Directives pour la prévention et le contrôle de la syphilis congénitale

by admin Leave Comment

Les personnes utilisant une technologie d’assistance peuvent ne pas être en mesure d’accéder pleinement aux informations de ce fichier. Pour obtenir de l’aide, veuillez envoyer un courriel à : [email protected]. Tapez 508 Accommodation et le titre du rapport dans la ligne d’objet du courriel.

CITATION SUGGÉRÉE

Centers for Disease Control. Directives pour la prévention et le contrôle de la syphilis congénitale. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{numéros de page inclus}.

  1. Introduction

La syphilis congénitale provoque la mort fœtale ou périnatale chez 40 % des nourrissons atteints. Cette affection a été bien décrite au 15ème siècle et a longtemps été reconnue comme un syndrome distinct dont la source est un adulte infecté. Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer le mode de transmission de l’infection, notamment la transmission par un père infecté par la syphilis et la transmission par l’allaitement d’un nourrisson par une nourrice infectée. La transmission transplacentaire à partir d’une mère infectée asymptomatique a été décrite pour la première fois en 1906.

La disponibilité du traitement à la pénicilline pour la syphilis pendant la grossesse n’a pas éradiqué la syphilis congénitale. Depuis 1970, l’incidence de la syphilis congénitale reflète étroitement l’incidence de la syphilis primaire et secondaire chez les femmes. En 1986, plus de cas de syphilis congénitale (365) ont été signalés à la Division des maladies sexuellement transmissibles du Center for Prevention Services des CDC que pendant les 15 années précédentes. Cette année-là, près d’un enfant sur 10 000 nés vivants aux États-Unis était atteint de syphilis congénitale. La proportion de mort-nés causés par la syphilis est inconnue.

En juillet 1987, le CDC a invité 10 consultants * à discuter du problème de la syphilis congénitale et à déterminer les moyens possibles de résoudre le problème.Ce supplément au Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)présente les lignes directrices qui ont été élaborées à partir des discussions avec ces consultants. On s’est efforcé de trouver un équilibre entre l’idéal et le réalisable, afin de promouvoir une source d’orientation ciblée et coordonnée pour les prestataires de soins de santé. Bien que certains aspects des lignes directrices soient basés sur des données limitées, les informations fournies ici représentent le meilleur jugement desexperts.

2. surveillance

La surveillance de la syphilis congénitale doit être effectuée aux niveaux local, étatique et national. La définition provisoire des cas inclut tout nourrisson (personne

Les médecins, les cliniques et les hôpitaux doivent signaler tous les cas qui répondent à la définition provisoire à l’autorité locale de santé publique.Les laboratoires doivent signaler les résultats indicatifs à la même autorité. Toutes les régions qui comptent cinq femmes ou plus atteintes de syphilis infectieuse précoce (infection de

Tous les cas classés comme « confirmés » ou « compatibles » ou qui nécessitent des informations supplémentaires pour être classés doivent être signalés aux autorités sanitaires locales (voir les définitions des classifications de cas ci-dessous). Ces rapports initiaux permettent d’identifier les zones à problèmes et d’assurer un suivi approprié au niveau de l’État. Par la suite, un formulaire de suivi de la syphilis congénitale (CDC 73.126) doit être rempli et transmis par les autorités de santé publique locales et de l’État à la Division des maladies sexuellement transmissibles (CDC) pour tous les nourrissons (y compris les mort-nés) qui n’ont pas été classés comme « improbables ». Les cas qui ne peuvent être classés avec une assurance raisonnable (par exemple, s’ils sont perdus de vue) doivent également être décrits comme entièrement possibles sur le formulaire CDC 73.126. Les informations de surveillance documentées sur le formulaire sont utilisées pour déterminer la raison pour laquelle le cas particulier est survenu et pour identifier les tendances. Le fait de remplir ces formulaires permet aux enquêteurs de mesurer la survenue de la syphilis congénitale.

Tous les formulaires CDC 73.126 doivent être remplis avant que le nourrisson atteigne l’âge de 8 mois, y compris les formulaires pour les cas perdus de vue. A des fins de surveillance, les mort-nés doivent également être évalués pour la syphilis,et ceux dont le diagnostic est compatible avec la syphilis congénitale doivent être documentés sur le formulaire CDC 73.126 par les autorités de santé publique locales et étatiques de la même manière que les naissances vivantes.

Classifications diagnostiques de la syphilis congénitale

Cas confirmé

  1. identification de T. pallidum par microscopie à fond noir, anticorps fluorescent ou autres colorations spécifiques dans des spécimens provenant de lésions, de matériel d’autopsie, de placenta ou de cordon ombilical

Compatible (anciennement , « probable » ou « possible ») cas

  1. un STS réactif chez un mort-né

OU

  1. un STS réactif chez un nourrisson dont la mère a eu la syphilis pendant la grossesse et n’a pas été traitée de manière adéquate, indépendamment des symptômes chez le nourrisson

OU

  1. un test réactif du liquide céphalorachidien par le Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

OU

  1. un STS réactif chez un nourrisson présentant l’un des signes suivants : tabagisme, condylome lata, ostéite, périostite ou ostéochondrite, ascite, lésions de la peau et des muqueuses, hépatite, hépatomégalie, splénomégalie, néphrose, néphrite, ou anémie hémolytique

OU

  1. augmentation des titres d’au moins quatre fois ** ou tests non tréponémiques (VDRL ou rapid plasma reagin {RPR} et absorption confirmée d’anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-ABS) ou test de microhémagglutination pour les anticorps contre T. pallidum (MHA-TP) sur une période de 3mois

OU

  1. un test tréponémique réactif ou un test non tréponémique qui ne redevient pas non réactif en 6 mois

Cas peu probable

    .

