Ce que vous pouvez faire pour votre patient atteint de fibromyalgie

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By Carmen E. Gota, MD

La fibromyalgie peut sembler être un diagnostic nébuleux, avec son éventail de symptômes et sa douleur réfractaire aux médicaments. Mais la fibromyalgie est un syndrome défini de dérèglement neuronal. Elle peut être diagnostiquée à partir de l’anamnèse et de l’examen physique et prise en charge dans un contexte de soins primaires.

Cas 1 : de nombreux symptômes

Une femme de 43 ans se présente chez son médecin traitant avec de multiples plaintes : douleurs dans toutes les articulations ainsi que dans le dos et les hanches, gonflement des mains et des pieds, raideur matinale, douleurs thoraciques et essoufflement (pas nécessairement liés à l’effort), fatigue, faiblesse généralisée, maux de tête, difficultés de mémoire et de concentration, sécheresse de la bouche et des yeux, sensation de faiblesse et d’évanouissement au soleil, intolérance au froid avec coloration violette des extrémités, éruption cutanée en forme de « papillon » sur le visage, et cheveux qui s’amincissent et tombent en touffes.

Parce que plusieurs de ses symptômes pourraient refléter un processus inflammatoire ou une maladie auto-immune, 1 son médecin traitant ordonne plusieurs tests. Son taux de protéine C-réactive, sa vitesse de sédimentation de Westergren, sa numération globulaire complète et son panel métabolique complet sont normaux. L’analyse d’urine montre des traces d’estérase leucocytaire. Le test d’immunofluorescence indirecte sur des cellules de tumeur laryngée humaine (HEp-2) est positif pour l’anticorps antinucléaire (ANA), avec un titre de 1:320 (plage de référence ≤ 1:40) et un motif nucléaire dense à fines taches.

Au vu du test ANA positif, la patiente est informée qu’elle pourrait avoir un lupus érythémateux systémique (LES) et qu’elle sera adressée à un rhumatologue. Dans les jours qui précèdent son rendez-vous chez le rhumatologue, elle devient extrêmement anxieuse. En faisant des recherches obsessionnelles sur le LED en ligne, elle devient convaincue que le LED est le bon diagnostic.

Évaluation rhumatologique

Le rhumatologue évalue la douleur de la patiente et rapporte les éléments suivants :

Localisation et durée : Les mains, les poignets, les coudes, les épaules, le haut et le bas du dos, les côtés des hanches, les genoux et les pieds ; elle est continue depuis 10 ans, mais s’est aggravée au cours des 3 derniers mois.

Caractère : La patiente décrit sa douleur comme « comme un pic à glace enfoncé dans mes articulations », « parfois insupportable » et « comme si elle avait été frappée par un camion ». Elle rapporte également une douleur engourdie, picotante et brûlante dans le haut du cou et du dos.

Variation avec le temps, l’activité et le climat : Pire la nuit, ce qui l’amène à se réveiller et à se retourner toute la nuit ; mieux avec l’effort, mais après une activité ou un exercice, elle est épuisée pour le reste de la journée et parfois jusqu’à une semaine ; pire avec les changements de temps, surtout par temps froid ou humide.

Symptômes associés : Gonflement perçu occasionnel des mains et des pieds, surtout au réveil le matin, et raideur de 2 à 3 heures le matin qui dure parfois toute la journée.

Examen physique. Ses résultats sont incompatibles avec ses symptômes.

La patiente présente une amplitude de mouvement limitée. Lorsqu’on lui demande de se pencher vers l’avant, de faire pivoter son cou ou de fléchir et d’étendre son cou et son dos, elle ne le fait que légèrement. Cependant, l’amplitude passive des mouvements est normale dans toutes les articulations.

