L’ischémie critique aiguë des membres (ACLI) se présente souvent avec une occlusion artérielle plus distale due à une rupture de plaque ( » leg attack « ) par rapport à un processus thromboembolique, typiquement de source cardiaque (ex : fibrillation auriculaire). Les spécialistes de l’intervention vasculaire essaient de faire la différence entre l’ACLI d’entrée et l’ACLI de sortie lorsqu’ils planifient une stratégie de traitement. En général, l’ACLI entrant implique les vaisseaux aorto-iliaques et l’artère fémorale commune (AFC), tandis que l’ACLI sortant implique l’artère fémorale superficielle (AFS) et des vaisseaux plus distaux, y compris les vaisseaux tibiaux et l’anse plantaire.
La maladie d’écoulement qui conduit à l’ACLI peut se présenter comme une occlusion aiguë d’une artère iliaque provenant d’une source embolique chez un patient » naïf » de maladie artérielle périphérique (MAP). Cependant, chez les patients souffrant d’une MAP connue et d’une maladie antérieure de l’influx, elle résulte souvent de la compromission aiguë d’une voie collatérale. Par exemple, l’occlusion de l’artère profunda chez un patient présentant une occlusion préexistante de l’ASF et une obstruction grave du flux sortant peut entraîner un ACLI. Si l’on peut recanaliser l’occlusion plus proximale, même si cela n’améliore que le flux collatéral distal, on peut obtenir un soulagement de l’ACLI.
RAPPORT DE CAS
Une femme de 59 ans ayant des antécédents médicaux de diabète sucré, d’hypertension, de tabagisme et de MAP étendue a été transférée dans notre établissement avec l’apparition aiguë d’un inconfort du membre inférieur droit, d’une parathésie et d’une diminution de l’amplitude des mouvements pendant environ 12 heures. La patiente a signalé une aggravation de la claudication au cours des derniers jours et une modification aiguë des symptômes qui l’a incitée à consulter le service d’urgence local.
L’examen vasculaire du membre inférieur droit a révélé un pouls fémoral faiblement palpable, avec absence de pouls et de signal Doppler des artères poplitées, dorsales pédestres et tibiales postérieures. La jambe, de la mi-cuisse vers le bas, était froide au toucher, avec une sensation et une amplitude de mouvement réduites. On a déterminé qu’elle avait un ACLI de catégorie IIb. La patiente n’était pas connue de notre institution et présentait, selon ses antécédents, une MAP étendue et sévère avec de multiples interventions – chirurgicales et endovasculaires.
Souvent, dans les centres de soins tertiaires qui reçoivent des patients d’établissements extérieurs, le luxe de comprendre les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient n’est que cela : un luxe. Ce vide peut être facilement apparent lorsqu’on traite un ACLI chez un patient ayant des antécédents de MAP. Lorsque l’on porte le diagnostic général de MAP, cela couvre un large spectre de l’état de la maladie, y compris une maladie relativement simple de l’ASF à des revascularisations complexes qui impliquent à la fois des techniques chirurgicales et endovasculaires à plusieurs segments de l’arbre vasculaire.
Sur la base des antécédents fournis par la patiente, et des incisions antérieures notées à l’examen (cicatrices multiples et bilatérales à l’aine), nous avons soupçonné qu’elle avait déjà eu la pose d’un stent endovasculaire sur les artères iliaques communes et externes droites avec une occlusion ultérieure, ce qui a entraîné un pontage fémoro-fémoral gauche-droit. La patiente a également signalé la pose antérieure d’une endoprothèse endovasculaire dans l’ASF bilatérale, avec occlusion et pontage ultérieur de l’artère poplitée de la fémorale au dessus du genou, et plus récemment un pontage fémoro-poplité droit 3 mois avant la présentation.
