Densités fibroglandulaires & densité mammographique du sein

(Cet article a été mis à jour en juillet 2016)

On a beaucoup parlé ces derniers temps de la densité mammographique du sein, de son association avec le risque de cancer du sein et des efforts législatifs pour rendre obligatoire sa déclaration aux patientes. Cet article aborde les raisons pour lesquelles la densité mammaire est devenue un sujet aussi brûlant et ce que nous pouvons attendre de ce sujet à l’avenir.

Le lien entre la densité mammaire et le cancer du sein

En 1976, John Wolfe a proposé une classification à quatre niveaux des modèles parenchymateux mammographiques du sein, après avoir remarqué une forte association entre le modèle parenchymateux et le risque de cancer du sein. Plus le parenchyme est complexe (et généralement plus dense), plus le risque de cancer du sein ultérieur est élevé. Le risque de cancer du sein de sa catégorie supérieure était 31 fois plus élevé que celui de sa catégorie inférieure. Bien que des analyses ultérieures aient conclu que ce risque cité était largement surestimé, les experts considéraient toujours que le lien entre densité et cancer était valable.

Au début des années 1990, des chercheurs étudiant la densité du sein (plutôt que les schémas parenchymateux) ont découvert que la densité elle-même était un facteur prédictif du risque de cancer du sein. C’est sur cette base que l’American College of Radiology a décidé d’intégrer une classification de la composition du sein à quatre niveaux dans le cadre de son système de rapports et de données sur l’imagerie mammaire (BI-RADS). Les quatre catégories actuelles sont :

– Presque entièrement gras (moins de 25 pour cent glandulaire)

– Densités fibroglandulaires éparses (environ 25-50 pour cent glandulaire)

– Densité hétérogène (environ 51-75 pour cent glandulaire)

– Extrêmement dense (plus de 75 pour cent glandulaire).

Des dizaines d’études qui ont évalué l’association entre la densité mammaire et le cancer du sein ont trouvé une probabilité quatre à six fois plus élevée de développer un cancer dans la catégorie la plus dense que dans la catégorie la moins dense.

Voir une interview vidéo sur la densité mammaire du NCoBC 2016

Autres problèmes liés au tissu mammaire dense

Le tissu mammaire dense n’augmente pas seulement le risque de cancer du sein, mais le rend également plus difficile à détecter par mammographie. Les cancers, qui sont blancs sur les mammographies, deviennent cachés sur un fond de tissu dense, qui est également blanc. Alors que la sensibilité de la mammographie à la détection du cancer du sein est de 98 % pour les seins gras, elle tombe à seulement 48 % pour les seins extrêmement denses. En d’autres termes, seule la moitié des cancers du sein sont visibles à la mammographie lorsque les seins sont denses. Un autre problème est que les femmes ayant un parenchyme dense sont plus susceptibles d’avoir des douleurs mammaires ou des temps d’exposition à la mammographie plus longs, deux facteurs qui peuvent entraîner des mammographies floues en raison des mouvements de la patiente.

Lisez l’article de 2015 « Making Sense of Dense Breasts », qui traite des nouvelles technologies disponibles pour imager les seins denses.

Comment pouvons-nous améliorer la détection du cancer du sein dans les seins denses ?

Dans l’essai multicentrique Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), la mammographie numérique était significativement meilleure pour montrer le cancer du sein chez les femmes pré et périménopausées de moins de 50 ans avec des seins denses que la mammographie analogique. Ainsi, les femmes plus jeunes ayant des seins denses devraient s’efforcer de faire faire leurs mammographies sur des unités numériques.

Le réseau d’imagerie de l’American College of Radiology (ACRIN) a mené l’essai #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) sur plusieurs sites dans le monde, y compris le centre d’imagerie de l’auteur. Chez les femmes présentant un risque élevé de cancer du sein et une densité mammaire >50%, l’ajout de l’échographie mammaire à la mammographie a augmenté le taux de détection du cancer de 55%, mais avec un taux de faux positifs plus de deux fois supérieur. L’ajout d’un seul examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein à la fin de l’étude a doublé le taux de détection du cancer par rapport à celui de la mammographie plus l’échographie, mais aussi avec une nouvelle augmentation du taux de faux positifs.

L’American Cancer Society recommande actuellement l’IRM du sein de dépistage pour les femmes présentant un risque à vie d’au moins 20 pour cent de cancer du sein. Environ 2 % des femmes américaines atteindraient ce seuil. Cependant, comme les différents calculateurs de risque de cancer du sein ne tiennent pas compte de la densité mammaire, le nombre de femmes qui pourraient bénéficier d’un dépistage par IRM serait plus élevé si la densité était incluse.

