Complications de l’anesthésie

Gestion de la complication postopératoire : êtes-vous prêt à relever le défi ?

Il est maintenant courant pour un hospitalier de gérer des patients au-delà de l’éventail traditionnel des conditions comorbides pour lesquelles la formation en médecine interne nous a préparés.

Les nausées et vomissements postopératoires, l’hypotension après une arthroplastie totale du genou ou la fièvre post-cholécystectomie sont tous devenus des problèmes familiers auxquels les hospitaliers sont confrontés chaque jour.

La question se pose toutefois : sommes-nous préparés et compétents pour gérer ces problèmes ? Alors que la co-gestion chirurgicale devient de plus en plus un élément essentiel de notre pratique médicale, notre capacité à utiliser des normes de pratique fondées sur des preuves (ou des recommandations de groupes d’experts) pour gérer ces problèmes est cruciale. Afin de prendre en charge au mieux notre nouvelle population de patients, nous devons comprendre les complications inhérentes à l’anesthésie.

Traiter la complication postopératoire/anesthésique

Les hospitaliers doivent être en mesure de gérer activement les complications médicales de leurs patients découlant de la chirurgie. La grande majorité des complications initiales de la chirurgie sont dues à l’anesthésie. L’hospitaliste doit être capable de comprendre, de reconnaître et de traiter ces complications précoces.

Les complications peuvent facilement augmenter le risque de morbidité grave et éventuellement de mortalité. La reconnaissance précoce des signes avant-coureurs de la mort du patient permettra à l’hospitaliste de soigner son patient de manière plus efficace et efficiente. Il est également important que l’hospitaliste comprenne les complications potentielles associées au type d’anesthésie que le patient recevra pendant l’intervention, c’est-à-dire l’anesthésie générale par rapport à l’anesthésie neuraxiale par rapport aux blocs nerveux par rapport à la sédation modérée à la sédation de conscience.

Gérer le choix anesthésique (prévenir les complications)

En tant qu’hospitaliers, la gestion du patient chirurgical reste un défi. Une partie de ce défi est la gestion des complications médicales du choix anesthésique et de la chirurgie.

Pour mieux servir nos patients, nous devons être en mesure d’identifier le choix anesthésique et reconnaître les effets secondaires de chacun. Le type de chirurgie et ou les conditions comorbides d’un patient finiront par déterminer le choix de l’anesthésie.

La première étape du processus est qu’il y ait une communication entre l’hospitalier et le chirurgien (ou l’anesthésiste). Le simple fait de demander quel type d’anesthésie sera utilisé pendant l’intervention améliorera grandement le résultat et la compréhension par l’hospitalier des effets secondaires potentiels. Cette étape est souvent la plus importante et généralement omise.

Il existe quatre principaux types d’anesthésie. Le premier, et le plus courant, est l’anesthésie générale. L’anesthésie générale est généralement réservée aux patients nécessitant les interventions chirurgicales les plus complexes. Les complications comprennent le bronchospasme, l’infarctus du myocarde, la pneumonie d’aspiration, la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’infection des voies urinaires (IVU), pour n’en citer que quelques-unes.

L’anesthésie générale comporte trois phases : l’induction, l’entretien (généralement sous la forme d’agents volatils tels que le protoxyde d’azote ou les halothanes) et l’émergence. Les problèmes postopératoires que l’hospitalier doit reconnaître sont le risque d’aspiration pulmonaire, le bronchospasme, le stress cardiaque chez les patients présentant des facteurs de risque de coronaropathie, le développement d’une TVP étant donné l’immobilité des patients, et l’exacerbation de l’insuffisance cardiaque secondaire à l’augmentation des déplacements de fluides pendant la chirurgie.

L’anesthésie générale doit être évitée, si possible, chez les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère en phase terminale, ou d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) secondaire à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Un deuxième type d’anesthésie est l’anesthésie neuraxiale. Elle comprend à la fois les approches spinales et épidurales. Ces choix sont le plus souvent utilisés lors des procédures orthopédiques des extrémités. Ils présentent un risque diminué de complication cardiaque et pulmonaire ; cependant, ils comportent des risques de complication faibles mais significatifs : ponction durale, hématome spinal ou abcès épidural (tous ont été documentés en utilisant ces approches d’anesthésie).

