Le jour où chacun d’entre nous a reçu sa licence de la Drug Enforcement Administration, nous avons pu rédiger des ordonnances pour l’oxycodone et le fentanyl, deux médicaments qui ont alimenté l’épidémie d’overdoses d’opioïdes. Mais nous ne pouvions pas prescrire de la buprénorphine, un opioïde partiel beaucoup plus sûr qui est un traitement efficace du trouble de l’usage des opioïdes, sans obtenir une formation supplémentaire, une licence spéciale avec un numéro qui commence par « X », et sans accepter de permettre aux agents de la DEA d’inspecter nos dossiers de patients.
Cela n’a pas de sens pour nous, d’autant plus que notre pays est au milieu d’une épidémie d’overdose.
Le trouble de l’utilisation des opioïdes peut causer d’énormes souffrances pour les personnes qui en sont atteintes et leurs familles. En tant que médecins spécialisés dans la médecine de la dépendance, nous avons vu les effets transformateurs du traitement avec des médicaments tels que la buprénorphine. Associée à la naloxone, elle est vendue sous le nom de Suboxone. Les personnes qui le prennent déclarent qu’elles ne se sentent plus obligées de consommer des opioïdes illicites. Ils peuvent se concentrer sur leur rétablissement et sur la restauration de leurs relations.
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Pourtant, malgré le fait que la buprénorphine soit disponible comme traitement efficace du trouble de l’utilisation des opioïdes depuis 17 ans, les décès par surdose d’opioïdes sont maintenant la première cause de décès accidentel aux États-Unis.S. Près de 50 000 personnes aux États-Unis sont mortes de surdoses d’opioïdes en 2017, dernière année pour laquelle il existe des statistiques complètes. C’est l’équivalent du nombre d’Américains morts au combat pendant la guerre du Vietnam. Depuis 1999, près d’un demi-million d’Américains ont succombé à des surdoses d’opioïdes.
Comme nous l’avons fait valoir avec un collègue dans un Point de vue publié dans JAMA Psychiatry, une solution possible à cette terrible épidémie est cachée à la vue de tous : supprimer les restrictions gouvernementales sur la prescription de buprénorphine pour traiter la dépendance.
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Avant le début du 21e siècle, la seule façon pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes d’obtenir un traitement médical efficace était de suivre des programmes de traitement des opioïdes étroitement réglementés qui administraient de la méthadone. La méthadone est un traitement extrêmement efficace et la structure du dosage supervisé peut être utile pour certains patients. Pourtant, l’obligation de se rendre dans une clinique tous les jours et d’attendre dans les files d’attente pour le dosage, ainsi que la stigmatisation associée au fait de recevoir des soins pour la dépendance en dehors du système médical traditionnel, ont empêché de nombreux patients de bénéficier de ce traitement salvateur. Les gens veulent avoir la possibilité de recevoir des soins pour le trouble de l’utilisation des opioïdes au même endroit et par les mêmes prestataires de confiance qui gèrent leur diabète, leur dépression ou leur hypertension.
Lorsque le Congrès a adopté la loi sur le traitement de la toxicomanie de 2000, il a ouvert la porte pour permettre au secrétaire de la Santé et des Services sociaux d’accorder des dérogations aux cliniciens qualifiés – médecins, infirmières praticiennes et assistants médicaux – qui leur permettaient de traiter la dépendance aux opioïdes dans des environnements autres que les cliniques de méthadone traditionnelles. La buprénorphine, qui a été approuvée pour traiter le trouble de l’utilisation des opioïdes en 2002, a rendu le traitement en cabinet encore plus facile.
Les cliniciens qui remplissent les conditions requises pour cette dérogation reçoivent des licences DEA qui commencent par la lettre « X. »
De nombreux experts espéraient que la plupart des cliniciens demanderaient la dérogation et commenceraient à traiter le trouble de l’utilisation des opioïdes comme ils traitent tout autre problème de santé. Malheureusement, cela ne s’est jamais produit. Moins de 7 % des médecins américains ont actuellement une dérogation de la DEA. Même parmi les médecins nouvellement formés, rares sont ceux qui accomplissent les démarches nécessaires pour obtenir cette licence. En conséquence, plus de la moitié des comtés américains n’ont même pas un seul prescripteur de buprénorphine.