Les autres options pour évaluer les seins denses comprennent l’imagerie gamma spécifique au sein (BSGI), également connue sous le nom d’imagerie mammaire moléculaire, et la mammographie par émission de positons (PEM). Bien que ces tests utilisent des rayonnements ionisants, ils présentent un avantage notable par rapport à l’échographie et à l’IRM : leur faible taux de faux positifs entraîne moins de biopsies inutiles.

La densité mammaire dans l’actualité

Ces dernières années, les groupes de défense du cancer du sein, comme le bien nommé AreYouDense.org, ont fait passer le mot sur les problèmes associés au parenchyme dense. Ils ont également mis en lumière de nombreuses femmes qui estiment que leur cancer aurait été détecté beaucoup plus tôt si on leur avait dit qu’elles avaient un tissu mammaire dense.

Ces efforts ont été largement couverts par les médias grand public. En 2010, le Los Angeles Times a déclaré à propos de la densité mammaire :  » Il se pourrait que ce soit le plus grand risque de cancer dont vous n’ayez jamais entendu parler. « 

La législation sur la densité mammaire

Toute cette attention médiatique a incité les législateurs à agir. En 2009, le Connecticut est devenu le premier État à exiger que les patientes soient informées de leur densité mammographique et que les polices d’assurance couvrent l’échographie mammaire de dépistage pour les patientes dont la densité est supérieure à 50 %. Depuis, le Texas et la Virginie ont également adopté des lois sur la notification de la densité mammaire. Des efforts similaires sont en cours dans de nombreux autres États. La couverture d’assurance est obligatoire dans l’Illinois depuis 2009, mais sans l’obligation d’informer les patientes.

Au niveau fédéral, le Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011, parrainé par la représentante Rosa DeLauro du Connecticut, exigerait que les patientes soient informées par écrit de leur densité mammaire et de la disponibilité de tests de dépistage supplémentaires pour les femmes aux seins denses. Ce projet de loi de la Chambre est actuellement examiné au niveau du comité.

Bien que les partisans de ces lois soutiennent que plus les patients ont d’informations sur leur santé, mieux ils peuvent prendre des décisions éclairées, de nombreux groupes médicaux ont exprimé des préoccupations. Ils soulignent que la densité mammaire est une détermination subjective qui varie d’un radiologue à l’autre et même d’un jour à l’autre pour le même radiologue. Cela peut entraîner une certaine confusion lorsqu’on dit aux patientes qu’elles ont des seins denses une année, mais pas l’année précédente ni l’année suivante. Leur risque a-t-il réellement changé ou s’agissait-il simplement d’un lecteur différent ?

Les opposants craignent également que les patients ne réclament des tests supplémentaires non encore prouvés dont ils ont entendu parler sur Internet, ce qui ferait augmenter les coûts des soins de santé à un moment où notre pays essaie de trouver des moyens de contenir les coûts. Étant donné que l’on ignore encore beaucoup de choses sur la meilleure façon de traiter les seins denses, il y a lieu de craindre des conséquences involontaires. Enfin, il est possible que les femmes à qui l’on dit qu’elles ont des seins gras aient un faux sentiment de sécurité et passent des mammographies de dépistage moins fréquemment ou pas du tout.

Lisez les questions que les patients sont le plus susceptibles de poser concernant la densité mammaire.

Normalisation des mesures de la densité mammaire

Il est clair que pour que les informations sur la densité mammaire soient utiles et pour répondre aux préoccupations concernant la variabilité, il doit y avoir une meilleure façon de mesurer la densité, une façon plus objective et reproductible. Dans les anciennes études, les radiologues devaient soit tracer les limites des tissus denses sur des superpositions claires, soit choisir arbitrairement un seuil de gris entre les tissus denses et non denses sur un écran d’ordinateur. Ces méthodes n’étaient certainement pas facilement reproductibles.

Des études plus récentes ont utilisé des algorithmes automatisés pour déterminer le seuil optimal entre les tissus denses et non denses sur les images mammographiques. Cependant, Kopans a remis en question la validité de l’utilisation de données mammographiques en 2D pour évaluer la densité d’un organe en 3D. Il a préconisé l’utilisation d’informations volumétriques en 3-D pour toutes les investigations futures.

