Cette grande étude de cohorte rétrospective a évalué l’impact de la rifaximine sur les résultats des patients cirrhotiques hospitalisés avec une encéphalopathie hépatique (HE) (pas toutes les cirrhoses décompensées).Le critère d’évaluation principal de cette étude était la survie globale et les critères d’évaluation secondaires comprenaient la récurrence de l’encéphalopathie hépatique, le développement d’une péritonite bactérienne spontanée (PBS), le syndrome hépatorénal (SHR) et l’hémorragie variqueuse. Comme le notent les auteurs, plusieurs études se sont penchées sur certaines parties de cette étude, mais elles portaient sur de petits nombres et/ou un suivi court et n’étaient donc pas suffisamment solides pour tirer des conclusions définitives, en particulier sur d’autres complications telles que la PSB et le SRH.2 Ils ont constaté que chez les patients sans CHC, le traitement par rifaximine était significativement associé à une survie globale prolongée et à une réduction des risques de PSB, d’hémorragie variqueuse et d’HE récurrente.
Bien que les résultats primaires globaux aient été maintenus lorsque les cohortes de l’étude ont été analysées dans leur ensemble, il est intéressant que les auteurs aient trouvé une différence de survie significative entre les patients atteints de carcinome hépatocellulaire (CHC) et les patients sans CHC, ce qui a conduit à une stratification supplémentaire de ces deux groupes avec un suivi médian de 18 mois.
Parmi les deux cohortes d’HE, la majorité avait un CHC (621 vs 421). De plus, la mortalité à 1 an était de 65% dans la cohorte CHC et il est probable que les décès et la plupart des échecs hépatiques étaient liés au CHC.
En général, le CHC n’est pas une population optimale pour étudier les principaux résultats, sauf s’ils ont une maladie stable sinon c’est généralement le facteur limitant où le pronostic dépend du CHC. C’est pour cette raison que de nombreux essais cliniques excluent les patients atteints de CHC, à moins qu’il ne s’agisse d’une étude sur le cancer.
Le score Child-Turcotte-Pugh (CTP) n’était pas significativement différent entre les groupes CHC et non CHC 54,3% vs 55,1% et n’explique donc pas la disparité de la mortalité entre les deux groupes.
Il n’est pas surprenant que dans la cohorte CHC, la survie n’ait pas été améliorée car la rifaximine ne traite pas le cancer. Si l’on devait étudier les patients atteints de CHC dans ce contexte, la cohorte devrait avoir une maladie stable et ne pas progresser pendant une longue période. La force de cette étude réside dans la cohorte de patients sans CHC.
En regardant de plus près la Figure 2/Case A des patients sans CHC, la différence de survie entre les deux groupes est devenue plus prononcée après 12 mois et était assez significative au cours des années 2, 3 et 4. Cela peut suggérer que l’effet de la rifaximine sur la survie prend du temps à se manifester et donc que les processus à progression rapide (qu’ils soient dus à un CHC ou à un taux rapide de progression de la maladie hépatique) peuvent émousser l’effet.
La rifaximine est utile chez les patients atteints d’HE et, comme le suggère cette étude, potentiellement dans d’autres complications de l’hypertension portale en raison de la modulation du microbiote intestinal qui peut diminuer la translocation bactérienne et l’endotoxémie. Cependant, on ne sait pas encore si la rifaximine est bénéfique en dehors du cadre de l’HE.
Il est bien connu que plus de décompensation (ou un score CTP plus élevé) est associé à un plus mauvais pronostic. Il aurait été intéressant de voir des données séparées dans différents groupes de malades. Ceux qui ont une seule décompensation peuvent bénéficier le plus de la rifaximine ; cependant, ceux qui ont des décompensations multiples peuvent avoir un taux de mortalité à court terme élevé et ne pas fournir assez de temps pour que l’effet de la rifaximine soit manifeste.
Il n’est pas déraisonnable de présumer que, comme l’HE est directement associée à une morbidité et une mortalité accrues, que le traitement de l’HE peut entraîner l’inverse. La diminution de l’incidence de l’HE peut être associée à une amélioration de la nutrition, de la mobilité, de l’observance des médicaments et du régime alimentaire, à une diminution des complications telles que l’aspiration, les hospitalisations, la septicémie, etc.
Dans l’ensemble, il s’agit d’une bonne étude qui fournit des données supplémentaires selon lesquelles la rifaximine peut être associée à une diminution des complications cirrhotiques et à une amélioration de la survie chez les personnes atteintes d’HE. De futurs essais cliniques à long terme sont nécessaires pour cibler les personnes sans HE et avec ou sans autre décompensation cirrhotique, afin d’évaluer si oui ou non la rifaximine peut diminuer le risque de progression ou retarder la décompensation initiale.