Lorsque ses articulations sont examinées, elle anticipe la douleur et retire ses mains. Mais lorsqu’elle est distraite, l’examen ne révèle aucun signe d’articulation enflée ou de synovite. Elle présente une sensibilité dans 12 des 18 points sensibles. Ses pouls périphériques sont bons, sa force est normale et ses réflexes sont vifs. Son éruption faciale ressemble plus à une rosacée qu’à l’éruption papillon du LED. Il n’y a pas d’indication de perte de cheveux par plaques. Les examens du cœur et des poumons sont normaux. Elle semble avoir un bon pool salivaire sans glossite.

L’histoire révèle des problèmes psychologiques de longue date

La patiente rapporte une histoire d’attaques de panique et un diagnostic antérieur d’anxiété. Elle est testée avec l’échelle de 7 items du trouble d’anxiété généralisée ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) et obtient un score de 17 sur 21, indiquant une anxiété sévère.

Discussion : Caractériser la douleur

Comprendre les catégories de syndromes douloureux peut nous aider à comprendre la fibromyalgie. La douleur peut être catégorisée en 3 types qui se chevauchent parfois 2:

La douleur nociceptive ou périphérique est liée à la lésion des tissus par un traumatisme ou une inflammation. Les syndromes incluent l’ostéoarthrite, la polyarthrite rhumatoïde et le LED.

La douleur neuropathique est associée à une lésion des nerfs périphériques ou centraux. Des exemples sont la neuropathie due à l’herpès, au diabète ou à une sténose spinale.

La douleur centralisée ne présente pas de lésion nerveuse ou tissulaire identifiable et on pense qu’elle résulte d’un dérèglement neuronal persistant, d’une hyperactivité des voies ascendantes de la douleur et d’une déficience des voies descendantes inhibitrices de la douleur. Il existe des preuves de changements biochimiques dans les muscles, probablement liés à une ischémie chronique et à une hyperactivité du système nerveux sympathique. Une dérégulation du système sympathoadrénal et de l’axe hypothalamo-hypophysaire a également été mise en cause. Enfin, une prédisposition génétique est possible. Des exemples de syndromes de douleur centralisée incluent la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable, le syndrome de douleur pelvienne, la vessie neurogène et la cystite interstitielle.

Les indices d’un syndrome de douleur centralisée

Pour les patients suspectés de fibromyalgie, distinguer la douleur périphérique de la douleur centralisée peut être un défi ( tableau 1 ). Par exemple, le LED ne provoque pas d’inflammation de la colonne vertébrale, de sorte que les douleurs du cou ou du dos ne sont pas typiques. Bien que les syndromes de douleur nociceptive et centralisée s’améliorent tous deux avec l’effort, seuls les patients souffrant de douleur centralisée sont généralement épuisés et cloués au lit pendant plusieurs jours après l’activité. Les patients souffrant de douleurs centralisées ont tendance à décrire leur douleur dans un langage beaucoup plus dramatique que les patients souffrant de douleurs inflammatoires. La douleur centralisée tend à être intermittente, alors que la douleur inflammatoire tend à être constante. Les patients souffrant de douleurs centralisées ont souvent eu des douleurs pendant de nombreuses années sans qu’un diagnostic soit posé, mais cela est rare pour les patients souffrant d’une affection inflammatoire.

Un patient souffrant de fibromyalgie présente généralement un examen physique normal, bien que l’allodynie (ressentir de la douleur à partir d’une stimulation normalement non douloureuse), l’hyperalgésie (perception accrue de la douleur) et des réflexes vifs puissent être présents. La fibromyalgie peut se traduire par une décoloration du bout des doigts résultant d’une hyperactivité du système nerveux sympathique. Les résultats de laboratoire sont généralement normaux dans le cas de la fibromyalgie.

Les patients souffrant de douleurs nociceptives ou centralisées signalent une raideur, mais la cause diffère probablement. Nous pensons généralement que la raideur provient d’articulations enflées causées par une inflammation, mais la raideur peut également être causée par des muscles anormalement tendus, comme cela se produit dans la fibromyalgie.

La fibromyalgie est un diagnostic clinique

Le diagnostic de la fibromyalgie ne nécessite pas de multiples tests de laboratoire et d’imagerie. Les indicateurs clés sont dérivés de l’histoire du patient et de son examen physique.

