Cancer de la vessie

La reconnaissance précoce des tumeurs de la vessie est associée à un meilleur pronostic. Un programme éducatif conçu pour la population générale et pour les médecins de soins primaires est crucial pour promouvoir un diagnostic précoce, y compris le dépistage chez les patients asymptomatiques de plus de 45 ans.

Puisque la plupart des carcinomes sont associés à une hématurie, le cancer de la vessie doit être exclu comme cause de ce symptôme. Dans certains cas, une tumeur de la vessie a été identifiée par un examen échographique des reins et de la vessie. De même, l’urographie de contraste intraveineuse a été utilisée pour diagnostiquer le carcinome de la vessie. Une tomodensitométrie (TDM) peut révéler la tumeur.

Pour autant, l’examen cystoscopique avec des biopsies profondes des zones altérées est indispensable pour poser le diagnostic et suivre l’évolution du cancer de la vessie. La cytologie urinaire est un test généralement effectué avant la cystoscopie et la biopsie, qui colore la surface des cellules dans l’urine et détecte au microscope les cellules malignes, avec une sensibilité d’environ 80-90%. Pour les tumeurs bien différenciées, les chances de découvrir des cellules cancéreuses sont généralement insatisfaisantes.

On dispose depuis peu de marqueurs tumoraux, dont la sensibilité est supérieure à celle de l’urocytologie traditionnelle, mais la spécificité inférieure. Ils peuvent donc améliorer la probabilité de détecter la maladie à un stade précoce.

Le diagnostic définitif est posé lors de la résection de la tumeur, dans le cadre d’un examen histologique. Après le diagnostic, une recherche de métastases est indiquée. Les carcinomes de la vessie se propagent par la circulation sanguine, le plus souvent vers les poumons, le foie et le squelette. Un scanner du bassin, agrandi pour les ganglions lymphatiques, ainsi qu’une échographie du foie, un examen radiographique du thorax pour les métastases pulmonaires et osseuses sont recommandés.

Examen physiqueModifier

Un examen physique, comprenant un toucher rectal et une palpation pelvienne bimanuelle, est recommandé lorsqu’une hématurie est détectée. Cependant, 85 % des patients atteints d’un cancer de la vessie présentent initialement une tumeur superficielle et non palpable. Néanmoins, l’examen physique et l’anamnèse, y compris la recherche de signes de maladie, tels que des masses ou tout ce qui semble anormal, ainsi que les antécédents médicaux des maladies et traitements antérieurs du patient, jouent un rôle important dans le diagnostic du cancer de la vessie et dans l’exclusion d’autres pathologies concomitantes.

Tests d’imagerieModifier

Urographie intraveineuseModifier

Les tumeurs de grande taille peuvent se manifester par des défauts de remplissage de la vessie ou par une asymétrie de l’expansion des parois de la vessie pendant le remplissage dans le cas des tumeurs invasives. L’urographie intraveineuse est également réalisée pour détecter les défauts de remplissage des calices, du bassinet et des uretères et l’hydronéphrose qui peuvent indiquer la présence d’un cancer urothélial ou l’invasion du muscle vésical dans le méat urétéral. La nécessité d’une urographie intraveineuse de routine comme méthode de diagnostic initial est remise en question en raison de la faible incidence d’obtention de résultats significatifs avec cette technique.

UltrasonographieModifié

L’ultrasonographie est de plus en plus utilisée comme examen d’imagerie initiale des voies urinaires, non seulement parce qu’elle évite l’utilisation de produits de contraste intraveineux auxquels certains patients peuvent être allergiques, mais aussi parce que les transducteurs deviennent plus sensibles et permettent une meilleure imagerie du haut appareil urinaire et de la vessie. L’échographie abdominale permet de distinguer les masses rénales, l’hydronéphrose et de visualiser les défauts de remplissage intraluminal de la vessie. Associée à la radiographie abdominale simple, l’échographie peut être plus précise pour élucider la cause de l’hématurie que l’urographie intraveineuse et s’avère mieux adaptée à la détection des tumeurs de la vessie.

Tomographie axiale compacteModifier

Tomographie axiale compacte La tomographie fait partie de l’évaluation des tumeurs invasives de la vessie et de l’évaluation des métastases ganglionnaires pelviennes et abdominales. Elle est utile pour prédire l’étendue locale de la maladie en visualisant le tissu périvésical, qui peut être anormal en raison de processus inflammatoires provoqués par des résections transurétrales antérieures et peut conduire à un stade avancé. Le scanner permet d’évaluer l’élargissement des ganglions lymphatiques, mais ne fournit pas d’informations sur l’aspect microscopique de la maladie. Par conséquent, la sensibilité de la détection des métastases ganglionnaires est faible. Sur cette base, l’utilité majeure du scanner est reléguée à la détection d’une adénomégalie et d’éventuelles métastases hépatiques.

Scintigraphie osseuseModifier

La signification clinique de la réalisation d’une scintigraphie osseuse de routine avant une cystectomie radicale dans les tumeurs vésicales infiltrantes est discutable, sauf en présence d’un taux élevé de phosphatase alcaline ou chez les patients présentant des douleurs osseuses.

Examens urinairesModifier

Une culture d’urine et un sédiment urinaire doivent être obtenus pour éliminer une autre pathologie telle qu’une infection urinaire. La visualisation de cellules malignes dans l’urine est très utile en présence d’un carcinome in situ de haut grade de malignité. Les échantillons pour la cytologie doivent être obtenus lorsque le patient est bien hydraté afin d’optimiser la visualisation des cellules cancéreuses. Les échantillons d’urine pour la cytologie ne doivent pas être obtenus à partir de la première urine du matin. Même si les études d’imagerie du haut appareil urinaire ou de la vessie sont négatives, les résultats positifs de la cytologie urinaire peuvent indiquer une source de cancer à n’importe quel endroit de l’appareil urinaire, dans les calices rénaux, le long des uretères, dans la vessie et dans l’urètre.