  1. Pas de STS réactif

OU

  1. Les tests tréponémiques redeviennent non réactifs dans les 6 mois

OU

  1. Pas de symptômes chez un enfant vivantné vivant dont la mère, traitée pour la syphilis pendant la grossesse, a vu son titre chuter de quatre fois ou plus ET le STS du nourrisson est également quatre fois ou moins élevé que le titre maternel au moment du traitement

Deux autres aspects de la surveillance de la syphilis congénitale méritent d’être soulignés. Premièrement, il faut un système sensible par lequel les programmes étatiques et locaux de contrôle des maladies sexuellement transmissibles (MST) sont mis au courant des STS réactives. Ces programmes devraient évaluer et suivre les rapports de tests sérologiques réactifs individuels et surveiller les habitudes de déclaration des laboratoires et des diagnosticiens. De plus, un système d’assurance qualité est nécessaire pour confirmer que tous les laboratoires médicaux effectuant des tests pour les MST respectent les réglementations officielles de déclaration. La conformité doit être vérifiée par lettre, téléphone ou visite personnelle au moins tous les 6 mois.

Deuxièmement, les départements de santé des états devraient maintenir un registre central des patients qui reçoivent un traitement pour la syphilis. Le dossier de chaque patient devrait comprendre des informations spécifiques sur le stade de la maladie, le(s) type(s) et la(les) quantité(s) de médicaments administrés, les types et les résultats des tests de laboratoire et, si la patiente est enceinte, le trimestre pendant lequel elle est traitée. Ces informations sont essentielles pour la bonne gestion médicale des femmes enceintes, de leurs fœtus et de leurs nourrissons. Des procédures strictes de confidentialité et de sécurité des données doivent être établies, revues périodiquement et testées de manière indépendante pour garantir que les informations du registre ne sont ni utilisées ni révélées involontairement à des personnes non autorisées.

3. contrôle

Le contrôle de la syphilis infectieuse précoce est essentiel pour le contrôle de la syphilis congénitale. Lorsque la prévalence de la syphilis infectieuse augmente sensiblement chez les femmes en âge de procréer, il est très probable que des cas de syphilis congénitale suivent. Une augmentation de la prévalence a été observée dans plusieurs régions des États-Unis ces dernières années. Pour prévenir les futurs cas de syphilis congénitale, les programmes de contrôle des MST doivent mettre davantage l’accent sur le contrôle de la syphilis précoce, en particulier dans les régions où l’incidence est élevée.

3.1 Activités d’intervention sur la maladie pour la syphilis infectieuse précoce

Les « outils » traditionnels de contrôle de la syphilis précoce aux États-Unis comprennent un entretien initial du patient pour obtenir des informations sur les partenaires sexuels, une notification rapide des partenaires, des réinterrogatoires sélectifs et un « regroupement » sélectif autour du patient et de ses partenaires sexuels examinés pour obtenir des informations sur d’autres personnes qui peuvent être à risque d’infection.Les techniques, méthodes et procédures recommandées sont abordées dans les cours d’intervention sur les maladies parrainés par la Division des maladies sexuellement transmissibles.

3.2 Activités spécifiques des programmes étatiques et locaux de lutte contre les MST pour la

Prévention de la syphilis congénitale

  1. S’assurer que les lois et/ou règlements officiels de santé publique rendent obligatoire le dépistage de la STS chez toutes les femmes enceintes lors de la première visite prénatale et au début du troisième trimestre.

  2. Surveiller régulièrement les laboratoires publics et privés afin de garantir la déclaration rapide et complète des STS réactives.

  3. Évaluer l’état de grossesse des femmes ayant une syphilis diagnostiquée et des femmes qui sont les partenaires sexuelles d’hommes ayant une syphilis diagnostiquée.

  4. Demander aux patients atteints de syphilis infectieuse précoce ou à leurs partenaires sexuels non examinés qui résident dans des quartiers à forte incidence de syphilis d’identifier les femmes de la région qui pourraient être enceintes. Orientez toutes les femmes identifiées vers un test sérologique et des soins prénataux.

  5. Informer chaque femme en âge de procréer qui est vue dans une clinique de MST (pour quelque raison que ce soit) de la nécessité d’un soin prénatal et d’un STS pour les futures grossesses.

  6. Encourager le dépistage prénatal de la syphilis partout où les femmes enceintes sont vues pour des soins de santé, y compris les programmes pour les femmes, les nourrissons et les enfants (WIC), les cliniques d’entretien à la méthadone, les établissements de détention et les établissements de soins prénataux ; dans la mesure du possible, examiner les protocoles cliniques existants et suggérer des modifications spécifiques au directeur médical de la clinique.

  7. Effectuer un dépistage sérologique sélectif des femmes en âge de procréer dans les groupes présentant un risque accru d’infection, par exemple, les femmes résidant dans des quartiers où l’incidence de la syphilis est particulièrement élevée.

  8. Délivrer des messages éducatifs à la communauté médicale sur les tests de laboratoire, les critères de diagnostic, le traitement et le suivi des patients qui sont à risque d’infection et qui peuvent être enceintes.

