Vous espérez vraiment que la garde d’aujourd’hui sera meilleure que celle d’hier. Vous avez dû dire à un sans-abri vraiment gentil que la médecine interne a refusé de l’admettre pour sa TVP fémorale parce qu’il ne répond pas aux « critères d’admission » et qu’il devrait trouver les moyens de payer son Lovenox en consultation externe par ses propres moyens. Ensuite, un patient est arrivé aux urgences avec une douleur chronique de paquet, et vous avez fini par diagnostiquer chez lui un cancer de la prostate métastatique avec métastases spinales.
Votre prochaine patiente semble assez sympathique. Elle a 29 ans et est accompagnée de son mari au chevet du patient. Elle commence par dire : » S’il vous plaît, dites-moi juste que mon bébé va bien. Nous avons essayé de le concevoir toute l’année ! » C’est une G1P0 qui est par ailleurs en bonne santé et ne présente aucune pathologie coexistante. Elle est venue aux urgences parce qu’elle a eu de légères crampes et des pertes intermittentes. Son rendez-vous chez l’obstétricien est la semaine prochaine et elle n’a pas eu de soins prénataux. Elle prend régulièrement des vitamines prénatales en vente libre et du Tylenol pour soulager sa douleur. Elle semble anxieuse et inquiète et est suspendue à chaque mot, geste et mouvement que vous faites dans la pièce.
Ses signes vitaux sont normaux et son examen physique n’est remarquable que par une légère sensibilité suprapubienne à la palpation, et une petite quantité de sang près de son col fermé dans sa voûte vaginale. Vous envoyez un dosage sérique quantitatif de l’hCG étant donné qu’elle ne sait pas exactement quand ont eu lieu ses dernières règles. Vous demandez également une intraveineuse périphérique afin de pouvoir envoyer une NFS de base avec diff, BMP, pT/pTT, type & Rh, et lui fournir des FIV pour la préparer à son échographie pelvienne et à son AU. Vous lui donnez un peu de Tylenol pour ses crampes abdominales et la gardez NPO autrement.
Elle vous interroge avec ses yeux intensément et vous dit : « Que pensez-vous qu’il pourrait se passer avec mon bébé ? Mon test de grossesse à la maison était positif. Je ne sais pas pourquoi j’ai tous ces saignements et ces douleurs. »
Vous l’amenez doucement en position de lithotomie afin de pouvoir réaliser un bon scanner pelvien transabdominal suivi immédiatement d’une évaluation transvaginale de son utérus et de ses annexes. Vous insérez la sonde intracavitaire avec l’indicateur dirigé vers la symphyse pubienne de la patiente. Vous balayez soigneusement l’utérus de la patiente et voici ce que vous voyez (ci-dessus).
Que voyez-vous sur votre échographie ? Que devez-vous faire maintenant ? Conclusion dans la suite
Dx : Ovule vicié
A l’intérieur de l’utérus, vous voyez clairement un sac gestationnel qui mesure près de 30 mm dans son diamètre le plus large. En éventant, vous ne voyez aucune preuve d’un sac vitellin ou d’un pôle fœtal (image ci-dessus).
Les analyses de la patiente commencent à revenir et elle a un niveau quantitatif d’hCG de 3500 mIu/mL. Avec un taux quantitatif d’hCG aussi élevé, vous vous attendriez à voir déjà un sac vitellin.
Parce que le sac de gestation moyen mesure >14 mm, et qu’il n’y a pas de sac vitellin visible sur l’échographie, il est probable que votre patiente ait une gestation anembryonnaire ou un ovule flétri à ce moment-là.
Vous retournez dans la chambre de votre patiente et tirez une chaise pour pouvoir avoir une conversation ininterrompue avec elle et son mari sur les résultats de son échographie. Vous lui tenez la main et leur expliquez que les images échographiques obtenues aujourd’hui suggèrent qu’elle a un ovule vicié dans son utérus et que cela ne semble pas prometteur pour une grossesse viable. Vous prenez le temps de leur expliquer, à elle et à son mari, qu’ils n’ont rien fait de mal et que cela ne signifie pas qu’ils ne peuvent pas réessayer dans un avenir proche. Vous insistez sur le fait que de nombreux couples ont fait des fausses couches ou ont eu un ovule vicié, et qu’ils sont toujours capables de concevoir et d’avoir de beaux bébés en bonne santé. Votre infirmière leur fournit de nombreuses brochures et références qu’ils peuvent lire et auxquelles ils peuvent se référer pour toute question qui leur viendrait à l’esprit après avoir quitté les urgences. Vous recommandez une imagerie ultérieure dans la semaine ou les deux semaines suivantes pour vous assurer que rien d’autre n’a progressé de façon inattendue. La patiente et son mari vous remercient de votre temps et de votre empathie, et prennent leurs rendez-vous de radiologie externe et d’obstétrique en sortant de votre service d’urgence. Il ne semble pas que votre nuage noir clinique va se dissiper de sitôt. Vous vous préparez pour votre prochain cas avec l’espoir d’un rayon de soleil et de lendemains qui chantent.
