DISCUSSION
La BLDLI, également appelée BYS, est une nouvelle zoonose décrite au Brésil. Elle diffère de la LD en ce qu’à ce jour son agent étiologique n’a pas été isolé, son vecteur n’appartient pas au complexe Ixodes ricinus et ses symptômes cliniques sont souvent récurrents6,10,11.
Les chercheurs du LIM-17 HCFMUSP pensent que les conditions géographiques et la biodiversité écologique du Brésil ont favorisé l’évolution de spirochètes aux morphologies atypiques adaptées à la survie chez les hôtes vertébrés et invertébrés brésiliens6. Les borrélies à morphologies atypiques ont tendance à survivre à l’intérieur des cellules de l’hôte et à devenir résistantes aux antibiotiques et aux anticorps, ce qui explique l’apparition de symptômes récurrents et une faible réactivité immunitaire aux antigènes de B. burgdorferi sensu lato5,9-11. Ces particularités de la BLDLI expliquent pourquoi les patients brésiliens ne répondent généralement pas aux critères des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour le diagnostic sérologique de la LD.
À la lumière de ce constat, le LIM-17 HCFMUSP a établi les critères diagnostiques suivants pour reconnaître la plupart des cas suspects de BLDLI au Brésil (tableau 1)5 : épidémiologie, manifestations cliniques et sérologie (critères majeurs) ; et symptômes récurrents, fatigue chronique et/ou troubles cognitifs et identification de micro-organismes de type spirochète par microscopie à fond noir (critères mineurs). Un diagnostic positif est posé si les résultats de trois critères majeurs ou de deux critères majeurs et deux critères mineurs sont positifs.
Les patients atteints de BLDLI présentent un EM dans près de 50% des cas. Au stade secondaire de la maladie, on observe de l’arthrite et une neuropathie dans 35 % des cas, et une manifestation cardiaque dans 5 % des cas6. Des épisodes de rechute sont constatés dans près de 75% des situations lorsque les patients sont diagnostiqués au stade tardif de la maladie (plus de trois mois après le début de la maladie), même après un traitement antibiotique6,10,11.
Les deux patients rapportés ici sont arrivés dans le service avec un EM antérieur, de l’arthrite et une sérologie positive pour B. burgdorferi. Fait intéressant, le patient 1 présentait une lésion cutanée récurrente (érythème annulaire secondaire) et une lésion rétinienne bilatérale même après un traitement antibiotique, ce qui confirme que la BLDLI présente des symptômes de rechute tardive. Shinjo et al.11 ont étudié 30 patients présentant des symptômes neuropsychiatriques liés à la BLDLI et ont trouvé une méningite dans 50 % de leur série, une neuropathie motrice périphérique dans 40 %, une neuropathie sensitive périphérique dans 33,3 %, une encéphalite/myélite dans 33 %, une paralysie faciale dans 26,7 %, des symptômes oculaires dans 36,7 %, une dysacousie dans 10 %, une dysarthrie dans 6,7 %, une dysphagie dans 6,7 % et des symptômes psychiatriques dans 20 %. Il convient de noter que l’EM a été signalé par 43,3% des patients neurologiques et l’arthrite par 50%. Le suivi prolongé de certains d’entre eux a montré que 73,3 % présentaient des symptômes récurrents. En outre, la fréquence des lésions cutanées diminuait au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, ce qui rendait très difficile l’identification de la BLDLI au stade tardif de la rechute.
Le traitement de la BLDLI est également différent de celui recommandé pour la LD. Au stade aigu de la maladie, il est recommandé d’administrer 100 mg de doxycycline deux fois par jour pendant au moins trois semaines. Si la maladie est diagnostiquée plus de trois mois après son apparition, il est recommandé de poursuivre le traitement avec la même substance pendant trois mois. Si des symptômes neurologiques sont présents, l’utilisation de ceftriaxone 2 g/jour pendant un mois avec un traitement supplémentaire de trois mois par doxycycline est indiquée.
Plusieurs types de céphalées ont été rapportés comme étant associés à la DL4,12,13,15-18 (tableau 2). Dans un large échantillon de patients atteints de TA confirmée, les céphalées, les douleurs orofaciales et dentaires ont été signalées comme des plaintes courantes12. La migraine a été décrite chez environ la moitié des patients hospitalisés atteints de TA confirmée et est plus fréquente chez ceux qui présentent une atteinte du système nerveux central13. Dans une étude d’Avery et al.14, environ un tiers des patients souffrant de céphalées liées à la LD présentaient une méningite ou d’autres signes d’atteinte du système nerveux central.
Tableau 2. Types de céphalées décrites à ce jour chez les patients atteints de la maladie de Lyme.
Maux de tête chroniques ou irrémédiables non spécifiés4,16-18
Maux de tête de type migraineux13
Maux de tête de type tensionnel17
Maux de tête associés à une hypertension intracrânienne4,17
Maux de tête associés à une méningite de la maladie de Lyme4,13,17
Maux de tête associés à une atteinte des nerfs crâniens13
Maux de tête associés à une maladie oculaire15
Maux de tête ressemblant à une artérite temporale16
Douleurs faciales, dentaire, et/ou douleur orofaciale12
Les céphalées dans le cadre de la DL ont également été décrites comme étant associées à une atteinte des nerfs crâniens14, à une maladie oculaire15 et à une artérite temporale16. Cependant, il existe peu de rapports de DL où la céphalée chronique et ininterrompue est le seul symptôme primaire4,16-18.
Le diagnostic des céphalées atypiques peut poser un problème, surtout chez les patients qui présentaient auparavant des migraines, car chez ces patients, les non-migraineuses peuvent faire partie du spectre de la migraine19. En effet, le diagnostic de céphalées chroniques et ininterrompues en association avec une LD ou une BLDLI est difficile et peut être confondu avec une chronification des céphalées primaires ou avec des céphalées liées à l’utilisation d’analgésiques13,17,18. Néanmoins, poser le bon diagnostic est important car lorsque ce symptôme est associé à une borréliose, il a tendance à disparaître avec une antibiothérapie, comme dans les cas décrits.
Donc, les écotouristes présentant des céphalées nouvelles et/ou chroniques doivent faire l’objet d’un dépistage minutieux des visites dans les zones géographiques à risque, des épisodes de morsures de tiques et des contacts avec les animaux. Le diagnostic de la BLDLI requiert une attention supplémentaire de la part des médecins, car la maladie a tendance à évoluer vers le stade tardif et récurrent ou vers la forme chronique. Malheureusement, les antécédents épidémiologiques et cliniques des patients, qui sont importants pour reconnaître la maladie, peuvent ne pas être étudiés par les médecins ou rappelés spontanément par les patients eux-mêmes. En particulier, le stade aigu de la maladie peut survenir quelques semaines, mois ou années après les symptômes actuels. A cet égard, une attention particulière doit être accordée aux patients qui ont voyagé dans des zones endémiques.
La BLDLI est un syndrome infectieux et réactif très fréquent, négligé et méconnu. La diffusion des connaissances sur la BLDLI parmi les médecins est d’une grande importance compte tenu de la nature insaisissable de la maladie.