Les stents dureront toujours s’ils sont faits d’une sorte de métal comme la plupart le sont. Il existe un nouveau produit sur le marché, un nouveau stent cardiaque qui se dissout dans l’artère trois ans après avoir été implanté. Il n’a pas encore été utilisé en clinique, et il faudra un certain temps (des années) avant de connaître ses risques &bénéfices.
(From : Scrutiny of Stent Problems Turns to Doctors, WSJ, May 29, 2007)
La question n’est donc pas celle de la durabilité du stent, mais celle du maintien de l’ouverture de l’artère coronaire à l’endroit où il a été déployé. Comme un stent détruit l’artère localement, il y aura un tissu cicatriciel qui se développera rapidement sur le stent. En outre, il existe une forte tendance à la formation de caillots à l’endroit où le stent endommage la paroi artérielle. Comme les plaquettes sont impliquées dans le processus de coagulation, les patients doivent prendre un traitement antiplaquettaire par la suite, généralement du clopidogrel (Plavix) pendant six mois et de l’aspirine indéfiniment.
Ni les stents ni le pontage coronarien ne traitent l’athérosclérose, le processus pathologique qui provoque une maladie coronarienne avec des blocages obstructifs. Cela signifie que vous pouvez développer de nouvelles obstructions ailleurs, même après une intervention réussie.
Cela dit, il y a environ un taux d’échec de 10-15% des stents à rester ouverts et plus de 40% des patients avec un stent auront besoin d’une autre procédure dans l’année, malgré l’utilisation de médicaments coûteux. Cela contraste fortement avec un pontage qui a un taux de réussite de >95 %. Si les stents sont plus ou moins efficaces comme traitement des symptômes angineux, ils ne protègent pas contre les crises cardiaques futures et ne prolongent pas la vie, là encore contrairement au pontage :
(From : Drug-Eluting Coronary Stents – Promise and Uncertainty ; Curfman, et al, N Engl J Med 2007 ; 356:1059-1060)
Si vous souffrez d’une maladie coronarienne, il est important de choisir le bon traitement qui devrait dans tous les cas inclure des modifications du style de vie (régime &exercice) et des médicaments qui incluent des médicaments contre le cholestérol (le seul moyen actuel d’arrêter la progression de l’athérosclérose – un processus qui prendra des années). Il a été démontré que chez la plupart des patients dont les symptômes sont stables, cette dernière option, appelée « thérapie médicale optimale », est en fait une meilleure option de traitement que le stenting.
Les patients présentant une maladie étendue (« 3 vaisseaux ») pouvant inclure une « sténose principale gauche », une fonction cardiaque diminuée et/ou un diabète s’en sortent beaucoup mieux avec un pontage. Dans les situations où le temps est compté, comme dans le cas d’une crise cardiaque aiguë, un stent est peut-être la meilleure option si le traitement est assez rapide. Il en va probablement de même pour les patients qui n’ont qu’une maladie à « un ou deux » vaisseaux, bien qu’il existe des mini-pontages qui offrent un traitement égal, voire supérieur, car il promet une bien meilleure protection à long terme.
Ce qui suit reprend un article de HealthDay News de 2012:
De nombreuses personnes atteintes d’une maladie cardiaque stable subissent une procédure coûteuse d’ouverture des artères alors que des médicaments fonctionneraient tout aussi bien, selon une nouvelle étude. L’intervention consiste à placer un minuscule stent en maille, ou tube, dans une artère obstruée. Jusqu’à trois quarts de ces opérations sont inutiles, a déclaré le chercheur principal, le Dr David L. Brown, professeur de médecine au Stony Brook University Medical Center à New York.
L’argent est la force motrice, a déclaré Brown. « Tout le monde est payé pour poser des stents, l’hôpital est payé, le médecin est payé, la société de pose de stents est payée », a-t-il dit. « C’est ainsi que notre environnement de rémunération à l’acte a pris le dessus sur la prise de décision dans cette branche de la cardiologie. » La pose d’une endoprothèse coûte en moyenne 9 500 dollars de plus au patient au cours de sa vie qu’un traitement médicamenteux, a précisé M. Brown. Bien que la procédure, appelée intervention coronarienne percutanée, réduise le décès et les crises cardiaques futures pour une personne ayant réellement une crise cardiaque, son utilisation chez les patients atteints de maladies cardiaques stables est discutable, a-t-il noté.