  9. Élaborer et diffuser des messages éducatifs d’intérêt public à l’intention des femmes qui partagent les caractéristiques démographiques des femmes chez qui on diagnostique le plus souvent une syphilis précoce. Dans de nombreuses régions des États-Unis, ces femmes sont jeunes, célibataires, membres d’un groupe minoritaire et résidentes d’un quartier du centre ville. Des annonces radiophoniques brèves et bien ciblées, dans la langue et la langue vernaculaire du public, peuvent être particulièrement efficaces.

3.3 Priorités des programmes de lutte contre les MST

Bien qu’aucune étude publiée n’ait évalué le rapport avantages-coûts du contrôle de la syphilis précoce en utilisant la méthode traditionnelle (voir section3.1) par rapport à des méthodes moins laborieuses et plus longues, la première a été un pilier de la plupart des programmes de contrôle des MST aux Etats-Unis pendant de nombreuses années. Le processus traditionnel d’intervention contre la syphilis demande du temps, de l’engagement et des ressources humaines, et — comme d’autres stratégies de santé publique

  • il devrait être périodiquement évalué par les programmes de lutte contre les MST au niveau de l’état et au niveau local pour ses avantages et ses coûts. A une époque où les ressources de santé publique sont de plus en plus sollicitées, l’efficacité relative du procédé traditionnel devrait être comparée à celle de méthodes moins vigoureuses dans les zones à forte et à faible incidence de syphilis.

Un entretien initial approfondi qui comprend l’obtention d’informations sur les partenaires sexuels du patient (noms et adresses) prend généralement au moins 45 minutes. Dans les régions où l’incidence de la syphilis est plus élevée, les procédures cliniques et les schémas de circulation peuvent devoir être restructurés pour tenir compte de ce besoin essentiel de temps.

3.4 Autres considérations

L’interrelation de la syphilis et de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) devrait être explorée dans les régions où l’incidence de la syphilis est élevée. L’infection par le VIH peut influencer la manifestation de la syphilis ou sa réponse au traitement. Le rôle, le cas échéant, des ulcères génitaux de la syphilis dans l’augmentation du risque de transmission du VIH doit également être étudié dans des groupes de population américains. Les programmes nationaux et locaux de lutte contre les MST doivent coordonner les ressources de contrôle à la fois pour la syphilis et le VIH, offrir des STS à toutes les femmes qui demandent des tests de dépistage du VIH et effectuer des tests périodiques de syphilis sur toutes les personnes connues pour être séropositives pour le VIH.

4. Soins prénataux

Des soins prénataux complets commencés tôt dans la grossesse sont essentiels pour prévenir la syphilis congénitale. Malheureusement, de nombreux obstacles font qu’il est difficile pour les femmes, notamment certaines femmes pauvres et certaines femmes issues de minorités, d’obtenir les soins nécessaires. Ces obstacles comprennent les barrières financières, la disponibilité limitée des prestataires de soins de santé qui sont disposés à servir ces populations, la difficulté pour les prestataires de communiquer avec des patients pauvres ou d’origine ethnique différente, les dispositions organisationnelles qui minimisent l’accessibilité et l’acceptabilité du traitement, la mauvaise coordination des services et la mauvaise compréhension par les patients de la nécessité des soins. Toute modification du système actuel qui réduirait ces obstacles améliorerait également les possibilités pour les femmes atteintes de syphilis de recevoir des soins.

Des stratégies spécifiques supplémentaires sont nécessaires pour encourager le recours aux soins prénataux par les femmes qui peuvent présenter un risque accru de transmettre la syphilis à leur fœtus, pour s’assurer que ces femmes sont correctement dépistées et pour maintenir le suivi. Ces stratégies comprennent des efforts de sensibilisation ciblés, la coordination des activités entre les prestataires de services et des composantes spéciales de soins prénatals.

4.1 Programmes de contrôle des MST

Les programmes de contrôle des MST devraient instituer des programmes spéciaux de sensibilisation prénatale pour les patientes à risque de syphilis. On devrait demander à toutes les femmes en âge de procréer qui se présentent dans les cliniques de MST la date de leurs dernières règles. Si elles n’ont pas eu de règles au cours des six semaines précédentes, et si leurs règles sont habituellement régulières, elles doivent subir un test de grossesse dès que possible, de préférence sur place. Si le test de grossesse n’est pas disponible sur place, le personnel du centre de MST doit prendre un rendez-vous pour la patiente dans un établissement qui peut effectuer le test dans un délai minimum.Un test sur carte RPR doit être effectué systématiquement sur tous les patients des centres de MST ; les formulaires de laboratoire des patientes enceintes doivent être « marqués » pour être traités en priorité. Toutes les patientes enceintes, quels que soient les résultats du test RPR, devraient être orientées vers des soins prénataux. Si le test RPR est réactif, cependant, des dispositions doivent être prises IMMÉDIATEMENT pour mettre en place un traitement approprié, une orientation vers un partenaire sexuel et des soins prénataux. Les programmes nationaux et locaux de lutte contre les MST doivent s’arranger avec les prestataires de soins prénataux pour traiter les femmes ayant des tests de syphilis réactifs comme des urgences médicales. Ces femmes doivent être traitées en priorité pour les soins prénataux, en particulier dans les cliniques qui ont des listes d’attente. Si la femme rapporte des menstruations normales, ou si le test de grossesse est négatif, elle devrait être informée de la disponibilité des services de planification familiale et des dangers potentiels pour le fœtus causés par les MST, le tabagisme, l’alcool et les drogues.