Les critères diagnostiques de la fibromyalgie publiés par l’American College of Rheumatology ont évolué au fil des ans. Les critères de 2011, sous la forme d’un questionnaire auto-rapporté par le patient, comportent 2 composantes 3:

• L’indice de douleur généralisée mesure l’étendue de la douleur dans 19 zones.
• L’échelle de gravité des symptômes évalue 3 symptômes clés associés à la fibromyalgie, à savoir la fatigue, les problèmes cognitifs et le sommeil non réparateur (échelle de 0 à 3 pour chaque symptôme).

Il y a aussi des questions sur les symptômes du syndrome du côlon irritable, de la dépression et des maux de tête.

La fibromyalgie est diagnostiquée si un patient rapporte au moins 7 zones douloureuses et a un score de sévérité des symptômes d’au moins 5. Un patient peut également répondre aux critères de 2011 3 et de 2016 4 s’il présente 4 zones douloureuses et que la douleur est perçue dans 4 des 5 zones et que le score de l’échelle de gravité des symptômes est de 9 ou plus. 4Ce questionnaire n’est pas seulement un outil de diagnostic rapide de la fibromyalgie, il permet également d’identifier et de se concentrer sur des problèmes spécifiques – par exemple, avoir une douleur sévère dans quelques zones localisées, ou avoir des maux de tête comme problème prédominant.

Ces critères sont utiles pour une variété de patients, par exemple, un patient souffrant d’arthrite de la hanche peut obtenir un score élevé au questionnaire, indiquant qu’une composante de douleur centralisée est également présente. De plus, les personnes ayant subi une chirurgie orthopédique qui obtiennent un score élevé ont tendance à avoir besoin de plus de narcotiques pour atteindre les objectifs d’amélioration de la douleur.

Les critères de 2016, 4 les plus récents, maintiennent que la douleur doit être généralisée, c’est-à-dire présente dans au moins 4 des 5 zones du corps. Ils soulignent également que la fibromyalgie est un diagnostic valide indépendamment d’autres conditions.

Cas 1 suite : La patiente rejette le diagnostic

Notre patiente répond à la définition de la fibromyalgie selon chaque itération des critères cliniques de l’American College of Rheumatology. Elle présente également un trouble anxieux généralisé et un test ANA positif. On lui conseille de participer à un programme éducatif sur la fibromyalgie, de commencer un programme d’exercices aérobiques et d’envisager de prendre un antidépresseur ayant des effets anxiolytiques.

Cependant, la patiente rejette le diagnostic de fibromyalgie. Elle pense que le diagnostic de LED a été négligé et que la sévérité de ses symptômes n’est pas prise en compte.

En réponse, le rhumatologue demande des tests supplémentaires pour évaluer un trouble auto-immun : panel d’antigène nucléaire extractible, complément C3 et C4, anticorps anti-ADN double brin et électrophorèse des protéines. Les résultats sont tous dans la fourchette normale. La patiente craint toujours d’être atteinte du LED ou d’une autre maladie auto-immune en raison du résultat anormal de son test ANA et reste insatisfaite de son évaluation. Elle déclare qu’elle se plaindra auprès de l’ombudsman de la clinique.

Signification du test ANA

Les patients ayant des résultats positifs vont de plus en plus souvent en ligne pour obtenir des informations. La signification du test ANA peut prêter à confusion, et il est essentiel de comprendre et de pouvoir expliquer les résultats anormaux aux patients inquiets. Voici les réponses à certaines questions courantes sur le test ANA :

La positivité de l’ANA est-elle spécifique du LED ou d’une autre maladie auto-immune ?

Non. L’ANA est généralement testé par immunofluorescence indirecte sur des cellules HEp-2. Le test peut identifier environ 150 antigènes ciblés par des anticorps, mais seul un petit pourcentage est associé à une maladie auto-immune, et les autres n’ont pas d’association clinique connue. Le test ANA ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) est également disponible mais est considéré comme moins sensible.