Des logiciels commerciaux pour l’évaluation de la densité mammaire volumétrique sont maintenant disponibles, notamment Volpara de Matakina et iCAD (pour les systèmes de mammographie numérique GE et Hologic, le système utilisé dans la pratique de l’auteur) et Quantra de Hologic (pour les systèmes de mammographie numérique Hologic).

Direction future

Des études supplémentaires devront être réalisées pour déterminer si les évaluations automatisées et volumétriques de la densité mammaire prédisent mieux le risque de cancer que les évaluations visuelles subjectives. Avec une façon quantitative et normalisée de signaler la densité mammaire, il n’y a maintenant aucune raison de ne pas intégrer les données sur la densité dans les nombreux modèles qui calculent le risque de cancer du sein, d’autant plus que la densité mammaire est l’un des facteurs de risque indépendants les plus forts pour le cancer.

Autres questions à considérer : Toutes les personnes ayant des seins denses devraient-elles subir un test complémentaire, comme une échographie, une IRM ou un BSGI, ou seulement celles dont le risque calculé de cancer du sein dépasse un certain seuil ? Quel test complémentaire est le meilleur ? La chimioprévention, comme le tamoxifène, est-elle indiquée chez ces femmes ? Les tests complémentaires ou la chimioprévention sont-ils efficaces pour réduire la mortalité par cancer du sein, ou ne font-ils qu’augmenter les coûts sans affecter les résultats finaux ? Puisqu’il a été démontré que la mammographie numérique améliore la détection du cancer dans les seins denses, la mammographie numérique rend-elle inutile le recours aux tests complémentaires ? Restez à l’écoute pour les réponses.

Voir une interview vidéo sur les dernières avancées technologiques en matière d’imagerie mammaire et de rapport de densité

En résumé

La densité mammographique du sein est l’un des facteurs de risque indépendants les plus forts pour un cancer du sein ultérieur, plus fort que même l’âge ou les antécédents familiaux. Avoir un tissu mammaire dense augmente non seulement les chances de développer un cancer du sein, mais rend également les cancers qui se développent plus difficiles à détecter.

L’échographie mammaire, l’IRM et le BSGI augmentent tous notre capacité à détecter les petits cancers du sein dans les tissus denses, mais augmentent également le nombre de biopsies bénignes. De nombreuses législatures d’État et le Congrès américain ont adopté ou travaillent sur des lois visant à exiger que les patientes ayant subi une mammographie soient informées de la densité de leurs seins, afin qu’elles puissent demander des tests supplémentaires, si elles le souhaitent. Deux États exigent désormais que l’assurance maladie prenne en charge ce test complémentaire pour les femmes dont la densité mammaire se situe dans les deux catégories de densité les plus élevées, ce qui englobe environ la moitié des femmes.

Ces mandats font qu’il est particulièrement important que nous disposions d’un moyen normalisé et reproductible de mesurer et de signaler la densité mammaire. Les recherches se poursuivent sur la meilleure façon d’évaluer la densité mammaire et sur ce qu’il convient de faire avec cette information.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, est radiologue chez Weinstein Imaging Associates, un cabinet spécialisé dans l’imagerie des femmes à Pittsburgh, Penn. Le cabinet a été l’un des principaux participants à l’essai du réseau d’imagerie de l’American College of Radiology sur l’échographie et l’IRM mammaires de dépistage chez les femmes à haut risque et a été l’un des premiers à adopter l’imagerie gamma spécifique au sein/l’imagerie mammaire moléculaire. M. Chang a été président de la Mammographer’s Society of Pittsburgh et de la Pittsburgh Roentgen Society. Il est actuellement premier vice-président de la Pennsylvania Radiological Society. Il révise des manuscrits en imagerie mammaire et gynécologique pour l’American Journal of Roentgenology.

Ressources supplémentaires sur le MII pour l’imagerie mammaire et l’information sur la technologie des seins denses

VIDEO : Dépistage personnalisé du sein et densité mammaire

Nouvelles technologies et données cliniques en imagerie mammaire (articles de 2017)

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Tendances en imagerie mammaire

Donner du sens aux seins denses

Tissus mammaires denses : Imagerie complémentaire

Densité mammaire : Are You Informed?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Dépistage combiné avec échographie et mammographie vs mammographie seule chez les femmes à risque élevé de cancer du sein. J Am Med Assoc 2008 ; 299:2151-2163.
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– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparaison des performances de la mammographie de dépistage, de l’examen physique et de l’US du sein et évaluation des facteurs qui les influencent : une analyse de 27 825 évaluations de patients. Radiology 2002 ; 225:165-175.
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