La pathogénie de la rosacée étant encore largement méconnue, les médecins ont souvent du mal à trouver un traitement et un plan de gestion optimaux. Cependant, la recherche continue a mis en évidence la neuroinflammation et l’inflammation neurogène comme des facteurs contributifs importants dans le développement de l’affection cutanée, et des idées comme celles-ci ont conduit à des améliorations dans la gestion thérapeutique.
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La rosacée survient chez environ 10% des individus généralement après la quatrième décennie de vie et est diagnostiquée chez plus de 13 millions de patients aux États-Unis seulement. Cette affection a souvent des répercussions bien au-delà de la peau et peut avoir un impact important sur le psychisme et le bien-être général du patient.
L’affection se caractérise par une mosaïque de symptômes, notamment un érythème facial et des télangiectasies, des papules et des pustules, ainsi qu’un œdème facial, qui se produit généralement sur le centre du visage, autour du nez, des joues, du front et du menton. Selon la présentation des symptômes, elle peut être divisée en quatre sous-types, à savoir la rosacée érythémato-télangiectasique (érythème, bouffées vasomotrices, télangiectasies), la rosacée papulopustuleuse (érythème, œdème, lésions de type acnéique), la rosacée phymateuse (modifications rhinophymateuses), et la rosacée oculaire, qui peut provoquer une inflammation importante conduisant à une sécheresse, une rougeur et une irritation des yeux, entraînant des modifications passagères de la vision, voire une atteinte permanente de la vision après une inflammation chronique persistante de la cornée.
« Le modèle physiopathologique actuel de la rosacée implique un système immunitaire inné régulé et déréglé, enclin à une inflammation et une vasodilatation excessives, couplé à une dérégulation neurogène et à des déclencheurs extrinsèques et des facteurs exacerbants », écrit Justin W. Marson, M.D., département de médecine, Université de Californie à Irvine, Orange, Californie, et ses collègues, dans l’étude récemment publiée dans l’International Journal of Dermatology.1
La neurovasculature hyperactive semble être l’une des clés du développement des symptômes de la rosacée. Selon les auteurs de l’étude, la vasodilatation et la dilatation lymphatique ont été impliquées dans les bouffées vasomotrices (inflammation neurogène aiguë physiologique) et le rougissement (rosissement transitoire du centre du visage et des joues dû à l’émotion et au stress) souvent observés chez les patients atteints de rosacée. Ces symptômes peuvent être stimulés et exacerbés par les épices, les températures chaudes et froides, l’exercice physique et l’alcool.
L’immunité innée et adaptative déréglée joue également un rôle central dans le développement des symptômes de la rosacée, qui se manifestent souvent cliniquement par des papules et des pustules. On pense que les sous-types de la rosacée pourraient en fait représenter un spectre d’inflammation et de dérèglement du système immunitaire.
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Le microbiome a également été pensé pour instiguer et propager un système immunitaire dysfonctionnel et, parmi plusieurs microbes cutanés suspectés, Demodex folliculorum (et son microbe natif Bacillus oleronius) a été le plus notablement impliqué dans la réponse inflammatoire de la rosacée. Des études antérieures2,3 ont montré que la densité de Demodex était plus élevée dans les zones de rosacée par rapport à la peau saine du même patient, et presque six fois plus élevée chez les patients atteints de rosacée par rapport aux sujets sains.
La sagesse conventionnelle pour la rosacée est que le système immunitaire inné ne peut pas reconnaître de manière appropriée les organismes commensaux qui vivent et se reproduisent naturellement sur la peau tels que C. acnes, S. epidermidis, et, peut-être, Demodex. Le résultat est une réponse inflammatoire à ces organismes par le système immunitaire inné, qui se traduit cliniquement par la rosacée. De plus, les auteurs déclarent que les patients atteints de rosacée peuvent avoir un microbiome gastro-intestinal altéré qui peut contribuer aux symptômes de leur maladie, qui peut être associée à des troubles gastro-intestinaux, y compris la maladie cœliaque, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et le syndrome inflammatoire de l’intestin, ainsi que d’autres maladies inflammatoires systémiques.
