Le croup est une maladie virale des voies respiratoires courante, principalement pédiatrique. Comme l’indiquent ses noms alternatifs, laryngotrachéite aiguë et laryngotrachéobronchite aiguë, le croup affecte généralement le larynx et la trachée, bien que cette maladie puisse également s’étendre aux bronches. Cette maladie respiratoire, reconnue par les médecins depuis des siècles, tire son nom d’un mot anglo-saxon, kropan, ou d’un vieux mot écossais, roup, qui signifie crier d’une voix rauque.
Le coryza est l’étiologie la plus fréquente de l’enrouement, de la toux et de l’apparition d’un stridor aigu chez les enfants fébriles. Les symptômes du coryza peuvent être absents, légers ou marqués. La grande majorité des enfants atteints de croup se rétablissent sans conséquences ni séquelles ; toutefois, le croup peut mettre la vie en danger chez les jeunes nourrissons. (Voir étiologie, épidémiologie, pronostic, clinique et traitement.)
Le croup se manifeste par un enrouement, une toux aboyante de type phoque, un stridor inspiratoire et un degré variable de détresse respiratoire. Cependant, la morbidité est secondaire au rétrécissement du larynx et de la trachée sous le niveau de la glotte (région sous-glottique), provoquant le stridor inspiratoire audible caractéristique (voir l’image ci-dessous).
Enfant avec croup. Notez le signe du steeple ou du crayon de la trachée proximale évident sur ce film antéropostérieur. Avec l’aimable autorisation du Dr Kelly Marshall, CHOA à Scottish Rite. (Voir pronostic, clinique et bilan.)
Stridor
Le stridor est un symptôme fréquent chez les patients atteints de croup. L’apparition aiguë de ce son anormal chez un enfant alarme les parents et les soignants, suffisamment pour susciter une visite en soins urgents ou aux urgences. Le stridor est un son dur, aigu et musical à l’inspiration, produit par un écoulement d’air turbulent à travers une obstruction partielle des voies aériennes supérieures. Cette obstruction partielle des voies aériennes peut être présente au niveau de la supraglotte, de la glotte, de la sous-glotte et/ou de la trachée. Pendant l’inspiration, les zones des voies aériennes qui sont facilement repliables (par exemple, la région supraglottique) sont fermées par aspiration en raison de la pression intraluminale négative générée pendant l’inspiration. Ces mêmes zones sont forcées de s’ouvrir pendant l’expiration.
Selon le moment du cycle respiratoire, le stridor peut être entendu à l’inspiration, à l’expiration ou aux deux (biphasique ; inspiratoire et expiratoire). Le stridor inspiratoire suggère une obstruction laryngée, tandis que le stridor expiratoire suggère une obstruction trachéobronchique. Un stridor biphasique indique une anomalie sous-glottique ou glottique. Une apparition aiguë d’un stridor inspiratoire marqué est la caractéristique du croup ; cependant, il peut y avoir simultanément un stridor expiratoire moins audible. (Voir Clinique.)
Les jeunes nourrissons qui présentent un stridor doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie afin de déterminer l’étiologie et, surtout, d’exclure les causes rares mettant la vie en danger. Bien que le croup soit généralement une maladie légère et autolimitée, l’obstruction des voies aériennes supérieures peut entraîner une détresse respiratoire et un risque de décès. (Voir Pronostic, clinique et bilan.)
Éducation du patient
Pour des informations sur l’éducation du patient, voir le Centre des maladies pulmonaires et de la santé respiratoire, ainsi que Croup.
Étiologie
Les virus causant le croup infectieux aigu se propagent soit par inhalation directe à partir d’une toux et/ou d’un éternuement, soit par contamination des mains par contact avec des fomites avec contact ultérieur avec la muqueuse des yeux, du nez et/ou de la bouche. Les étiologies virales les plus courantes sont les virus parainfluenza. Le type de virus parainfluenza (1, 2 et 3) à l’origine des épidémies de croup varie chaque année.
Les principales portes d’entrée du virus sont le nez et le nasopharynx. L’infection se propage et finit par toucher le larynx et la trachée. Les voies respiratoires inférieures peuvent également être touchées, comme dans la laryngotrachéobronchite aiguë. Certains praticiens estiment qu’en cas d’atteinte des voies respiratoires inférieures, une évaluation diagnostique plus poussée est justifiée pour répondre à la crainte d’une infection bactérienne secondaire.
