C’est une nouvelle année et une nouvelle saison respiratoire, alors mes pensées se tournent vers l’infection la plus fréquente en pédiatrie où un antibiotique pourrait être prescrit de manière appropriée – l’otite moyenne aiguë (OMA). Les lignes directrices de l’Académie américaine de pédiatrie ont été finalisées en 2012 et publiées en 2013. Elles reposent sur des données que le sous-comité de l’AAP a examinées. Une recommandation a été formulée pour que l’amoxicilline reste le traitement de choix si un antibiotique doit être prescrit, laissant l’option de l’observation comme une considération continue dans des circonstances cliniques définies. Les antibiotiques alternatifs oraux recommandés étaient l’amoxicilline/clavulanate et le cefdinir (Pediatrics. 2013. doi : 10.1542/peds.2012-3488).
Depuis que le sous-comité de l’AAP a délibéré, des changements sont survenus dans l’étiologie de l’OMA et la fréquence de la résistance aux antibiotiques parmi les bactéries communes qui causent l’infection. Notre groupe à Rochester (N.Y.) continue d’être le seul site aux États-Unis à mener une évaluation prospective de l’OMA ; nous espérons que nos données sont généralisables à l’ensemble du pays, mais ce n’est pas certain. À Rochester, nous avons constaté une baisse globale de l’incidence des OMA après l’introduction du Prevnar 7 d’environ 10 % à 15 %, ce qui correspondait assez bien à la fréquence des OMA causées par Streptococcus pneumoniae impliquant les sept sérotypes du vaccin PCV7. Nous avons ensuite connu un rebond des infections d’OMA, en grande partie causées par le sérotype 19A, de sorte que l’incidence globale des OMA est revenue à des niveaux presque identiques à ceux d’avant le PCV7 en 2010. Avec l’introduction du Prevnar 13, et la réduction spectaculaire de la colonisation nasale par le sérotype 19A – un précurseur nécessaire de l’OMA – l’incidence globale de l’OMA a de nouveau chuté, et par rapport à l’ère pré-PCV7, j’estime que nous voyons environ 20 % à 25 % moins d’OMA aujourd’hui.
À la fin de 2017, nous avons publié un article décrivant l’épidémiologie de l’OMA à l’ère du PCV (Pediatrics. 2017 Aug. doi : 10.1542/peds.2017-0181.), dans lequel nous avons décrit les changements dans la distribution des otopathogènes au fil du temps, de 1996 à 2016. Elle a montré qu’à la fin de 2016, les bactéries prédominantes à l’origine des OMA étaient Haemophilus influenzae, représentant 60 % de toutes les OMA (52 % détectées par culture à partir de la tympanocentèse et 8 % supplémentaires détectées par réaction en chaîne par polymérase). Parmi les H. influenzae du liquide de l’oreille moyenne, 45 % ont produit de la bêta-lactamase. Par conséquent, selon les principes de prédiction de l’efficacité des antibiotiques dans les maladies infectieuses, l’utilisation de l’amoxicilline à dose standard ou à forte dose ne permettrait pas d’éradiquer environ la moitié des H. influenzae responsables de l’OMA. Dans le tableau inclus dans cette colonne, je montre les calculs des résultats prédits du traitement à l’amoxicilline, à l’amoxicilline/clavulanate et au cefdinir sur la base du mélange d’otopathogènes et des fréquences de résistance prévus en 2016. J’ai ajouté aux données sur H. influenzae les résultats de la haute non-susceptibilité de S. pneumoniae à 5% des souches et la production de bêta-lactamase par Moraxella catarrhalis à 100% des souches.
Strictement sur la base de la sensibilité in vitro et du mélange otopathogène connu, les calculs montrent que l’amoxicilline pourrait entraîner une guérison maximale de 57%, l’amoxicilline/clavulanate de 99% et le cefdinir de 80% des enfants traités.
La sensibilité in vitro a ses limites. Les calculs pharmacodynamiques feraient chuter le succès prédit des trois antibiotiques parce qu’une absorption sous-optimale après la prise orale se produit avec l’amoxicilline et l’amoxicilline/clavulanate plus qu’avec le cefdinir, entraînant ainsi des niveaux d’antibiotique inférieurs à ceux prédits au site de l’infection dans l’oreille moyenne, tandis que le niveau réalisable de cefdinir avec la posologie recommandée est parfois inférieur au point de coupure in vitro souhaité.
Pour équilibrer cette efficacité prédite plus faible, chacun des otopathogènes a un « taux de guérison spontanée » associé qui est souvent cité comme étant de 20% pour S. pneumoniae, 50% pour H. influenzae, et 80% pour M. catarrhalis. Cependant, pour être clair, ces taux ont été dérivés en grande partie des évaluations environ 5 jours après le début du traitement antibiotique avec des médicaments inefficaces ou avec des placebos et ne tiennent pas compte du véritable taux de guérison clinique spontanée de l’OMA si elle est évaluée dans les premiers jours après l’apparition (lorsque la douleur et la fièvre sont à leur maximum) ou si elle est évaluée 14-30 jours plus tard lorsque presque tous les enfants ont été guéris par leur système immunitaire.
Les calculs ne tiennent pas non plus compte du surdiagnostic dans la pratique clinique. En effet, si l’enfant n’a pas d’OMA, alors il sera guéri quel que soit l’antibiotique choisi. Les taux de surdiagnostic de l’OMA ont été évalués à l’aide de diverses méthodes et sont sujets à des limitations. Mais dans l’ensemble, les données et la plupart des experts s’accordent à dire que le surdiagnostic par les pédiatres, les médecins de famille, les médecins de soins urgents, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux est de l’ordre de 30 % à 50 %.
Avant que le lecteur ne saute à la conclusion que je soutiens un antibiotique particulier strictement basé sur l’efficacité in vitro prédite, je précise que de nombreuses considérations doivent être prises en compte pour savoir s’il faut utiliser un antibiotique pour l’OMA, et quel antibiotique utiliser, à quelle dose et pendant quelle durée. Cette chronique ne fait que souligner quelques faits clés à jour pour votre considération.
Dr Michael E. Pichichero
Dr Pichichero, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques, est directeur de l’Institut de recherche de l’Hôpital général de Rochester (N.Y.). Il n’a pas divulgué d’informations financières pertinentes. Envoyez-lui un courriel à .