Abeles et Abeles 5 ont évalué rétrospectivement 232 patients entre 2007 et 2009 qui ont été adressés à des rhumatologues pour une évaluation en raison d’un résultat élevé au test ANA. Aucune maladie rhumatismale associée aux ANA n’a été trouvée chez les patients dont le résultat était inférieur à 1:160, et plus de 90 % des patients adressés pour un test ANA positif ne présentaient aucun signe de maladie associée aux ANA. La valeur prédictive positive était de 9 % pour toute maladie du tissu conjonctif, et de seulement 2 % pour le LED. La raison la plus fréquente pour demander le test était une douleur généralisée (23 %). Les auteurs ont conclu que le test ANA est souvent prescrit de manière inappropriée pour les patients ayant une faible probabilité prétest d’une maladie rhumatismale associée aux ANA.

Le dépistage par le test ANA génère de nombreux résultats faussement positifs et une anxiété inutile pour les patients. La prévalence du LED dans la population générale est d’environ 0,1%, et les autres maladies auto-immunes totalisent environ 5 à 7%. Par test d’immunofluorescence indirecte, avec un seuil de 1:80 (la norme à la Cleveland Clinic), environ 15 % de la population générale obtient un résultat positif. Par ELISA, avec un seuil de 20 unités ELISA, 25 % des contrôles sains sont positifs.

Il est vrai que la positivité des ANA peut précéder l’apparition du LED. 6,7Arbuckle et al 8 ont évalué des échantillons de sérum provenant du US Department of Defense Serum Repository obtenus chez 130 personnes avant qu’elles ne reçoivent un diagnostic de LED ; chez 115 (88 %), au moins un auto-anticorps lié au LED était présent avant le diagnostic (jusqu’à 9,4 ans plus tôt). Cependant, chez les personnes dont le test ANA est positif, le pourcentage de celles qui développent finalement une maladie auto-immune est faible. 5

Le titre d’ANA est-il significatif et a-t-il une valeur diagnostique ?

La probabilité d’une maladie auto-immune augmente avec l’augmentation du titre. Mais des titres élevés peuvent être observés chez des personnes en bonne santé. Mariz et al 9 ont examiné les résultats des tests ANA de 918 témoins sains et de 153 patients atteints d’une maladie rhumatismale auto-immune. Parmi ceux-ci, l’ANA était positif chez 13 % des personnes en bonne santé et 90 % des patients atteints d’une maladie auto-immune. Des titres élevés étaient plus probables chez les patients atteints d’une maladie auto-immune, mais ils étaient également présents chez les témoins sains.

Le schéma d’immunofluorescence fournit-il des informations diagnostiques ?

Notre patiente présente un motif nucléaire dense finement moucheté, ce qui réduit encore la probabilité qu’elle soit atteinte d’une maladie auto-immune.

Cas 2 : Fibromyalgie mal contrôlée et de longue date

Une femme de 43 ans qui souffre de fibromyalgie depuis 15 ans est adressée à un nouveau prestataire de soins primaires. Elle signale des douleurs intenses partout, des douleurs lombaires, de la fatigue, un sommeil non réparateur, des migraines chroniques, une constipation alternant avec de la diarrhée, des brûlures d’estomac, des engourdissements et des picotements intermittents dans les mains et les pieds, et une dépression. À l’heure actuelle, elle évalue sa douleur sur une échelle analogique visuelle à 9 sur 10, et sa fatigue à 8 sur 10.

Au cours des 6 derniers mois, elle a effectué 25 visites chez des spécialistes dans 8 départements : colonne vertébrale, gestion de la douleur, anesthésie, neurologie, clinique des maux de tête, gastroentérologie, médecine du sommeil et physiothérapie.

