de cartilage. Encore une fois, un système de disque est préférable à DeNovo car le disque a une meilleure structure et peut mieux maintenir la greffe osseuse en place.

Si la surface osseuse est stable mais qu’un kyste sous-chondral significatif est présent à l’IRM, une subchondroplastie intra-articulaire peut remplir le kyste et s’incorporer. On peut utiliser n’importe quel système cartilagineux pour couvrir la lésion. Là encore, une injection de PRP ou d’aspirat osseux est utile dans ces cas.

Comment traiter un kyste sous-chondral sans lésion cartilagineuse

Un kyste sous-chondral sans lésion cartilagineuse superficielle est rare et nécessite une approche différente. Dans un tel cas, laissez le cartilage tranquille et ne le vérifiez que par arthroscopie de la cheville. Si le cartilage est endommagé, effectuez une approche du kyste sous-chondral comme je l’ai détaillé ci-dessus. Si, en revanche, le cartilage est stable, utilisez un microguide vectoriel pour traiter le kyste uniquement afin d’éviter d’endommager le cartilage. En utilisant un tel système, le chirurgien placerait le guide micro vectoriel arthroscopique dans la région d’effilochage du cartilage et utiliserait une approche rétrograde à travers le sinus tarsi pour remplir le kyste uniquement.

Il y a deux approches que je suggère actuellement. Traiter les petites lésions avec une subchondroplastie et un remplissage du kyste. J’ajouterai souvent un concentré d’aspirat de moelle osseuse à l’injection pour la stimulation. Si la lésion est grande, c’est-à-dire supérieure à 10 mm, je perce la lésion et la comble avec une combinaison de greffe osseuse et de concentré d’aspirat de moelle osseuse. Selon mon expérience, c’est mieux pour un véritable remplissage du kyste et le remplacement de l’os par un véritable matériau osseux.

Lorsque les patients ont un œdème sous-chondral associé à une lésion du talon

Le traitement de l’os sous-chondral a progressé et a également changé avec une meilleure compréhension. Tout comme les lésions du cartilage, l’os alvéolaire sous-chondral sous-jacent peut présenter des lésions, ce qui entraîne des douleurs. Le traitement de l’os sous-chondral aidera à soulager la douleur même si l’on traite le cartilage sus-jacent.

Traiter l’œdème sous-chondral soit par une approche rétrograde depuis le sinus tarsi, soit par une approche intra-articulaire à travers le site de la lésion via une subchondroplastie avec ou sans ajout d’une aspiration de moelle osseuse.

Ce que vous devez savoir sur les lésions de baiser

Les lésions les plus difficiles à traiter sont celles qui correspondent à la surface du tibia et de l’astragale. Les chirurgiens appellent souvent ces lésions les lésions du baiser. En raison des lésions sur les surfaces osseuses, il y a souvent une plus grande douleur et le traitement est plus important. Notre traitement préféré de ces lésions est un système de remplacement du cartilage et le système de disque a les meilleures chances de succès car il permet aux chirurgiens de placer du cartilage vivant sur les deux surfaces.

Il est important d’avertir les patients que les grandes lésions de kissing ont tendance à être très difficiles à traiter et, bien que la douleur s’améliore, la douleur peut ne pas disparaître complètement. Il peut également être nécessaire de procéder à un second examen et à une réparation supplémentaire du cartilage sur une ou deux surfaces si la douleur persiste. Enfin, on peut mieux traiter les grandes lésions embrassantes avec des dommages significatifs avec une fusion de la cheville ou un remplacement de la cheville si le traitement primaire ne réussit pas.

Traiter les lésions ostéochondrales massives

Une lésion massive est une lésion qui englobe un tiers de la surface cartilagineuse. Souvent, sinon toujours, ces lésions ont de grandes lésions kystiques sous-jacentes et jusqu’à la moitié de l’astragale est manquante ou a été rongée par le kyste.

Dans ces cas, un système de remplacement du cartilage et de l’os par une allogreffe fraîche est nécessaire. Effectuer une ostéotomie malléolaire médiale ou latérale, retirer la région de cartilage et éliminer les dommages osseux in toto avec une ostéotomie. Remplacer la région par un bloc d’allogreffe de remplacement fraîche. Fixer la région de remplacement avec un système de fixation résorbable, en polyéther éther cétone (PEEK) ou sans tête. Protéger le site de la greffe jusqu’à ce que l’incorporation se produise, ce que les chirurgiens peuvent souvent vérifier à l’aide d’un scanner. Il est essentiel d’être conscient que ces types de lésions échouent souvent, entraînant une perte osseuse massive et la nécessité d’une fusion sous-talienne et de la cheville avec la mise en place d’une grande greffe osseuse chez environ 13 à 33 pour cent des patients.14-16

En conclusion

Bien que le traitement des lésions ostéochondrales de l’astragale ait évolué et se soit amélioré, il est nécessaire de comprendre le spectre complet des traitements et de bien connaître toutes les formes de traitement afin d’avoir un sac complet d’outils nécessaires pour traiter ces occurrences compliquées. La taille de la lésion est le principal facteur à prendre en compte. La formation de kystes secondaires et l’œdème sous-chondral ajoutent également des facteurs de complication, mais il est possible de traiter ces conditions au moment du traitement de la lésion. Enfin, les lésions embrassantes et les lésions massives nécessitent un niveau avancé de connaissances et de compétences. La gestion de ces lésions doit être laissée à ceux qui pratiquent ce type de soins sur une base régulière et qui sont à l’aise avec les options de traitement difficiles pour ces lésions.

Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique à l’école de médecine de l’UCLA, et directeur et directeur des bourses d’études à l’Institut universitaire du pied et de la cheville à Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

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