J’ai récemment participé à la prise en charge d’un patient qui s’est présenté en ACD avec une acidose critique et une hypokaliémie. Cela présente une variété de défis thérapeutiques : que faire de l’insuline, qui traite l’acidémie mais aggrave l’hypokaliémie ? Comment supplémenter le potassium en toute sécurité de la manière la plus agressive possible ?
Contrairement aux recommandations de Micromedex publiées précédemment, un protocole du système Bon Secours de Richmond, VA, présente le résumé le plus utile cliniquement que nous ayons rencontré.
*Si le potassium < 3 meq/litre et que le patient est symptomatique, 40 meq/heure peuvent être administrés aux patients des soins intensifs. Des dosages horaires du potassium sérique doivent être effectués pour éviter une hyperkaliémie sévère et/ou un arrêt cardiaque. Les symptômes de l’hypokaliémie comprennent : fatigue, malaise, faiblesse musculaire généralisée, insuffisance respiratoire, paralysie ; les modifications de l’ECG comprennent l’aplatissement ou l’inversion de l’onde T, les ondes U ou la dépression du segment ST, et les arythmies.
La dose maximale recommandée ne doit généralement pas dépasser 10 meq/heure ou 200 meq pour une période de 24 heures si le taux de potassium sérique est supérieur à 2.5 meq/litre selon la notice du produit
De plus, il existe de la littérature† en faveur de la fourniture d’un taux de base de 40 meq/h (par une ligne centrale) avec une supplémentation horaire en utilisant des » runs » allant jusqu’à 40 meq (par une ligne centrale). Les patients dont le potassium est remplacé de manière aussi agressive doivent être sous moniteur et subir des contrôles électrolytiques horaires.
En ce qui concerne les avantages/inconvénients de l’utilisation de l’insuline chez les patients atteints d’ACD, l’ADA recommande fortement de ne pas administrer d’insuline lorsque K < 3,3. Si vous voulez ignorer cette recommandation, ce que je fais (cela semble trop prudent), rappelez-vous que vous pouvez ralentir la perfusion d’insuline plutôt que de l’arrêter. La clé est de garder un œil très attentif sur vos gaz/chimie sanguins.
†Murthy, K et al. Hypokaliémie profonde dans l’acidocétose diabétique : Un défi thérapeutique. Pratique endocrinienne. 2005 ; 11:5 p 331.
« Une hypokaliémie sévère est associée à des conséquences indésirables, notamment des arythmies cardiaques, telles que la tachycardie et la fibrillation ventriculaires dues à une automaticité accrue, et une insuffisance respiratoire due à une faiblesse neuromusculaire. En général, le taux recommandé d’administration intraveineuse de potassium est de 10 à 20 mEq/h chez les patients présentant une hypokaliémie légère à modérée (1,2,16). Chez notre patient, nous avons estimé le déficit minimal en potassium de l’organisme total à 10 mEq/kg ou ~680 mEq (poids × déficit maximal observé dans la littérature de 10 mEq/kg). Le déficit en potassium a été comblé à un taux initial de ~40 mEq/h, avec une supplémentation supplémentaire de 10 à 40 mEq chaque heure en fonction des mesures horaires. Un total de 440 mEq de potassium a été administré sous forme de chlorure de potassium (290 mEq) et de phosphate de potassium (150 mEq) pendant les 5,5 premières heures dans notre établissement, conformément aux recommandations de l’ADA (1,2). Après les 5,5 premières heures de réplétion agressive du potassium, nous avons diminué le taux à 20 à 30 mEq/h. Les patients typiques souffrant d’hypokaliémie ont eu besoin d’une moyenne de 5 jours pour que leur taux de potassium sérique revienne à la normale (12,13). Notre patient a eu besoin d’une supplémentation quotidienne en potassium de 40 à 80 mEq pendant 8 jours pour maintenir des niveaux normaux.
http://goo.gl/tN7T
Merci à Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel et Erin Robey, ainsi qu’à Scott Weingart.
Le document du protocole de Richmond est disponible ici.
Voici les recommandations déroutantes de Micromedex : * Les taux maximaux recommandés de perfusion de potassium varient, bien que la plupart des études suggèrent que les perfusions devraient être de 10 à 20 milliéquivalents/heure ; jusqu’à 50 milliéquivalents/heure. Une surveillance biochimique et électrocardiographique fréquente est nécessaire lorsque les taux dépassent 10 milliéquivalents/heure, et les taux plus rapides ne devraient être poursuivis que pendant de courtes périodes (Lawson, 1976 ; Lawson & Henry, 1977 ; van der Linde et al, 1977 ; Porter, 1976 ; Beeson et al, 1979 ; Schwartz, 1976) ; (Dipiro et al, 1989). * Pour l’utilisation par une ligne périphérique, la plupart des sources recommandent 40 milliéquivalents/litre comme concentration maximale de potassium dans une perfusion intraveineuse (Lawson, 1976 ; Lindeman, 1976 ; Gilman et al, 1985a ; Lawson & Henry, 1977), bien que cela varie de 20 à 80 milliéquivalents/litre (van der Linde et al, 1977 ; Porter, 1976 ; Beeson et al, 1979). Pour la ligne centrale, toute concentration est autorisée. * Pour une hypokaliémie modérée (K>2,5) : max de 10 mEq/heure dans une concentration allant jusqu’à 40 mEq/litre. La dose totale maximale sur 24 heures est de 200 mEq (Prod Info potassium chloride injection, 2004). * En cas d’hypokaliémie sévère (K<2) avec modifications électrocardiographiques et/ou paralysie musculaire : débit maximal de 40 mEq/heure, sans dépasser une dose totale de 400 mEq sur une période de 24 heures. Une surveillance cardiaque continue est recommandée (Prod Info potassium chloride injection, 2004). * Les perfusions de chlorure de potassium 20 milliéquivalents/100 millilitres de solution saline normale administrées par voie veineuse centrale et par voie périphérique pendant une heure à 1351 patients en unité de soins intensifs ont été relativement sûres (Kruse et al, 1990). De plus, des résultats similaires ont été observés chez 48 patients en unité de soins intensifs (Hamill et al, 1991). * Les taux maximums recommandés de perfusion de potassium varient, bien que la plupart des études suggèrent que les perfusions devraient être de 10 à 20 milliéquivalents/heure ; jusqu’à 50 milliéquivalents/heure. Une surveillance biochimique et électrocardiographique fréquente est nécessaire lorsque les taux dépassent 10 milliéquivalents/heure, et les taux plus rapides ne devraient être poursuivis que pendant de courtes périodes (Lawson, 1976 ; Lawson & Henry, 1977 ; van der Linde et al, 1977 ; Porter, 1976 ; Beeson et al, 1979 ; Schwartz, 1976) ; (Dipiro et al, 1989).