Planification de l’accès (ou absence d’accès)
Une intervention endovasculaire réussie commence finalement par un accès artériel réussi. L’accès pendant toute procédure peut être un défi, devenant plus amplifié pendant l’ACLI lorsque la thérapie thrombolytique peut être utilisée, ce qui peut conduire à une augmentation des complications hémorragiques à partir du site d’accès vasculaire. Ceci, juxtaposé à une connaissance incomplète de l’anatomie sous-jacente du patient, crée d’autres défis, en particulier si plusieurs sites d’accès sont nécessaires pour compléter la procédure, ce qui était le cas dans cette situation. Idéalement, l’utilisation de tests non invasifs (par exemple, l’échographie duplex artérielle ou l’imagerie par tomodensitométrie ou angiographie par résonance magnétique) peut mieux définir l’anatomie du patient, spécifiquement en ce qui concerne l’emplacement et la perméabilité du pontage.
Compte tenu de l’acuité de la présentation, nous avons choisi de procéder directement à une angiographie émergente avec un accès échoguidé de la CFA gauche en utilisant un système d’introducteur Micropuncture 4-F (Cook Medical) et une gaine Pinnacle Destination 5-F (Terumo Interventional Systems) insérée dans l’artère. Les images initiales de ruissellement sont présentées dans les figures 1, 2 et 3.
Procédure interventionnelle
On a supposé que le CLI résultait d’une occlusion du pontage fémoro-fémoral avec des occlusions préexistantes de la SFA native droite et du pontage fémoro-poplité. Le plan d’intervention comprenait l’utilisation d’un accès direct au pontage fémoro-fémoral avec deux gaines séparées sur les côtés opposés (partie proximale gauche et partie distale droite) sous guidage échographique. Nous avions prévu d’utiliser la thrombectomie mécanique dans l’ensemble du greffon fémoro-fémoral et potentiellement dans les deux sites anastomotiques. Cela s’avérerait impossible avec un accès d’un seul côté du greffon.
La patiente a reçu 6 000 unités d’héparine intra-artérielle pour un objectif de temps de coagulation activé de > 250 secondes ; elle avait déjà reçu son aspirine et son clopidogrel à dose fixe avant de se présenter à la salle de cathétérisme. On a d’abord accédé à la partie proximale gauche du greffon. Nous avons envisagé la possibilité de retirer la gaine d’accès initiale dans la CFA gauche de sa position initiale et de la diriger ensuite vers l’origine du greffon, mais cela n’a pas été tenté. Nous avons estimé que la capacité d’absorption de la CFA n’était pas suffisante pour réaliser cette opération et nous ne voulions pas perdre l’accès artériel. En outre, une angioplastie par ballonnet et la mise en place d’une endoprothèse étaient prévues dans l’artère iliaque commune gauche pour optimiser le flux entrant, pour lequel la gaine d’accès initiale serait nécessaire. Sous guidage échographique, une gaine Pinnacle 6-F (Terumo Interventional Systems) a été insérée dans le côté gauche du greffon fémoro-fémoral. La figure 4 montre l’image initiale, avec un thrombus étendu dans le greffon et le site d’anastomose, ainsi qu’une sténose de haut grade dans l’artère profunda (le seul vaisseau alimentant le membre inférieur).
À l’aide d’un Glidewire angulaire rigide de 0,035 pouce (Terumo Interventional Systems), nous avons pu câbler l’artère profunda et l’échanger contre un dispositif de protection embolique SpiderFX de 4 mm (Covidien) en utilisant un fil de 0.035- inch CXI angled support catheter (Cook Medical) dans une tentative de limiter l’embolisation distale pendant la thrombectomie mécanique, car c’était le seul vaisseau alimentant le membre inférieur droit.
Le cathéter de thrombectomie mécanique rhéolytique AngioJet avec spray PowerPulse (Boston Scientific Corporation) a ensuite été avancé dans le pontage. Un premier passage de thrombectomie a été effectué, et du tenecteplase (TNK) (10 mg/500 mL) a été pulsé dans le greffon thrombosé et le site anastomotique dans la CFA, avec un temps de séjour de 15 minutes. Cinq mg de TNK ont été utilisés. Les figures 5 et 6 montrent l’AngioJet et l’angiographie après l’exécution initiale. Notez la sténose dans le profunda et le thrombus (défaut de remplissage) dans le dispositif embolique SpiderFX.