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles si peu de médecins et autres prescripteurs obtiennent la dérogation. Le manque de formation sur la façon de diagnostiquer et de traiter efficacement le trouble de l’utilisation des opioïdes est un obstacle. L’obtention de la dérogation nécessite une formation supplémentaire (huit heures pour les médecins et 24 heures pour les infirmières praticiennes et les assistants médicaux), puis la soumission d’une demande de licence de dérogation. L’acceptation d’une inspection des dossiers du cabinet par des agents de la DEA est un élément dissuasif, car les médecins craignent ce type d’examen. Puis il y a des questions pratiques, comme trouver des collègues qui ont également la dérogation et qui peuvent couvrir un cabinet, qui découragent les médecins qui ont obtenu la dérogation de ne jamais l’utiliser réellement.
La stigmatisation est un autre obstacle, tant du point de vue des médecins que des patients.
Les médias ont longtemps diabolisé les personnes vivant avec un trouble de l’utilisation des opioïdes. Même les cliniciens utilisent un langage stigmatisant tel que « toxicomane » ou « toxicomane » ou font référence au rétablissement comme « devenir propre » ou appellent un test de dépistage de drogue dans l’urine qui montre des preuves d’une utilisation continue d’opioïdes « urine sale ». Ce langage serait inacceptable pour tout autre problème médical. Imaginez un médecin disant à une patiente souffrant d’hypercholestérolémie et d’obésité qu’elle abuse de la nourriture et que son sang est sale de cholestérol.
Les malentendus sur le rôle des médicaments dans le traitement du trouble de l’usage des opioïdes continuent également d’influencer les décisions de traitement. Malgré des décennies de recherches montrant l’efficacité de la buprénorphine pour augmenter les taux de rémission et prévenir les décès par overdose, le mythe persiste selon lequel les personnes qui prennent de la buprénorphine ne font que remplacer une drogue par une autre et sont toujours « dépendantes ».
Certains médecins s’inquiètent, inutilement, du fait que les personnes atteintes d’un trouble de l’utilisation des opioïdes seront des patients exceptionnellement difficiles. D’autres s’inquiètent de l’impact du traitement de la dépendance sur leurs autres patients.
La stigmatisation est également un obstacle pour les patients. Nos patients nous disent souvent qu’ils se sentent stigmatisés par les médecins, les infirmières, les pharmaciens, et même les amis et la famille. En dehors du coût, la stigmatisation est le plus grand obstacle au traitement des opioïdes. Les dérogations « X » perpétuent cette stigmatisation et marginalisent les patients, les faisant se sentir moins dignes. Les patients se heurtent souvent à des obstacles lorsqu’ils essaient d’exécuter des ordonnances de buprénorphine – on leur dit qu’ils ne peuvent pas les exécuter si le « X » manque dans le numéro de licence du prescripteur – ou ils ont honte lorsqu’ils exécutent des ordonnances de buprénorphine. Certains se sentent gênés de dire à d’autres médecins qu’ils prennent de la buprénorphine.
La déréglementation de la buprénorphine pourrait aider de trois façons principales.
Premièrement, la déréglementation éliminerait les étapes supplémentaires nécessaires aux cliniciens pour prescrire ce médicament. Elle encouragerait probablement les programmes de formation pour s’assurer que les cliniciens sont mieux préparés à le prescrire.
Deuxièmement, elle réduirait les obstacles auxquels les patients sont confrontés pour trouver des prescripteurs, puisque tout clinicien possédant une licence DEA pourrait prescrire de la buprénorphine. La déréglementation contribuerait à normaliser la prescription et à faire en sorte que les cliniciens travaillant dans les services d’urgence ou les hôpitaux puissent la prescrire.
Troisièmement, et probablement le plus important, la déréglementation contribuerait à supprimer la stigmatisation du traitement. Enlever le « X » des licences des prescripteurs enverrait un signal puissant à la communauté médicale et aux patients que le trouble de l’utilisation des opioïdes n’est pas différent du diabète ou d’autres problèmes de santé chroniques.