Ses médicaments quotidiens sont la duloxétine 120 mg, le bupropion 300 mg, la prégabaline 450 mg, la cyclobenzaprine 30 mg, le tramadol 200 mg, le zolpidem 10 mg, la nortriptyline 50 mg, l’acétaminophène 3 000 mg et l’oxycodone 30 mg. Elle a également essayé la gabapentine et le milnacipran sans succès. Elle a déclaré avoir pris auparavant différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et des antidépresseurs tricycliques, mais ne se souvient pas pourquoi ils ont été arrêtés.

Comment faut-il prendre en charge ce patient complexe ?

Gestion biopsychosociale

La prise en charge de la douleur de la fibromyalgie nécessite un modèle différent de celui utilisé pour la douleur périphérique due à une blessure, dans lequel la source de la douleur peut être identifiée et traitée par des injections ou un traitement oral.

La dysrégulation neuronale ne se prête pas à une mesure clinique ou à un traitement médicamenteux à l’heure actuelle. Mais heureusement, de nombreux facteurs associés à la fibromyalgie peuvent être traités : les événements stressants de la vie, les troubles du sommeil, le déconditionnement physique, les troubles de l’humeur et les réponses inadaptées à la douleur, notamment le comportement de « catastrophisation » (faire face à la douleur de manière très dramatique et obsessionnelle). Modifier ces facteurs peut être beaucoup plus productif que de se concentrer sur le traitement de la douleur.

L’objectif pour les prestataires de soins est de passer de la réduction de la douleur à un modèle biopsychosocial de contrôle de la douleur visant à augmenter la fonction. 10

Modification de l’humeur

Non seulement les troubles de l’humeur sont fréquents chez les patients atteints de fibromyalgie, mais la prévalence des troubles psychiatriques complexes est également élevée. Jusqu’à 80 % des patients atteints de fibromyalgie répondent aux critères des troubles de l’axe I (psychologie clinique), et jusqu’à environ 30 % des patients répondent aux critères des troubles de l’axe II (personnalité). Environ 22 % des patients présentent une dépression majeure existante et environ 58 % la développent au cours de leur vie. Dans une étude portant sur 678 patients atteints de fibromyalgie, 21% présentaient un trouble bipolaire. 11-15

La sévérité de la fibromyalgie augmente linéairement avec la sévérité de la dépression. 16 Les patients atteints de fibromyalgie et présentant un « style d’équilibre de l’affect dépressif » ont de moins bons résultats dans tous les domaines de symptômes fondamentaux de l’OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology), rapportant plus de douleur, de fatigue, d’insomnie, d’anxiété, de dépression et de fonction. 17,18

La fibromyalgie associée à des troubles de l’humeur peut également être coûteuse. Dans une étude, les paiements annuels moyens des employeurs (coûts directs et indirects) par patient étaient de 5 200 $ pour les patients atteints de fibromyalgie uniquement, de 8 100 $ pour les patients atteints de dépression uniquement et de 11 900 $ pour les patients atteints des deux. 19

L’obtention d’antécédents psychiatriques est importante lors de l’évaluation d’un patient présentant des symptômes de fibromyalgie. Il faut demander aux patients s’ils ont des antécédents de dépression, d’anxiété, de syndrome de stress post-traumatique ou d’autres affections. Le questionnaire de santé du patient – dépression 9 et l’évaluation du trouble d’anxiété généralisée (GAD-7) (tous deux disponibles sur www.mdcalc.com) peuvent être utiles pour évaluer les troubles de l’humeur.

Les patients souffrant de dépression modérée et de fibromyalgie qui n’ont pas encore été traités devraient se voir prescrire de la duloxétine pour ses bénéfices potentiels sur les deux conditions.

Les patients qui ont déjà été traités avec de multiples médicaments à des doses élevées sans bénéfice, comme notre patient, devraient être orientés vers un psychiatre. Il n’y a pas de bénéfice supplémentaire à orienter ce patient vers un rhumatologue ou une clinique de la colonne vertébrale.