Sachant qu’il allait y avoir une quantité significative de thrombus proximal au site d’accès du côté gauche du greffon (ce qui a été confirmé par l’angiographie), l’accès a été réalisé par guidage échographique dans le côté droit du greffon, et une autre gaine Pinnacle 6-F a été placée avec succès. La figure 7 montre les trois sites d’accès.
La même technique a été utilisée pour câbler le greffon de gauche à droite ; cependant, nous avons choisi de placer le fil distal dans une direction céphaladienne (dans l’artère iliaque externe) plutôt que caudale en raison de la position de la gaine dans la CFA gauche et du manque général d’achat de fil.
Le Glidewire coudé a été remplacé par un fil Grandslam rigide de 0,014 pouce X 300 cm (Abbott Vascular) sur le cathéter CXI, et une thrombectomie mécanique avec perfusion thrombolytique PowerPulse avec TNK a été réalisée comme décrit précédemment. La figure 8 confirme que la majorité du thrombus a été enlevée, bien qu’il en reste encore. Un ballon de 5 mm a été gonflé à la pression nominale pour aider à macérer le caillot, et une thrombectomie mécanique a été réalisée à nouveau, éliminant le thrombus résiduel (Figure 9). L’attention a ensuite été dirigée vers la sténose de l’artère profunda droite, et un ballon AngioSculpt de 5 x 20 mm (Spectranetics Corporation) a été gonflé à la pression nominale pendant 3 minutes avec un excellent résultat angiographique (Figures 10 et 11).
À ce stade de l’intervention, le patient a commencé à signaler une amélioration de la sensation et de l’amplitude des mouvements, avec une diminution de la douleur dans l’extrémité inférieure droite s’étendant dans le pied. Nous avions maintenant restauré le flux dans la dérivation fémoro-fémorale, ainsi que dans l’artère profunda, qui est le seul flux entrant dans l’extrémité inférieure droite, soulageant ainsi la CLI et entraînant finalement l’amélioration des symptômes. Le patient n’avait plus d’ischémie aiguë à la jambe, ce qui a permis d’atteindre le résultat clinique souhaité. Enfin, nous nous sommes concentrés sur la sténose du flux entrant dans l’artère iliaque commune gauche, qui a été traitée à l’aide d’un stent de 8 x 27 mm expansible par ballonnet, et les images angiographiques finales ont été obtenues (Figures 12 et 13). Les deux sites d’accès dans le pontage ont été fermés à l’aide du dispositif de fermeture Mynx 6/7-F (Cardinal Health) sans aucune complication hémorragique. Le patient présentait un signal Doppler au niveau du pédicule dorsal droit et de l’artère tibiale postérieure à la fin de l’intervention et a été renvoyé chez lui 48 heures plus tard. Le patient a été revu un mois plus tard en tant que patient externe, se déplaçant sans douleur de repos sans symptômes.
CONCLUSION
Traiter l’ACLI d’afflux avec des techniques endovasculaires est complexe, ce qui nécessite souvent des plans et une méthodologie uniques. Un premier obstacle peut être la détermination de l’emplacement approprié du site d’accès, ce qui peut être particulièrement difficile chez les patients présentant une MAP complexe préexistante et un pontage. L’interventionniste vasculaire traitant doit avoir un esprit ouvert aux emplacements d’accès uniques et penser » en dehors de l’artère » lorsque des pontages sont impliqués dans l’ACLI.
John A. Phillips, MD, est un cardiologue interventionnel auprès de OhioHealth Heart & Vascular Physicians à Columbus, Ohio. Il a révélé qu’il était un consultant rémunéré et qu’il faisait partie du bureau des conférenciers de Cook Medical et Boston Scientific. Le Dr Phillips peut être joint à l’adresse suivante : [email protected].