Les patients atteints de syphilis infectieuse précoce doivent être interrogés pour identifier leurs partenaires sexuels récents. Les femmes ainsi identifiées doivent être orientées en priorité vers un traitement et, si elles sont enceintes, vers des soins prénataux efficaces. Les patients atteints de syphilis infectieuse précoce qui vivent dans des quartiers à forte incidence doivent également être invités à identifier leurs amis, leurs associés et les membres de leur famille qui pourraient être enceintes (voir section 3.2). Les travailleurs de proximité devraient contacter ces femmes, leur expliquer que la syphilis est un problème potentiel dans leur communauté, leur proposer un test de dépistage de la syphilis et les aider à s’inscrire dans un centre de soins prénatals. Les responsables des programmes MST doivent développer des systèmes de gestion qui suivent et mesurent les activités de sensibilisation axées sur les patientes enceintes et leurs soins prénataux.

4.2 Programmes de toxicomanie

Toutes les femmes en âge de procréer qui se présentent dans les cliniques de toxicomanie devraient également se voir demander la date de leurs dernières règles, et les mêmes procédures devraient être suivies que celles décrites pour les cliniques de MST, y compris le test de grossesse sur place. Si le test est positif, un test RPR doit être effectué sur place et les patientes doivent être orientées vers des soins prénataux. Les patientes doivent également être informées de la disponibilité des services de planification familiale et des dommages potentiels causés au fœtus par les MST, le tabagisme, l’alcool et les drogues.

4.3 Sites de tests de grossesse

Tous les sites qui fournissent des tests de grossesse doivent être avertis de leur responsabilité dans la prévention de la syphilis congénitale. Si une femme a un test de grossesse positif, un test sur carte RPR doit être effectué immédiatement et sur place. Si le test RPR est réactif, il faut suivre les mêmes procédures que celles décrites pour les cliniques de MST. Une attention particulière doit être accordée à l’obtention d’adresses exactes à l’usage du spécialiste local de l’intervention contre les MST. Tous les sites qui fournissent des tests de grossesse devraient suivre ces procédures, y compris les cliniques de planification familiale, les cliniques en milieu scolaire, les cliniques de santé pour adolescents, les salles d’urgence des hôpitaux et les cliniques externes, ainsi que les centres de détention.

4.4 Sites de soins prénataux

Les femmes doivent souvent attendre plusieurs semaines pour leur premier rendez-vous prénatal en raison des horaires surchargés et des retards dans la détermination de l’admissibilité à Medicaid. Puisqu’un retard peut réduire les chances de succès du traitement si la syphilis est identifiée, des efforts devraient être faits pour tester les femmes tôt dans la grossesse, éventuellement lors d’une visite pour des tests de laboratoire. Si la syphilis est diagnostiquée, le traitement et le conseil doivent être commencés avant la visite de soins prénataux régulièrement prévue.

4.5 Contenu des soins

Les prestataires de soins prénataux sont chargés de s’assurer que leurs patientes enceintes sont testées pour la syphilis et de coordonner leurs activités avec celles du programme local de lutte contre les MST afin que les femmes infectées reçoivent rapidement un traitement. Les activités recommandées pour les prestataires de soins prénataux comprennent :

  1. L’obtention de sang maternel pour un test sérologique lors de la première visite, à moins que les résultats d’un test précédent pendant la grossesse en cours soient disponibles. Un deuxième STS devrait être effectué au début du troisième trimestre (28 semaines).

  2. Remettre à chaque patient une carte identifiant le test effectué, la date à laquelle il a été effectué, le résultat, le traitement (le cas échéant) qui a été donné, ainsi que le nom et le numéro de téléphone de la clinique.

  3. Tenir une liste, classée par date du test et nom du patient, des résultats du STS. Les entrées doivent être conservées pendant 1 an après l’interruption de la grossesse. Les prestataires de soins prénatals sont responsables de la détermination du statut sérologique de leurs patientes. Les prestataires doivent soit obtenir l’échantillon, soit documenter qu’un test non réactif a été obtenu plus tôt dans la grossesse. Le dossier de la patiente sur les résultats STS et réactifs aidera à cette documentation.

  4. Identifier les spécimens provenant de femmes enceintes en étiquetant clairement les bordereaux de laboratoire « prénatal ». Les tests réactifs doivent être suivis par le programme MST dans le cadre d’une activité de surveillance continue (voir section 2).

  5. « Marquer » les dossiers des clients dont les tests sérologiques sont réactifs. Les dossiers doivent rester marqués jusqu’à ce que le patient revienne à la clinique. Si le patient ne revient pas ou ne répond pas à la notification de routine, il faut informer le service de santé local et demander des services d’orientation.

  6. Instruire les patientes enceintes qui peuvent ne pas être impliquées dans des relations mutuellement monogames d’insister pour que leurs partenaires sexuels utilisent des préservatifs pendant toute la durée de la grossesse.

  7. Fournir des tests sérologiques quantitatifs nontreponémiques mensuels pour le reste de la grossesse actuelle des femmes qui ont été traitées pour une syphilis précoce. Les femmes qui présentent une multiplication par quatre de leur titre doivent être retraitées. Les femmes traitées qui ne montrent PAS une diminution de quatre fois le titre dans les 3 mois doivent être retraitées. Après l’accouchement, le suivi doit être effectué comme indiqué pour les patientes non enceintes.