Les patients utilisant un traitement antiplaquettaire (clopidogrel, etc.) devraient voir leur traitement retardé d’une semaine avant cette approche.

Un troisième choix anesthésique, le bloc nerveux périphérique, est souvent utilisé en conjonction avec l’anesthésie générale afin de diminuer la douleur postopératoire. Les blocs nerveux périphériques peuvent également être utilisés comme agents autonomes pour certaines procédures locales ou si le patient présente un risque élevé de complications cardiaques ou pulmonaires.

Les sites courants pour un bloc nerveux périphérique comprennent le plexus brachial ou le groupe de nerfs fémoraux. Ces approches présentent des taux de complication extrêmement faibles, en particulier lorsqu’elles sont administrées avec un stimulateur nerveux ou qu’elles sont guidées par ultrasons. Les blocs nerveux sont supérieurs pour le contrôle de la douleur postopératoire et diminuent donc les complications telles que la pneumonie par aspiration et la sursédation par les narcotiques.

Les blocs nerveux périphériques sont particulièrement utiles chez les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil sévère car l’utilisation de narcotiques doit être minimisée.

Enfin, les soins d’anesthésie surveillée (MAC) sont un spectre de services anesthésiques comprenant la surveillance peropératoire, l’analgésie et les soins de soutien. Les MAC n’impliquent pas une perte de conscience complète. Souvent, des agents tels que le propofol sont utilisés en conjonction avec un bloc nerveux périphérique lorsque le MAC est mis en œuvre.

Le MAC est souvent utilisé pour les patients pour les patients nécessitant des procédures moins invasives. La MAC a diminué les épisodes de nausées et de vomissements, en postopératoire. Un inconvénient de la MAC est l’incapacité à contrôler les voies respiratoires du patient et l’augmentation potentielle du risque d’aspiration. Une surveillance attentive doit être montrée pendant une procédure utilisant la MAC.

Avant toute procédure chirurgicale, une communication entre les trois parties doit avoir lieu – l’hospitalier, le chirurgien et l’anesthésiste. Le choix de l’anesthésie doit être fait en fonction de l’intervention et du risque médical du patient. Il est important qu’en tant qu’hospitaliers, nous ayons une compréhension pratique de chaque méthode et quand recommander médicalement une méthode plutôt qu’une autre.

Les hospitaliers ont effectivement un rôle critique dans l’influence du choix anesthésique mais aussi dans la gestion des complications de tous les types d’anesthésie. Ces complications sont souvent immédiates après l’intervention. Une approche standardisée du patient dans la période postopératoire aiguë réduira la variabilité des soins et améliorera également les résultats. Parmi les complications les plus courantes, citons les nausées et vomissements postopératoires, la dépression respiratoire, l’infarctus aigu du myocarde, le délire et la fièvre. Voir ci-dessous les stratégies de prise en charge spécifiques à chacune.

Noeuds et vomissements postopératoires

Les nausées et vomissements postopératoires constituent un problème majeur non seulement pour le patient (risque d’aspiration) mais aussi sur le plan financier car il a été démontré qu’ils augmentent le coût total des soins et la durée du séjour (LOS) pour l’hôpital. Les facteurs influençant les nausées et les vomissements comprennent le type d’anesthésie utilisé (utilisation de protoxyde d’azote), la durée de la chirurgie (risque accru à chaque incrément de 30 minutes) et le type de chirurgie (accru avec la laparoscopie, l’ORL et la neurochirurgie).