Conseils &Trucs pour l’évaluation échographique d’un ovule flétri
01. Commencez toujours votre échographie pelvienne avec une vessie pleine et un balayage transabdominal pour cartographier les organes et structures importants. Une vessie pleine fournit une excellente fenêtre acoustique. Rappelez-vous que l’anatomie de chacun est différente et qu’une fois que vous commencez à effectuer la partie intracavitaire de l’examen, votre vue est plus limitée en raison de l’espace confiné.
02. Sur votre scanner transabdominal, déterminez comment l’utérus est couché et déterminez s’il y a un fluide libre évident ou des découvertes intra-utérines.
03. Pour effectuer la partie endovaginale de l’échographie pelvienne, commencez par couvrir le transducteur intracavitaire avec une gaine remplie de gel et appliquez une quantité abondante de gel propre à l’extérieur de la gaine.
04. Insérez et avancez le transducteur avec le marqueur indicateur pointant antérieurement vers la symphyse pubienne du patient. Alternativement, vous pouvez laisser la patiente insérer la sonde elle-même car cette méthode est souvent moins inconfortable.
05. Balayez l’utérus dans ce plan sagittal, en notant la présence ou l’absence d’un sac gestationnel, d’un sac vitellin, d’un pôle fœtal, de battements cardiaques fœtaux, etc. Si la patiente a un test d’urine ou de grossesse positif et que l’utérus semble vide, il faut suspecter une grossesse extra-utérine.
06. Si vous voyez un sac gestationnel, évaluez soigneusement la taille et la forme du sac, et mettez en corrélation la taille du sac avec le niveau quantitatif d’hCG et la date des règles de grossesse de la patiente.
07. Lorsque le sac gestationnel est supérieur à 10 mm et qu’aucun sac vitellin n’est identifié, il est probable que la patiente présente un ovule flétri ou une grossesse anémonique.
08. Si vous voyez un sac vitellin qui est plus grand que 7 mm mais que vous ne voyez pas de pôle fœtal en développement, cela suggère également une grossesse intra-utérine non viable.
09. Rappelez-vous que le pôle foetal est typiquement vu sur l’échographie transvaginale à environ 5-6 semaines de gestation. Vous devriez voir un pôle fœtal lorsque le sac gestationnel est >18 mm à l’échographie transvaginale ou >25 mm à l’échographie transabdominale.
10. Parfois, il est difficile de déterminer si le sac que vous voyez est un véritable sac gestationnel ou un sac pseudo-gestationnel associé à une grossesse extra-utérine. Pour faire la différence, observez l’emplacement du sac. Un sac gestationnel sera visible dans la caduque, tandis que les sacs pseudogestationnels se trouvent généralement dans le canal endométrial. Lorsque le Doppler couleur est appliqué sur un sac gestationnel, celui-ci sera « chaud » et se colorera. Un sac de pseudogestationa
l est habituellement « froid » et aucune couleur n’est visualisée au Doppler couleur.
11. Rappelez-vous, le diamètre moyen du sac gestationnel +42 devrait = l’âge gestationnel du fœtus en jours. Utilisez ce nombre pour aider à déterminer si vous voyez les structures fœtales attendues pour cette taille du sac gestationnel.
12. Les patientes chez qui on soupçonne la présence d’un ovule foudroyé justifient une consultation en obstétrique/gynécologie aux urgences ou un suivi ambulatoire très rapproché en obstétrique/gynécologie. Il est important que les patientes subissent une échographie de suivi avec un appareil d’échographie à haute résolution pour s’assurer qu’un petit sac vitellin ou un pôle fœtal n’est pas négligé.