  8. Tester toutes les patientes pour la syphilis (RPR ou VDRL) 1 mois après la fin du traitement pour toute autre MST diagnostiquée pendant la grossesse.

4.6 Surveillance des performances

La responsabilité de la surveillance du système de services de prévention de la syphilis congénitale devrait incomber au programme de contrôle des MST de l’État ou de la localité. Puisque le personnel et les priorités des multiples programmes impliqués dans la prévention de la syphilis congénitale changeront avec le temps, un système de suivi pour surveiller la performance et les changements dans la prestation de services devrait être établi et maintenu.

5. Tests de laboratoire

L’utilité des tests de laboratoire dans le diagnostic de la syphilis dépend de la sélection de tests standard appropriés, énumérés ci-dessous. La qualité de ces tests dépend de l’utilisation de réactifs de qualité par un personnel bien formé. Les laboratoires et le personnel effectuant les tests de laboratoire doivent être soumis à des procédures strictes de contrôle de la qualité et doivent participer régulièrement à des programmes d’évaluation des performances et d’assurance de la qualité.

Tests de laboratoire pour la syphilis

Tests standard

  1. Tests de dépistage des anticorps (non néphrologiques)

  • Ragine plasmatique rapide (RPR)

  • Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes. (VDRL)

  • Sérum réaginique non chauffé (USR)

  • Test de dépistage de la réagine (RST)

  • Tests de confirmation des anticorps (tréponémiques)

    • Absorption des anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-…ABS)

    • Double coloration fluorescente d’absorption d’anticorps tréponémiques (FTA-ABS DS)

    • Test de microhémagglutination pour les anticorps anti-T. pallidum (MHA-TP)

    • Test tréponémique d’hémagglutination pour la syphilis (HATTS)

    • Test Bio-enzaBead Test (ELISA)

  • Examen direct de la lésion ou du tissu

    • Microscopie à fond noir

    • Test direct à l’anticorps fluorescent pour T. pallidum (DFA-TP)

    • Taches d’argent (Steiner modifié)

    • Taches d’hématoxyline et d’éosine (H & E)

    Tests expérimentaux

  • FTA-ABS immunoglobuline (IgM)

  • FTA-ABS 19S IgM

  • Capture d’IgM ELISA

    • 6. Syphilis pendant la grossesse

    6.1 Sérologies maternelles

    Un STS doit être réalisé au début des soins prénataux et à l’accouchement. Un test intermédiaire au début du troisième trimestre (28 semaines) devrait également être systématique pour les populations à haut risque. Les femmes séro-réactives doivent être évaluées rapidement. Cette évaluation doit comprendre une anamnèse et un examen physique, un test quantitatif non néphrologique et un test de confirmation.

    Malgré la possibilité de résultats faussement positifs dans les tests non tréponémiques et tréponémiques, les femmes enceintes doivent être traitées si 1) elles ont un STS réactif et 2) une évaluation rapide et approfondie de la cause de la séroactivité ne peut être assurée. Des tests spéciaux comprenant des absorptions d’acide désoxyribonucléique (ADN) et de Reiter pour le test de l’anticorps tréponémique fluorescent (ATF) éliminent la plupart des résultats faussement positifs. Ces tests peuvent être réalisés par le Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center forInfectious Diseases, CDC, sur demande d’un laboratoire de référence. Le retard dans le traitement présumé d’une femme enceinte séropositive, cependant,ne devrait jamais dépasser 4 semaines.

    Si un patient présente un test non tréponémique réactif (par exemple, VDRL), un test tréponémique non réactif (par exemple, test de microhémagglutination pour les anticorps anti-T. pallidum {MHA-TP}), et aucune preuve clinique ou épidémiologique de syphilis, aucun traitement n’est nécessaire. Le test quantitatif de non-négligence et le test de confirmation doivent être répétés dans les 4 semaines. Si des preuves cliniques ou sérologiques de syphilis sont trouvées, ou si le diagnostic de syphilis ne peut être exclu avec une certitude raisonnable, le patient doit être traité comme indiqué ci-dessous (section 6.2.3). Au cours de la grossesse, les titres des tests de dépistage du nontréponème ont tendance à augmenter de manière non spécifique. Cette tendance entraîne une difficulté à distinguer les anticorps dus à une réinfection des anticorps restant d’une infection traitée antérieurement.

    Les patients qui ont été traités de manière adéquate pour la syphilis dans le passé et qui ont la documentation de leur traitement ne doivent pas être traités à nouveau à moins qu’il n’existe des preuves cliniques, sérologiques ou épidémiologiques de réinfection, par exemple des lésions positives au fond noir, une augmentation soutenue (pendant plus de ou égale à 2 semaines) d’un titre quatre fois plus élevé dans un test quantitatif non néphronémique, ou une histoire d’exposition sexuelle récente à une personne ayant une syphilis infectieuse précoce.