Malgré les meilleures intentions, les nausées et les vomissements surviennent fréquemment en postopératoire. Les stratégies pour traiter ces symptômes comprennent initialement l’élévation de la tête du lit de plus de 30 degrés (si la chirurgie est stable) pour diminuer le risque d’aspiration, l’utilisation d’ondansétron 4mg, d’oxygène supplémentaire (O2) et de fluides intraveineux (IV) pour améliorer les symptômes jusqu’à ce que les effets de l’anesthésie diminuent. Chez les patients présentant un risque accru de maladie cardiaque, un électrocardiogramme (ECG) postopératoire doit être réalisé afin d’exclure l’ischémie postopératoire comme source des nausées et vomissements. Il faut également être attentif aux complications chirurgicales contribuant aux nausées et aux vomissements, comme l’iléus ou la perforation luminale.

Delirium chez le patient postopératoire

La gestion du delirium postopératoire est une approche d’équipe. Cette approche nécessite un contact permanent avec le patient, mais aussi avec les soins infirmiers et la famille. Après avoir écarté les causes infectieuses et cardiaques de ce nouveau changement d’état mental, l’étape la plus importante du traitement du délire postopératoire est non chimique.

Selon certaines estimations, le pourcentage de patients souffrant de délire postopératoire varie de 10 à 50 %. Il s’agit d’un problème majeur qui complique les soins aux patients (échec de l’extubation et risque accru de démence à long terme) et qui augmente le fardeau économique des systèmes de santé via l’augmentation des ressources et de la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI).

Une approche initiale du patient souffrant de delirium doit être non pharmacologique. La réorientation du patient vers sa situation et ses circonstances actuelles, l’appel aux membres de la famille et les stimuli légers tels qu’une chambre proche du poste de soins infirmiers doivent tous être utilisés si possible.

Si le délire persiste après que toutes les causes réversibles ont été exclues, alors des agents chimiques peuvent être utilisés. L’halopéridol ou la respiradone peuvent être bénéfiques pour la gestion des comportements qui présentent un risque pour la sécurité du patient. L’halopéridol doit être évité chez les patients présentant un QT prolongé ou une allergie, et dans ces circonstances la respiradone peut être substituée. Il est également essentiel d’inclure le personnel infirmier dans les plans de traitement, car il sera en mesure d’intervenir lorsque les médecins ou la famille ne sont pas disponibles. Une approche d’équipe totale doit être utilisée.

Infarctus du myocarde

La gestion d’un infarctus du myocarde réel dépasse le cadre de ce chapitre. Cependant, il convient de mentionner que les patients présentant un risque accru de morbidité et de mortalité préopératoires doivent subir un examen physique complet avant et après l’opération. Un ECG postopératoire doit également être demandé pour les patients à haut risque. La clé du traitement de l’infarctus du myocarde postopératoire est la prévention par une sélection appropriée de l’anesthésie avec l’équipe anesthésique/chirurgicale.

Gestion de la dépression respiratoire

Cette complication survient généralement chez les patients présentant une pathologie pulmonaire sous-jacente, généralement une BPCO ou une apnée obstructive du sommeil (AOS). Encore une fois, le dépistage préopératoire de ces maladies représente la meilleure approche avec l’utilisation correcte de l’anesthésie préopératoire.

Une anamnèse et un examen physique complets ainsi que la communication sont les meilleurs. Cependant, dans le cas où un patient présente cette complication, les stratégies initiales de prise en charge comprennent : le maintien de la protection des voies respiratoires et l’utilisation de bêta-agonistes via des nébuliseurs, l’évitement d’une sédation excessive avec des narcotiques basaux ou selon les besoins (une reconnaissance précoce et une consultation sur la gestion de la douleur doivent être envisagées), l’utilisation d’O2 supplémentaire ou d’une pression positive continue des voies respiratoires (CPAP), et enfin un positionnement correct pour diminuer le risque d’aspiration.

Tous les patients qui ne sont pas en mesure de maintenir une voie aérienne suffisante ou que l’on sent en décompensation clinique doivent subir une réintubation pour le contrôle des voies aériennes. De toute évidence, une radiographie pulmonaire (CXR) doit être demandée si l’examen physique révèle un résultat suggérant une pneumonie ou un pneumothorax.