« Lors de la conception d’une approche thérapeutique, il est également important pour les médecins de ne pas seulement déterminer la gravité, mais aussi de demander au patient sa perception de la gravité de la maladie et ce qui, dans le processus de la maladie, les préoccupe le plus. Ces deux principes, à leur tour, peuvent aider à guider le développement du régime thérapeutique », écrivent les auteurs.
Une hygiène cutanée appropriée ainsi que des modifications du mode de vie consistant à éviter les facteurs potentiels de précipitation et d’exacerbation de la rosacée peuvent aider à atténuer la gravité de la maladie. Selon les auteurs, les patients doivent être encouragés à éviter les exfoliants chimiques ou physiques et les produits topiques à base d’alcool, à utiliser des produits hydratants, à se laver le visage avec des produits doux et synthétiques à base de détergent, ainsi qu’à appliquer des écrans solaires avec un FPS 30 ou plus qui peuvent fournir une protection à large spectre contre les UV et la lumière visible.
Un certain nombre de préparations topiques peuvent être utilisées pour aider à traiter l’érythème persistant, les télangiectasies et les bouffées vasomotrices, notamment le gel de brimonidine 0,33%, un agoniste alpha-2 adrénergique, et la crème d’oxymétazoline 1%, un agoniste alpha-1 adrénergique, tous deux visant à resserrer les vaisseaux sanguins du visage. Les thérapies au laser et à la lumière, y compris les lasers à colorant pulsé (PDL) et à potassium-titanyl-phosphate (KTP) ainsi que la lumière pulsée intense (IPL), ont également démontré leur efficacité pour diminuer l’érythème et un certain degré de bouffées vasomotrices, éliminer les télangiectasies et améliorer la qualité de vie.
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Une gamme d’agents topiques et oraux de première ligne est actuellement utilisée pour traiter les papules et les pustules de la rosacée, y compris la crème topique d’ivermectine 1%, l’acide azélaïque 15% et le métronidazole 0,75% en gel, crème ou lotion. Parmi les autres agents qui se sont également avérés efficaces, citons la clindamycine 1% en gel avec ou sans peroxyde de benzoyle 5%, l’érythromycine, la minocycline, la perméthrine et les rétinoïdes topiques. Dans les cas plus graves, des combinaisons variables de médicaments topiques et oraux sont également employées.
L’isotrétinoïne ainsi que les agents antimicrobiens et anti-inflammatoires systémiques utilisés pour la rosacée papulopustuleuse peuvent également bien fonctionner dans les premiers stades inflammatoires actifs de la rosacée phymateuse, tandis que la maladie avancée caractérisée par une hypertrophie et des excroissances nodulaires peut être mieux traitée avec des techniques procédurales, notamment le laser ablatif au CO2 ou à l’erbium, la radiofréquence ou le débulking chirurgical.
Selon les auteurs, la rosacée oculaire peut survenir chez environ la moitié des patients atteints de rosacée cutanée, peut précéder les symptômes cutanés chez 20 % des patients, ou peut se développer indépendamment. Ici, les traitements de première ligne comprennent l’azithromycine topique et les inhibiteurs de la calcineurine utilisés seuls ou en association, tandis que les symptômes oculaires plus sévères peuvent être traités avec l’azithromycine orale, la doxycycline à dose anti-inflammatoire, ainsi que d’autres tétracyclines.
« La plupart des patients atteints de rosacée présentent une maladie combinée de papules, de télangiectasies, d’érythème et de pustules. Le traitement réussi des patients atteints de rosacée nécessite de vérifier quels aspects de leur maladie sont les plus gênants pour eux et de concevoir une approche multithérapeutique pour aborder tous les résultats cliniques », écrivent les auteurs.
Divulgation:
Le Dr Marson ne signale aucune divulgation pertinente.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea : a wholistic review and update from pathogenesis to diagnosis and therapy. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi : 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Review.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Démodicose et rosacée : épidémiologie et signification dans la pratique dermatologique quotidienne. J Am Acad Dermatol. 2005 ; 52 : 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Quantification de Demodex folliculorum par PCR dans la rosacée et sa relation avec l’activation immunitaire innée de la peau. Exp Dermatol. 2012 ; 21 : 906-910.