    6.2 Traitement pendant la grossesse

    6.2.1 Limitations des données

    Au cours des 20 dernières années, aucun essai clinique majeur n’a porté sur les traitements actuellement recommandés pour la syphilis chez les patientes enceintes. Ainsi, le personnel de santé publique ne peut pas déterminer si une diminution de l’efficacité thérapeutique s’est produite avec ces schémas thérapeutiques. Cependant, des échecs individuels du traitement (c’est-à-dire l’apparition d’une syphilis congénitale chez un enfant dont la mère a été traitée) ont été signalés. Bien que des données dénominatives soient nécessaires pour calculer les taux d’échec, les rapports suggèrent néanmoins la nécessité de modifier les stratégies de traitement des femmes enceintes atteintes de syphilis. Par exemple, les données disponibles suggèrent que le traitement avec le régime d’érythromycine actuellement recommandé est associé à un taux d’échec inacceptable.

    L’efficacité du traitement, quel que soit le régime, varie en fonction du stade de l’infection maternelle et du stade de la grossesse. Les données disponibles indiquent que le taux d’échec du traitement peut être significativement plus élevé chez les femmes atteintes de syphilis secondaire et chez les femmes traitées au cours du dernier trimestre de la grossesse. Les variables physiologiques associées à la grossesse ou aux mécanismes de transfert placentaire peuvent être quantitativement plus importantes pendant le dernier trimestre de la grossesse, et la charge d’organismes peut être plus élevée pendant ce stade secondaire de la syphilis.

    6.2.2 Traitement de choix de la syphilis pendant la grossesse

    Quel que soit le stade de la grossesse, les patientes qui ne sont pas allergiques à la pénicilline doivent être traitées avec de la pénicilline selon les schémas posologiques appropriés au stade de la syphilis, comme cela est recommandé pour les patientes non enceintes.Les échecs présumés du traitement par la pénicilline doivent être complètement évalués et signalés.

    6.2.3 Patients allergiques à la pénicilline

    La pénicilline peut être administrée aux femmes enceintes atteintes de syphilis même si elles ont des antécédents d’allergie à la pénicilline à condition que 1) leurs tests cutanés de réactionaux déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline soient négatifs ou 2) leurs tests cutanés soient positifs mais qu’elles soient ensuite désensibilisées à la pénicilline.Les patientes peuvent être désensibilisées puis recevoir des doses standard de cet antibiotique.

    La désensibilisation à la pénicilline peut être accomplie en donnant au patient des doses de pénicilline orales *** ou intraveineuses progressivement croissantes sur une période de 3-4 heures jusqu’à ce qu’une tolérance complète apparaisse. La désensibilisation par voie intraveineuse présente l’avantage de pouvoir arrêter immédiatement la pénicilline en cas de réaction allergique ; les réactions sont toutefois plus fréquentes pendant la désensibilisation par voie intraveineuse. La désensibilisation doit être effectuée sans consultation avec un expert et uniquement dans des établissements où des procédures d’urgence sont disponibles, comme dans un hôpital.

    La tétracycline n’est pas recommandée pour les femmes enceintes en raison des effets indésirables potentiels sur le fœtus. Le traitement de la syphilis par l’érythromycine pendant la grossesse est généralement déconseillé. Il ne doit être envisagé que pour les patientes qui ont des preuves documentées d’allergie à la pénicilline (test cutané ou antécédents d’anaphylaxie) et qui ne sont pas candidates à une désensibilisation à la pénicilline. Les cliniciens qui choisissent un traitement à l’érythromycine ont la lourde responsabilité d’assurer un suivi clinique étroit de la mère et du fœtus pour évaluer les possibilités d’échec du traitement.

    6.2.4 Suivi du traitement maternel

    1. Les femmes enceintes qui ont été traitées pour une syphilis précoce doivent subir des tests sérologiques quantitatifs non néponémiques mensuels pendant le reste de leur grossesse.

    2. Les femmes qui présentent une multiplication par quatre de leur titre doivent être retraitées.

    3. Les femmes traitées qui ne présentent pas une diminution de quatre fois le titre dans une période de 3 mois doivent être retraitées.

    4. Après l’accouchement, le suivi est le même que pour les patientes non enceintes.

    6.2.5 Études nécessaires

    Des études bien conçues sur le traitement des femmes enceintes qui ontyphilis sont clairement nécessaires. Les sujets les plus urgents comprennent :

    1. la pharmacocinétique transplacentaire de la pénicilline et d’autres antibiotiques ;

    2. l’efficacité du traitement et une analyse continue des cas d’échec de traitement avec les régimes actuellement recommandés ;

    3. l’efficacité d’un régime de traitement constitué de benzathine pénicilline G suivie d’amoxicilline/ampicilline et de probénécide, ou d’amoxicilline/ampicilline à forte dose et de probénécide pour la syphilis pendant la grossesse, en particulier pour la syphilis secondaire rencontrée au dernier trimestre ;

    4. le probénécide comme adjuvant aux schémas thérapeutiques actuels à base de pénicilline pour augmenter leur efficacité, en particulier pour la syphilis secondaire rencontrée en fin de grossesse ; et

    5. le rôle de l’infection par le VIH dans les cas d’échec du traitement prénatal de la syphilis.

    7. Syphilis chez le fœtus et le nouveau-né

    7.1 Évaluation diagnostique

    7.1.1 Tests sérologiques néonatals pour la syphilis

    Le sérum du nourrisson est préférable pour les tests non néonémiques et de confirmation, car le sang du cordon ombilical peut produire des résultats faussement positifs. Après l’accouchement et/ou le traitement, des échantillons en série sont utilisés pour suivre l’efficacité du traitement ou la dégradation des anticorps maternels acquis par voie transplacentaire.