S’attaquer aux problèmes de sommeil

Les problèmes de sommeil ne sont pas faciles à gérer mais peuvent souvent être aidés. Des études épidémiologiques indiquent qu’une mauvaise qualité du sommeil entraîne des douleurs chroniques généralisées chez des personnes par ailleurs en bonne santé. 20-22 En outre, la privation expérimentale de sommeil entraîne de la fatigue, des difficultés cognitives et une réduction du seuil de la douleur. 23Chez nos patients atteints de fibromyalgie, nous avons observé une relation inverse entre le nombre d’heures de sommeil et la sévérité de la dépression.

La quantité et la qualité du sommeil peuvent être évaluées en demandant aux patients s’ils ont des problèmes de sommeil, combien d’heures ils dorment et s’ils ont reçu un diagnostic de trouble du sommeil.

Parce que de nombreux patients atteints de fibromyalgie sont en surpoids ou obèses, ils devraient également être évalués pour l’apnée du sommeil, la narcolepsie et le syndrome des jambes sans repos. 24,25

Les médicaments dont il est démontré qu’ils améliorent le sommeil comprennent la prégabaline ou la gabapentine (prise au coucher), l’amitriptyline à faible dose, la trazodone, la cyclobenzaprine, la mélatonine et la nabilone. 26-29

Les patients doivent être conseillés sur l’hygiène du sommeil. 30 L’exercice peut également aider à dormir.

Cibler les réponses inadaptées à la douleur

Les patients qui catastrophisent ont tendance à avoir un nombre de points sensibles plus élevé, une réponse hyperalgésique, plus de dépression et d’anxiété, et plus d’incapacité autodéclarée. Ils sont également moins susceptibles de retourner au travail. 31 Ils répondent généralement mal aux médicaments et sont de bons candidats pour la thérapie cognitivo-comportementale.

Un score élevé sur une échelle de catastrophisation de la douleur auto-rapportée 32peut aider à déterminer si une approche multidisciplinaire est souhaitable, bien qu’aucun seuil ne définisse un score anormal.

Éduquer les patients sur la neurobiologie sous-jacente à leur douleur peut être thérapeutique. 33-37 La thérapie cognitivo-comportementale peut aider les patients à reconnaître leurs processus de pensée erronés et la relation entre la douleur et le stress, et à apprendre de meilleurs mécanismes d’adaptation. 38,39 Les patients qui obtiennent les plus grandes améliorations dans la catastrophisation de la douleur ont tendance à tirer le plus grand bénéfice de la thérapie cognitivo-comportementale. 40

L’exercice améliore les symptômes

L’exercice améliore la fibromyalgie sur de nombreux fronts et est associé à une foule d’effets positifs dans le cerveau et les muscles périphériques. L’exercice améliore les scores du Fibromyalgia Impact Questionnaire, augmente la fonction physique et la condition physique, et réduit le nombre de points sensibles, la dépression et le catastrophisme. 41-52 Il n’y a pas de consensus sur le meilleur type d’exercice, mais les exercices de renforcement et d’aérobic semblent être importants.

Je dis aux patients que la fibromyalgie est un syndrome de privation d’exercice. Beaucoup ont peur de faire de l’exercice parce qu’ils l’associent à la douleur et à l’épuisement par la suite. Il faut encourager les patients à commencer par quelque chose à très faible impact, comme des exercices doux dans une piscine d’eau chaude. Il faut souligner que l’exercice est un traitement à vie.

Traitement médicamenteux

La Food and Drug Administration américaine a approuvé 3 médicaments pour la prise en charge de la fibromyalgie : 2 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (duloxétine et milnacipran) et 1 gabapentinoïde (prégabaline). Notre patient dans le cas 2 prend 2 d’entre eux sans bénéfice apparent et n’a précédemment eu aucun succès avec le troisième. Cette situation n’est pas surprenante. Un résumé des recherches publiées sur le traitement de ces médicaments a révélé que seulement 50 à 60 % des patients testés ont rapporté une réduction de la douleur de plus de 30 %. 53 Les études ont également montré une réponse placebo de 30 à 40 %. Selon l’étude, le nombre nécessaire à traiter pour constater un bénéfice de ces médicaments est de 8 à 14. 53

Evaluation de la sévérité de la fibromyalgie

S’intéresser aux caractéristiques clés de l’histoire du patient peut aider à évaluer la fibromyalgie et à déterminer une stratégie de traitement ( tableau 3 ). Le questionnaire d’impact de la fibromyalgie est également un outil d’évaluation utile.