L’inflammation et l’œdème du larynx sous-glottique et de la trachée, en particulier près du cartilage cricoïde, sont les plus significatifs cliniquement. Histologiquement, la zone concernée est œdémateuse, avec une infiltration cellulaire située dans la lamina propria, la sous-muqueuse et l’adventice. L’infiltrat contient des lymphocytes, des histiocytes, des neutrophiles et des plasmocytes. Le virus parainfluenza active la sécrétion de chlorure et inhibe l’absorption du sodium à travers l’épithélium trachéal, contribuant à l’œdème des voies respiratoires. La zone anatomique touchée est la partie la plus étroite des voies respiratoires pédiatriques ; par conséquent, l’œdème peut réduire considérablement le diamètre, limitant ainsi le flux d’air. Ce rétrécissement entraîne une toux d’aboiement semblable à celle d’un phoque, un débit d’air turbulent, un stridor et des rétractions de la paroi thoracique. Des lésions endothéliales et une perte de la fonction ciliaire se produisent également. Un exsudat mucoïde ou fibrineux obstrue partiellement la lumière de la trachée. La diminution de la mobilité des cordes vocales due à l’œdème entraîne l’enrouement associé.
Dans les maladies graves, des exsudats fibrineux et des pseudomembranes peuvent se développer, provoquant une obstruction encore plus importante des voies respiratoires. Une hypoxémie peut survenir en raison du rétrécissement progressif des luminaux et de l’altération de la ventilation alvéolaire et du décalage ventilation-perfusion.
Le croup spasmodique (laryngismus stridulus) est une variante non infectieuse de la maladie, avec une présentation clinique similaire à celle de la maladie aiguë mais typiquement sans fièvre et avec moins de coryza. Ce type de croup survient toujours la nuit et a la particularité de réapparaître chez les enfants ; c’est pourquoi il a également été appelé « croup récurrent ». Dans le croup spasmodique, un œdème sous-glottique se produit sans l’inflammation typique d’une maladie virale aiguë. Bien que les maladies virales puissent déclencher cette variante, la réaction peut être d’étiologie allergique plutôt que le résultat direct d’un processus infectieux.
Causes
Les virus parainfluenza (types 1, 2, 3) sont responsables d’environ 80 % des cas de croup, les types 1 et 2 du parainfluenza, représentant près de 66 % des cas. Le virus parainfluenza de type 3 provoque une bronchiolite et une pneumonie chez les jeunes nourrissons et les enfants. Le virus parainfluenza de type 4, avec les sous-types 4A et 4B, n’est pas aussi bien compris et tend à être associé à une maladie clinique plus légère.
Les différents types de parainfluenza ont un rôle plus important dans le processus infectieux, en relation avec l’âge du patient. L’infection par le type 3 survient le plus souvent chez les nourrissons et est l’étiologie des maladies des voies respiratoires inférieures ; à l’âge de 1 an, 50 % des nourrissons ont contracté cette infection. Les infections respiratoires chez les enfants âgés de 1 à 5 ans sont le plus souvent dues au type 1, moins au type 2.
Les autres causes infectieuses de maladies ressemblant au croup sont les suivantes :
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Adenovirus
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Virus respiratoire syncytial (VRS)
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Entérovirus
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Bocavirus humain
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Coronavirus
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Rhinovirus
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Echovirus
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Réovirus
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Métapneumovirus
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Rarer provoque – Le virus de la rougeole, virus de l’herpès simplex, varicelle
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L’infection par l’influenza A est associée à une maladie respiratoire grave, car elle a été détectée chez des enfants présentant une atteinte respiratoire marquée. L’agent pathogène bactérien, Mycoplasma pneumoniae, a également été identifié dans quelques cas de croup. Avant 1970, la diphtérie, également connue sous le nom de croup membraneux, était une cause courante des symptômes du croup. La couverture vaccinale contre la diphtérie a éliminé cette infection, aucun cas n’ayant été signalé aux États-Unis depuis des décennies.