    Lorsque les méthodes de laboratoire deviendront généralement disponibles pour les déterminations tréponémiques de l’immunoglobuline (IgM) fœtale/néonatale spécifique, le sérum sera l’échantillon de choix. Des essais sur le terrain soigneusement contrôlés devront être menés afin de fournir des orientations pour leur utilisation en pratique clinique.

    7.1.2 Évaluation microscopique

    Le placenta et le cordon ombilical peuvent être d’excellents sites pour la collecte de spécimens qui peuvent être examinés par microscopie à fond noir, immunofluorescence, coloration H & E ou coloration argentée. Les spécimens du placenta et du cordon ombilical doivent être examinés au microscope pour les nourrissons nés de mères ayant des résultats sérologiques réactifs, lorsqu’aucune histoire n’est disponible ou lorsque le placenta est hydropique. De plus, toutes les lésions néonatales devraient être examinées à la recherche de tréponèmes.

    Les tréponèmes observés dans le matériel lésionnel ou dans les coupes d’autopsie ou de biopsie par coloration argentée ou fond noir, bien que considérés comme définitifs, peuvent être confondus dans les zones endémiques avec les Borrelia de la maladie de Lyme. LA SÉROLOGIE MATERNELLE NON NÉPHROLOGIQUE PEUT ÊTRE UTILISÉE POUR DIFFÉRENCIER LA MALADIE DE LYME DE LA SYPHILIS. Le VDRL est uniformément non réactif dans la maladie de Lyme.

    On doit s’efforcer de diagnostiquer la syphilis congénitale chez un mort-né lorsque les résultats cliniques ou l’histoire maternelle suggèrent la possibilité d’une syphilis non traitée. Les examens microscopiques directs et histologiques du placenta, des organes et du cordon ombilical, ainsi que les examens radiographiques des os longs, sont utiles au diagnostic post-mortem. Le test MHA-TP peut être utilisé sur le sang d’un mort-né ; le sang peut être obtenu par ponction cardiaque directe.

    7.1.3 Radiographie

    Tous les nourrissons nés de femmes ayant un STS réactif qui n’ont pas été traités avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation doivent être complètement évalués.L’évaluation doit inclure un examen des os longs pour la recherche d’ostéochondrite, d’ostéite et de périostite.

    7.1.4 Analyse du liquide céphalo-rachidien

    Les nourrissons nés de femmes ayant un STS réactif doivent subir une évaluation du liquide acérébro-spinal (LCR) dans l’une des circonstances suivantes :

    1. le nourrisson présente des signes compatibles avec une syphilis congénitale

    OU

    1. le traitement maternel était inadéquat, inconnu, ou il est survenu à un stade tardif (supérieur ou égal à 20 semaines) de la grossesse

    OU

    1. le traitement maternel ne comprenait pas de pénicilline

    OU

    1. un suivi adéquat ne peut être assuré

    ou

    1. .Les autres nourrissons vivants chez qui on a diagnostiqué une syphilis congénitale confirmée ou compatible (voir les définitions de la section 2) doivent subir un examen du LCR avant le traitement afin de disposer d’une base de référence pour l’examen de suivi. Bien que l’importance de l’examen du LCR soit débattue, un test quantitatif du VDRL dans le LCR peut être significatif s’il est effectué en conjonction avec des tests de protéines totales et de lymphocytes élevés. Le test de la carte RPR NE DOIT PAS être utilisé pour l’évaluation du LCR.

      Sans tenir compte des résultats du LCR, cependant, tous les enfants avec un diagnostic de syphilis congénitale confirmée ou compatible doivent être traités avec un médicament efficace pour la neurosyphilis.

      7.2 Traitement néonatal

      Bien qu’il n’existe pas de données récentes complètes et comparatives sur le traitement des nouveau-nés, plusieurs rapports de cas d’échec apparent du traitement chez des nourrissons traités par la benzathine pénicilline ont été publiés.Les données disponibles identifient clairement une obligation d’évaluer les nouveau-nés de manière adéquate pour déterminer s’ils ont une infection active occulte. L’approche la plus appropriée de l’infection active nécessite l’utilisation d’un régime de 10 jours de pénicilline cristalline ou procaïne plutôt que de benzathinepénicilline.

      Régimes recommandés pour les nourrissons symptomatiques ou asymptomatiques

      Pénicilline cristalline aqueuse G 50 000 unités/kg IM ou IV par jour en deux doses divisées pendant un minimum de 10 jours

      OUPénicilline procaïne aqueuse G 50 000 unités/kg IM par jour pendant un minimum de 10 jours.

      Pour les nourrissons asymptomatiques dont les mères ont été traitées de manière adéquate par un régime d’apénicilline pendant la grossesse, le traitement n’est pas nécessaire si le suivi peut être assuré.

      Pour les nourrissons asymptomatiques dont les mères ont été traitées de manière adéquate avec le régime d’apénicilline pendant la grossesse mais dont le suivi NE PEUT PAS être assuré,de nombreux consultants recommandent un traitement par benzathine pénicilline 50 000unités/kg IM en une seule dose. Les données sur l’efficacité de ce régime en cas de neurosyphilis congénitale font défaut ; par conséquent, si la neurosyphilis ne peut être exclue, les régimes de 10 jours de pénicilline cristalline aqueuse ou de procaïnepénicilline sont recommandés. SEULS les régimes de pénicilline sont recommandés pour la syphilis congénitale néonatale.