Pour l’étude, publiée le 27 février dans les Archives of Internal Medicine, Brown et le Dr Kathleen Stergiopoulos, professeur associé de médecine clinique à Stony Brook, ont analysé huit essais impliquant plus de 7000 patients affectés au hasard à un traitement médical ou à la pose d’un stent plus des médicaments. Les essais ont débuté entre 1997 et 2005. Dans ce type d’étude, appelée méta-analyse, les chercheurs recherchent des modèles qui pourraient ne pas avoir été l’intention principale des essais individuels.
Pendant un suivi moyen de plus de quatre ans, aucune différence significative n’a été observée dans la longévité ou la qualité de vie.
En tout, 649 patients sont décédés, 322 qui ont reçu des stents et 327 qui ont reçu des médicaments seuls, selon l’étude. Des crises cardiaques non mortelles ont été subies par 323 patients ayant reçu des stents et 291 prenant uniquement des médicaments.
Parmi ceux ayant reçu des stents, 774 ont dû subir de nouvelles procédures pour ouvrir les artères cardiaques bloquées. Parmi ceux sous traitement médical, 1 049 ont également eu besoin d’une intervention pour ouvrir des artères bloquées.
Sur plus de 4 000 patients pour lesquels des données sur les douleurs thoraciques – appelées angines – étaient disponibles, 29% de ceux avec stents avaient des douleurs thoraciques persistantes contre 33% de ceux sous traitement médical seul, a constaté Brown.
Il n’y a pas de données indiquant que la pose d’une endoprothèse vasculaire chez les patients atteints d’une maladie cardiaque stable réduit le risque de décès ou de crise cardiaque, a déclaré Brown.
« Cela ne veut pas dire que personne n’aura besoin d’une endoprothèse vasculaire, mais seulement environ un tiers des patients traités initialement avec un traitement médical devront passer à la pose d’une endoprothèse vasculaire », a-t-il déclaré. « Les gens ne devraient pas accepter aveuglément de subir des procédures à moins que le médecin puisse leur dire qu’il y a un bénéfice documenté » en termes de qualité ou de durée de vie, a-t-il dit.
La qualité de vie implique le soulagement des douleurs thoraciques, a-t-il dit. Si les patients qui prennent les meilleurs médicaments ont encore des douleurs thoraciques inacceptables pour eux, la pose d’une endoprothèse devient appropriée, a déclaré Brown. Le traitement médical comprend l’aspirine pour prévenir la coagulation, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine pour contrôler la tension artérielle, et les statines pour réduire le cholestérol, ont noté les chercheurs.
« Si vous suivez la voie du traitement médical, cela signifie que le patient doit être suivi dans un environnement ambulatoire pour voir comment il répond au traitement médical, et cela prend du temps et des efforts qui ne sont pas très bien remboursés », a-t-il dit. « C’est une partie de l’équation qui pousse à poser un stent plutôt que de suivre le patient sous traitement médical. »
Le Dr James Blankenship, porte-parole de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, n’a pas été surpris par l’étude. « C’est en grande partie une vieille nouvelle et de nombreux cardiologues interventionnels évitent les pièges que les auteurs soulignent », a-t-il déclaré. « En fait, le volume des interventions parmi les patients de Medicare a baissé de 18% entre 2005 et 2010. »
« Pour beaucoup de gens, un traitement médical conservateur est la bonne chose, mais pour ceux qui ont beaucoup de symptômes, avoir une intervention coronaire est une stratégie raisonnable », a-t-il dit.
Le Dr Gregg C. Fonarow, codirecteur du programme de cardiologie préventive de l’Université de Californie à Los Angeles à la David Geffen School of Medicine, a convenu que la thérapie médicale est le premier choix pour les patients ayant une maladie cardiaque stable.
La pose d’une endoprothèse coronaire devrait être réservée aux patients dont les symptômes s’aggravent malgré une thérapie médicale optimale, a-t-il dit.
Pour les patients atteints d’une maladie coronarienne stable, « la thérapie la plus efficace et la plus valable pour prévenir la progression de la maladie, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires prématurés est une combinaison de médicaments associée à une modification du mode de vie », a ajouté M. Fonarow.
Voyez la session vidéo en direct que j’ai enregistrée le 25/4/2014 pour discuter en détail de la pose d’une endoprothèse!