Il est important d’évaluer la gravité de la fibromyalgie car les patients atteints de fibromyalgie sévère ne sont pas de bons candidats pour une orientation ultérieure vers d’autres spécialistes. Ils ont plutôt besoin de services de réadaptation chronique, où ils peuvent apprendre à mieux fonctionner avec un syndrome de douleur chronique.

En général, les patients présentant les caractéristiques suivantes ont des conditions de haute sévérité :

Symptômes : Charge et intensité élevées

Fonction : Handicapés, sans emploi, interférence avec les activités de la vie quotidienne

Humeur : Dépression sévère, trouble bipolaire, trouble de l’axe II, trouble de stress post-traumatique

Médicaments : Polypharmacie, médicaments opioïdes, interventions multiples ayant échoué

Attitudes maladaptées : Forte catastrophisation, refus d’accepter le diagnostic

Score du questionnaire d’impact de la fibromyalgie : 60 ou plus.

La fibromyalgie de notre patient dans le cas 2 serait catégorisée comme sévère.

Gestion à multiples facettes

Les patients atteints de fibromyalgie constituent un groupe hétérogène, et le syndrome ne se prête pas à une stratégie de gestion unique. 54 De multiples directives ont été publiées pour la prise en charge de la fibromyalgie. 55-57 Thieme et al 58 ont passé en revue les directives existantes et la force de leurs recommandations. Les recommandations sont unanimement en faveur de l’exercice, et la plupart sont également en faveur de la thérapie cognitivo-comportementale. La plupart favorisent le traitement par l’amitriptyline et la duloxétine ; les recommandations concernant les autres antidépresseurs varient. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments opioïdes et les benzodiazépines ne sont pas recommandés.

Nous offrons une clinique mensuelle d’une journée pour les patients et les membres de leur famille afin de les informer sur la fibromyalgie, de discuter de l’importance de l’exercice, de les conseiller sur les réponses inadaptées et de leur montrer des techniques de pleine conscience. Nous nous concentrons sur la fonction plutôt que sur la douleur. Des interventions interactives en ligne utilisant des techniques cognitivo-comportementales, telles que FibroGuide : A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , développé à l’Université du Michigan, se sont avérées utiles. 59

Recommandations

Pour la plupart des patients, ne vous concentrez pas sur la réduction de la douleur, car cela est inefficace. Ciblez plutôt les facteurs réversibles, par exemple l’humeur, le sommeil, l’état d’exercice, les facteurs de stress et les attitudes inadaptées face à la douleur. Les combinaisons de traitement possibles comprennent :

• Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ex : duloxétine)
• Un antidépresseur tricyclique à faible dose au coucher (ex : amitriptyline)
• Un gabapentinoïde (prégabaline ou gabapentine).

Si un médicament d’une même classe ne fonctionne pas, arrêtez-le et essayez-en un autre plutôt que de l’ajouter.

Traiter la fibromyalgie légère à modérée par des interventions multidisciplinaires, avec ou sans médicaments à action centrale. Traiter la fibromyalgie sévère par des interventions psychiatriques ou psychologiques plus intensives, des soins multidisciplinaires et des médicaments ciblés sur les comorbidités. Fournir à tous les patients une éducation et des conseils sur l’exercice.

Garder les tests de laboratoire et les études d’imagerie au minimum : une numération globulaire complète avec différentiel, un panel métabolique complet, l’hormone thyréostimulante, la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation de Westergren. Ne faites pas de test ANA à moins que le patient ne présente des caractéristiques objectives suggérant un LED.

Le Dr Gota fait partie du personnel du département des maladies rhumatologiques et immunologiques.

Cet article est initialement paru dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 Mai;85(5):367-376

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