Fièvre

L’une des occurrences les plus courantes en milieu hospitalier est souvent une zone d’angoisse pour les hospitaliers. Une approche très courante de la fièvre n’est pas toujours la plus prudente. La fièvre postopératoire doit être abordée de manière similaire à la formation en école de médecine : « Le vent, l’eau, la marche, la plaie, les médicaments merveilleux ».

Les fièvres postopératoires sont extrêmement courantes, survenant chez jusqu’à 60% des patients, quelle que soit l’anesthésie utilisée. Le jour 1-3 postopératoire, le différentiel doit inclure l’atélectasie (controversée), la pneumonie ou l’embolie pulmonaire. Les infections urinaires, les TVP, les infections des plaies et les médicaments, etc., tels que décrits par la mnémonique des cinq W, présentent généralement de la fièvre postopératoire du jour 3 au jour 7 et dépassent donc le cadre de cet article.

La fièvre, doit être initialement traitée de manière conservatrice dans la période postopératoire immédiate et le réflexe d’obtenir des hémocultures, un CXR et une analyse d’urine doit être évité à moins qu’il n’y ait des signes d’infection accablante ou de septicémie. La plupart des causes de fièvre dans les 24 premières heures post-chirurgicales sont inflammatoires et secondaires à la chirurgie elle-même.

Éviter le piège postopératoire – la communication

La gestion des complications survenant après l’anesthésie font bien partie du champ de pratique de l’hospitalier. Cependant, l’une des erreurs les plus courantes qu’un hospitalier peut commettre est le manque de compréhension de la procédure et du choix anesthésique.

Il est impératif que la communication se fasse « avant » la chirurgie. Il suffit de demander au chirurgien et ou à l’anesthésiste quelle approche ils prévoient de mettre en œuvre. Souvent, l’apport de l’hospitaliste peut améliorer le résultat de la chirurgie ou diminuer les complications postopératoires.

Par exemple, discuter de la gravité du SAOS d’un patient peut éduquer le chirurgien/anesthésiste et donc influencer le choix de l’anesthésie. Chaque groupe de médecine hospitalière aura un ensemble unique de circonstances concernant les opérations de dégagement préopératoire et l’interaction avec les anesthésistes/chirurgiens. Cependant, il est impératif qu’un objectif commun existe.

L’objectif devrait être la stratification appropriée du risque et la communication de cette information à l’anesthésiste et/ou au chirurgien. Une première approche de ce processus devrait commencer par la normalisation du processus. Qu’un système de communication quotidien soit nécessaire par le biais de tournées d’équipes multi-spécialités ou simplement une approche convenue selon laquelle aucun patient ne peut passer en salle d’opération avant que l’hospitalier et l’anesthésiste ne communiquent, un système doit être mis en place. Le système de communication permettra une plus grande satisfaction de tous les médecins et de meilleurs résultats pour les patients.

Mesures du projet d’amélioration des soins chirurgicaux et médecine hospitalière

La relation entre le chirurgien et l’hospitalier est en évolution. L’équation de la valeur commence par la mesure des données. Afin de mieux démontrer la valeur de la cogestion, des objectifs ou des mesures de qualité spécifiques à la relation doivent être discutés.

Bien qu’il n’existe pas de normes nationales spécifiques à la cogestion, le projet d’amélioration des soins chirurgicaux (SCIP) est une mesure de base à laquelle les chirurgiens assimilent une grande valeur.

Les domaines de collaboration ciblés pourraient être les mesures d’UTI/Foley, de prophylaxie de la TVP ou de contrôle glycémique. Bien qu’aucune de ces mesures ne soit directement liée à la complication de l’anesthésie, il est important de reconnaître la vision globale de la relation hospitalier-chirurgien et la meilleure façon de tirer parti de ses avantages. En déterminant des objectifs préétablis avec le chirurgien, une image plus claire de la valeur peut être placée sur le rôle de l’hospitaliste dans ce processus.

VI. Quelles sont les preuves ?

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