La déréglementation fonctionnerait-elle ? Après que la France a institué cette approche en 1995, les décès par surdose d’opioïdes ont chuté de près de 80 %. Une baisse similaire aux États-Unis signifierait 37 000 décès de moins par surdose d’opioïdes en 2017. Il est vrai que les États-Unis ne sont pas la France. Tous les citoyens français ont une assurance maladie et les Américains qui ont une assurance paient beaucoup plus de leur poche. Mais même si la déréglementation de la prescription de buprénorphine entraînait une diminution de « seulement » 50 %, cela signifierait 20 000 décès de moins.
Les sceptiques craignent que certains patients vendent leur buprénorphine, un peu comme certains vendent leur oxycodone. Cela pourrait arriver. La pénurie actuelle de prescripteurs crée un marché noir pour la vente illicite de buprénorphine. Mais si la buprénorphine était plus largement prescrite, le marché noir pourrait commencer à se tarir et moins de personnes tenteraient de la vendre. Bien que les recherches sur l’utilisation illicite de la buprénorphine soient limitées, plusieurs études suggèrent que les principales raisons pour lesquelles les gens achètent de la buprénorphine illicite sont l’autogestion du sevrage des opioïdes ou l’autotraitement de leur trouble de l’usage des opioïdes. Si c’est le cas, un plus grand accès à la buprénorphine via des canaux légitimes serait une intervention positive.
Dans les communautés médicales et de santé comportementale, certains praticiens s’inquiètent du fait qu’augmenter l’accès à la buprénorphine sans exiger la participation à des conseils ne sera pas efficace. Cependant, des études comparant l’ajout d’interventions psychologiques comme la thérapie cognitivo-comportementale au traitement par buprénorphine avec la gestion de la médication seule (c’est-à-dire le conseil du prescripteur pendant la visite, un peu comme les prestataires de soins primaires le font pour d’autres problèmes de santé où le traitement implique un changement de comportement, comme le diabète, l’hypertension artérielle ou l’obésité) ont trouvé ces deux approches équivalentes.
Pour être clair, cela ne signifie pas que les soins psychologiques et le conseil en matière de consommation de substances ne sont pas importants. Les thérapies comportementales doivent être facilement accessibles aux patients souffrant d’un trouble de l’utilisation des opioïdes et intégrées dans leurs soins chaque fois que cela est possible. Mais étant donné les preuves claires que la gestion de la médication avec la buprénorphine dans des contextes de soins primaires est efficace avec ou sans conseil d’appoint, la déréglementation de la buprénorphine est une étape importante pour élargir l’accès.
Qu’en est-il de la sécurité ? La buprénorphine a un bien meilleur bilan de sécurité que les opioïdes comme l’oxycodone ou le fentanyl qui sont couramment prescrits pour la douleur. Entre 2002 et 2013, 464 décès aux États-Unis ont été attribués à la buprénorphine, soit un millième du nombre de décès attribuables aux opioïdes pendant cette période. La plupart des décès liés à la buprénorphine surviennent lorsque le médicament est mélangé à de l’alcool ou à des sédatifs.
Nous croyons fermement que déréglementer la buprénorphine et faciliter la prescription de ce médicament par les cliniciens permettra, tout compte fait, de sauver de nombreuses vies. Nous pensons également que le Congrès devrait prendre des mesures supplémentaires, comme exiger une formation de base sur la façon de prescrire de manière appropriée la buprénorphine pour le trouble de l’utilisation des opioïdes et fournir des incitations aux médecins et autres prescripteurs pour qu’ils prescrivent la buprénorphine pour le trouble de l’utilisation des opioïdes et pour encourager les personnes atteintes de ce trouble à demander des conseils à ce sujet.
Nous sommes perplexes quant aux raisons pour lesquelles le Congrès n’a pas encore pris ces mesures simples pour aider à mettre fin à l’épidémie de surdoses d’opioïdes.
Kevin Fiscella, M.D., est professeur de médecine familiale, de sciences de la santé publique et de santé communautaire à l’Université de Rochester et codirecteur de son Centre de recherche sur la communication et les disparités. Sarah E. Wakeman, M.D., est directrice médicale de la Substance Use Disorders Initiative au Massachusetts General Hospital et professeur adjoint de médecine à la Harvard Medical School.