      7.3 Suivi néonatal

      Conformément aux directives de l’American Academy ofPediatrics, le suivi de tous les nourrissons doit être intégré aux soins de routine des nouveau-nés à 1, 2, 4, 6 et 12 mois. Les tests sérologiques doivent être effectués jusqu’à ce qu’ils deviennent non réactifs. Les patients présentant des titres faibles, stables et persistants doivent être considérés comme des candidats au retraitement. Les nourrissons traités doivent être suivis de la même manière, avec un examen du LCR à intervalles de 6 mois jusqu’à ce que l’examen devienne non réactif. Un VDRL du LCR réactif à 6 mois est une indication de retraitement.

      8. Suivi à long terme et retraitement

      Les doses de pénicilline pour la syphilis congénitale après la période néonatale restent les mêmes que celles recommandées pour la syphilis congénitale néonatale. Pour les enfants plus grands, la quantité totale de pénicilline administrée ne doit pas dépasser la dose utilisée pour la syphilis de l’adulte d’une durée supérieure à un an. Après la période néonatale, la posologie de la tétracycline pour la syphilis congénitale chez les patients allergiques à la pénicilline doit être individualisée, mais elle ne doit pas dépasser celle utilisée pour la syphilis adulte d’une durée de plus d’un an. La tétracycline ne doit pas être administrée aux enfants

      Une évaluation approfondie du développement doit être faite au cours de la troisième année de vie (âge 2) sur tous les enfants traités dans la petite enfance qui étaient symptomatiques à la naissance ou qui avaient une infection congénitale active.

      Tous les patients atteints de syphilis précoce ou de syphilis congénitale doivent être encouragés à revenir pour des tests quantitatifs non néphrémiques répétés au moins 3, 6 et 12 mois après le traitement. Chez ces patients, les titres des tests quantitatifs non néponémiques diminuent pour devenir non réactifs ou faiblement réactifs dans l’année qui suit un traitement réussi à la pénicilline. Les résultats des tests sérologiques diminuent plus lentement chez les patients traités pour une maladie de plus longue durée. Les patients atteints de syphilis depuis plus d’un an doivent également subir un nouveau test sérologique 24 mois après le traitement. Un suivi minutieux des tests sérologiques est particulièrement important pour les patients traités avec des antibiotiques autres que la pénicilline. L’examen du LCR doit être prévu à partir de la dernière visite de suivi après un traitement par des antibiotiques alternatifs.

      Tous les patients atteints de neurosyphilis doivent être soigneusement suivis avec des tests sérologiques périodiques, une évaluation clinique à intervalles de 6 mois et des examens répétés du LCR pendant au moins 3 ans.

      La possibilité d’une réinfection doit toujours être envisagée lors du traitement des patients atteints de syphilis précoce. Un examen du LCR doit être effectué avant tout retraitement, sauf si une réinfection et un diagnostic de syphilis précoce peuvent être établis.

      Le retraitement doit être envisagé lorsque :

      1. les signes cliniques ou les symptômes de la syphilis persistent ou réapparaissent

      OU

      1. une augmentation soutenue d’un facteur quatre du titre d’un test non tréponémique se produit

      OU

      1. un test non tréponémique de titre initialement élevé.n’a pas diminué de quatre fois en un an

      Les patients doivent être traités à nouveau avec les schémas recommandés pour la syphilis de plus d’un an.

      • Les consultants étaient PJ Wiesner, MD, président (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (École de médecine de l’Université de Yale), M Norgard, PhD (Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à Dallas), L Olsen, MD, MPH (Département de la santé et des services sociaux du Delaware), L Taber, MD (Collège de médecine Baylor), et GD Wendel, MD (École de médecine de l’Université du Texas Southwestern).

      ** « Fourfold rise in titer », « fourfold fall in titer », et d’autres

      phrases similaires sont utilisées dans ce document. Elles font référence à des changements (à la hausse ou à la baisse) dans les titres sériques d’au moins deux dilutions (deux « tubes »), par exemple, de 1:2 à 1:8 (et l’inverse), ou de 1:4 à 1:16 (et l’inverse), ou de 1:32 à 1:8 (et l’inverse).*** Un régime de désensibilisation orale donné à des patientes enceintes utilisait la

      pénicilline V. La dose initiale était de 100 unités et était augmentée toutes les 15 minutes. La dose cumulative finale était de 1 296 700 unités administrées sur une période de 3 à 4 heures. Ces patients ont été hospitalisés et une ligne intraveineuse a été établie, mais aucune prémédication n’a été utilisée. Un plan d’urgence, qui n’était pas nécessaire, consistait à répéter la dernière dose ou à abandonner la procédure si une réaction grave se développait (N Engl J Med1985;312:1229-32).

      Disclaimer Tous les documents MMWR HTML publiés avant janvier 1993 sont des conversions électroniques de texte ASCII en HTML. Cette conversion peut avoir entraîné des erreurs de traduction de caractères ou de format dans la version HTML. Les utilisateurs ne doivent pas se fier à ce document HTML, mais se reporter à la version papier originale du MMWR pour le texte, les figures et les tableaux officiels. Une copie papier originale de ce numéro peut être obtenue auprès du Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371 ; téléphone : (202) 512-1800. Contactez le GPO pour connaître les prix actuels.

      **Les questions ou messages concernant des erreurs de formatage doivent être adressés à [email protected].

      Page convertie : 08/05/98

    Laisser un commentaire

    Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.