De plus, une cytologie urinaire négative n’exclut pas nécessairement la présence d’un cancer de la vessie de bas grade. L’interprétation cytologique peut être problématique en raison de la faible collection de cellules, des atypies, des changements dégénératifs et des altérations thérapeutiques qui contribuent à accroître la difficulté. Ces arguments encouragent la recherche de tests urinaires plus fiables pour détecter les cancers urothéliaux.

Nouveaux tests pour remplacer la cytologieEdit

De nombreuses études ont été réalisées pour évaluer les marqueurs urinaires. Les tests d’antigène vésical, les produits de dégradation de la fibrine NMP22 (Nuclear Matrix Protein) et autres sont disponibles dans le commerce. Beaucoup de ces tests ont une sensibilité plus élevée pour détecter le cancer de la vessie, mais leur spécificité est beaucoup plus faible. Les faux positifs peuvent donc conduire à des examens d’imagerie ou à des biopsies vésicales inutiles. Il n’est donc pas clair si ces tests fournissent des informations supplémentaires permettant de prendre des décisions utiles en matière de traitement et de pronostic pour les tumeurs superficielles de la vessie en l’absence de données provenant d’études prospectives multicentriques. En combinant ces nouveaux marqueurs, on peut optimiser leurs performances, en apportant les avantages d’un test pour corriger les inconvénients de l’autre. Jusqu’à ce que des données concluantes sur les avantages des nouveaux marqueurs soient disponibles ou que de meilleurs marqueurs soient trouvés, la cytologie urinaire restera le principal test de dépistage du cancer de la vessie.

Cystoscopie et résection transurétrale (RTU)Edit

Le diagnostic du cancer de la vessie dépend finalement de l’examen cystoscopique de la vessie et de l’évaluation pathologique des lésions réséquées. La cystoscopie fournit des informations sur la taille, la localisation et l’aspect de la tumeur dans la vessie. Ces observations cystoscopiques, en plus d’être décrites par écrit, doivent être dessinées sur un schéma ou stockées sous forme de photo ou de vidéo. La cystoscopie peut initialement être réalisée sans anesthésie lors de l’évaluation d’un patient atteint d’un cancer de la vessie. Si un cancer de la vessie a été détecté précocement par des examens d’imagerie ou si une cytologie urinaire s’est révélée positive, le diagnostic cystoscopique peut être omis et le patient peut être programmé pour une cystoscopie et une biopsie ou une résection tumorale sous anesthésie. Une partie du tissu ou la totalité de la zone concernée est prélevée et envoyée au laboratoire pour analyse. Une fois le patient anesthésié, un examen bimanuel doit être effectué, d’abord pour évaluer la présence d’une masse palpable dans la vessie et, si elle est présente, pour évaluer son attachement à la paroi pelvienne. L’examen bimanuel peut être réalisé avant ou après la résection transurétrale.

La présence d’une masse palpable après résection implique l’existence d’une tumeur extravésicale. Elle peut présenter un intérêt particulier dans le suivi du résultat de l’irradiation de la précistectomie. La TUR pour le cancer de la vessie doit être effectuée en préservant au maximum l’architecture et la relation de la tumeur avec les couches de la paroi de la vessie. La mesure dans laquelle la tumeur envahit les différentes couches de la paroi de la vessie a toujours été utilisée initialement pour mettre en évidence le cancer de la vessie et déterminer le pronostic. Pour l’évaluation pathologique, les composants les plus superficiels de la tumeur doivent être réséqués séparément des composants plus profonds. La cautérisation électrique doit être utilisée le moins possible, afin de préserver les détails pathologiques et d’éviter les artefacts de cautérisation. Les échantillons de biopsie de la tumeur et des zones suspectes doivent être prélevés sur toute l’étendue de la maladie. Il convient de réaliser à la fois des biopsies à froid (punch) pour préserver l’architecture histologique et des biopsies obtenues par TUR pour déterminer l’étendue de la maladie. Des biopsies aléatoires de la muqueuse normale sont indiquées en cas de cytologie positive, même en l’absence de tumeur ou de toute tumeur non papillaire. Les biopsies aléatoires chez les patients présentant des lésions papillaires solitaires sont contre-indiquées car elles n’apportent pas d’informations supplémentaires et parce qu’elles peuvent être dangereuses, les lésions muqueuses pouvant entraîner l’implantation de cellules tumorales. Les biopsies TUR de l’urètre prostatique sont indiquées en cas de suspicion de carcinome in situ de la vessie en raison de la fréquence élevée d’atteinte de l’urètre prostatique.

Résumé des examens minimaux en cas de suspicion de cancer de la vessieModifier

1. Examen physique, y compris le toucher rectal et la palpation pelvienne.
2. Échographie rénale et vésicale ou urographie intraveineuse.
3. Cystoscopie avec description de la taille, de la localisation et de l’aspect de la tumeur.
4. Urinalyse.
5. Résection transurétrale avec : biopsies des différentes couches tissulaires, biopsies aléatoires en présence d’une cytologie positive ou d’une tumeur non papillaire et biopsie de l’urètre prostatique en cas de suspicion de Tis.

En cas de cancer de la vessie qui infiltre la couche musculaire et qu’un traitement radical est indiqué, il convient de réaliser :

1. Une radiographie du thorax.
2. Urographie intraveineuse ou tomodensitométrie abdominopelvienne.
3. Échographie du foie.
4. Scintigraphie osseuse en présence de symptômes ou d’une phosphatase alcaline élevée.

Scintigraphie osseuse en présence de symptômes ou d’une phosphatase alcaline élevée.